電視胸腔鏡在縱膈腫瘤中的臨床應用

劉恒　秦治明

摘要：目的 探討電視胸腔鏡在縱膈腫瘤切除手術中臨床應用及療效。方法 選擇運用電視胸腔鏡手術切除縱隔腫瘤的122例患者為研究對象，其中男性56例、女性66例，年齡 9～78歲，平均（47.63±15.75）歲，分析電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除手術的可行性、有效性及療效。結果 全組 122例患者均順利完成手術，手術時間為40～330min，平均（113.07±55.70）min；術中出血量為10～800ml；手術后到出院的住院時間 2～18d，平均（5.58±2.70）d；手術順利，無手術死亡病例。結論 胸腔鏡下縱膈腫瘤手術具有手術創傷小、恢復快、安全有效的獨特優勢，如無明顯手術禁忌，是縱膈腫瘤手術，尤其是良性腫瘤的首選手術方式，可行性及臨床療效肯定，值得臨床推廣。

關鍵詞：電視胸腔鏡；縱膈腫瘤；臨床應用

Abstract：Objective To investigate the clinical application value of video- assisted thoracotomy in mediastinal tumors. Methods The data of 122 patients with mediastinal tumors in our hospital from march 2011 to december 2014 were received video- assisted thoracoscopic surgery .56 cases of them were males .Age from 9 to 78 years.Investigate the availability and feasibility of video- assisted thoracotomy in mediastinal tumors. Results All of the patients were operated successfully without dead cases.The operation time，bleeding volume and hospital stays were 40～330min， 10～800mL， 2～18d.Conclusion Video- assisted thoracotomy in mediastinal tumors has many advantages such as little wound，recover faster，safe and effective.It is the first choice of surgical method of mediastinal tumors especially benign tumor without surgery taboo.It has affirm feasibility and clinical effects， worthy of clinical promotion.

Key words：Video- assisted thoracotomy； Mediastinal tumors； Clinical application

電視胸腔鏡（VATS）是使用現代電視攝像技術和高科技手術器械裝備在胸壁套管或微小切口下完成胸腔內復雜手術的微創胸外科新技術[1]，被認為是20世紀末胸外科手術的最重大進展，是胸外科發展的方向。它具有手術創傷小、術后疼痛輕、術后并發癥少、住院時間短的優點。縱膈腫瘤即生長在縱膈內的腫瘤及囊腫，腫瘤嚴重影響患者生活質量，需要早期診斷及手術治療。由于縱膈腫瘤以良性病變居多，故手術治療效果較好，術后患者生存率高，復發率低[2]。隨著時代發展及外科手術技術的進步，開胸縱膈腫瘤手術切除正逐漸被電視胸腔鏡技術代替，并取得長足的發展，我院2011年3月～2014年12月在電視胸腔鏡下完成縱膈腫瘤手術122例，效果較為滿意，現將其整理報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院胸外科2011年3月～2014年12月在電視胸腔鏡下行縱膈腫瘤手術的122例患者為研究對象（本研究做統計時從2007年6月～2014年12月共收集了158例，但因病歷檔案原因僅收集了122例完整資料），其中男56例，女66例，年齡 9～78歲，平均（47.63 ±15.75）歲，所有進行手術的患者術前常規行胸片、胸部平掃或增強CT、MRI顯示縱膈腫瘤的位置、大小、是否有包膜及包膜是否完整、與周圍血管、神經的位置關系、是否侵犯周圍組織，必要時行頭顱CT、全身骨掃描、腹部B超明確全身有無轉移灶，通過上述檢查明確縱膈腫瘤有無手術指癥及是否適合胸腔鏡手術，入選的122例術前檢查無明顯手術禁忌且適合胸腔鏡手術[3，4]。

1.2方法 所有在胸腔鏡下完成的手術，患者均采用全麻雙腔氣管插管，術中單肺通氣。根據手術前的影像學資料確定腫瘤的位置，進而確定手術體位；多數縱隔腫瘤通常采用健側臥位，通常以腋中線第6、7肋間為觀察孔，將胸腔鏡通過觀察孔進入胸腔觀察腫瘤的位置、大小、與周圍血管神經的關系，根據觀察到的實際情況確定操作孔及副操作孔的具體位置，一般在腋前線第4肋間打孔為操作孔，有時在腋前線第7肋打孔為副操作孔，一般打孔的直徑約1～1.5cm左右。對于前上縱隔腫瘤我們有時采取平臥肩背墊高30°，腋中線第5或6肋間為操作孔，左或右第2，3肋間為主操作孔，鎖中線第4，5肋間為副操作孔，電視胸腔鏡下先分離粘連，手術當中用到的器械一般為電凝鉤、超聲刀、吸引器等，游離腫瘤的血管、神經時鈍性分離與銳性分離相結合，腫瘤蒂部的血管用電凝、超聲刀或鈦夾處理，本作者習慣用吸引器結合電凝或超聲刀，并逐漸剝離到腫瘤。有包膜的實體腫瘤連同包膜一同切除，囊腫先盡量不弄破囊壁借助其讓性分離，如果囊腫太大分離后顯露不好可先放液、減壓后用抓鉗提起囊壁用電鉤或超聲刀切除；神經源性腫瘤應先夾閉神經干，再行腫瘤切除，將取物袋放入體內取出；腫瘤的體積較大或粘連較嚴重，可以做小切口輔助手術[5]（我院收集的122例中，采用小切口輔助的手術有20例）。手術過程中應盡可能的切除腫瘤，對于囊腫，若囊腫壁有殘留，應用電凝或超聲刀將其黏膜燒灼滅活。手術中常規送冰凍，往往根據冰凍結果確定手術切除的范圍是否需要擴大。

2 結果

入選本組的122例患者，均順利完成了手術，大多數單純性行了腫瘤切除術，其中20例患者因腫瘤體積過大或腫瘤與周圍組織粘連嚴重，采用了輔助小切口來完成手術；共有11例因術前確定為惡性或術中冰凍提示惡性僅行了活檢術；入組的患者中縱隔腫瘤切除及胸導管結扎術1例，縱隔腫瘤活檢術+碘125粒子植入術1例[6]，縱隔腫瘤切除+左肺上葉楔形切除+心包部分切除+左無名靜脈成形術2例，VATS輔助下胸腺惡性腫瘤切除+心包部分切除+右肺中上葉楔形切除+上腔靜脈成形1例。手術時間為40～330min，平均（113.07±55.7）min；術中出血量為10～800ml（統計手術出血時有1例為術前縱膈腫瘤破裂出血，出血量達2600ml，未統計在內）；手術后到出院的住院時間 2～18d，平均（5.58±2.70）d；術后病理提示：胸腺瘤46例（其中A型1例，B1型13例，B2型4例，B3型4例，AB型16例，未分型3例，惡性胸腺瘤5例）；胸腺組織增生5例；神經鞘瘤22例，胸腺囊腫12例；支氣管囊腫8例；囊性成熟性畸胎瘤8例；脂肪瘤2例，節細胞神經瘤2例， 血管瘤2例；低分化癌2例；炎癥細胞、退化胸腺組織、縱膈鱗癌、間葉性軟骨肉瘤、淋巴結增生、表皮樣囊腫、間葉瘤伴囊性變、神經內分泌腫瘤G2、淋巴結干酪樣壞死及肉芽腫性炎癥細胞、良性囊腫各1例。重癥肌無力合并胸腺瘤或增生10例術后恢復良好。未發生肺部感染、切口感染、出血等并發癥，順利出院，其中合并重癥肌無力的患者出院后仍需服用口服藥物改善癥狀。

3 討論

縱膈腫瘤是胸外科常見的疾病之一，目前病因仍不明確，發病率較高，其病理類型多種多樣，臨床上以胸腺瘤，縱隔囊腫和神經源性腫瘤多見。縱膈腫瘤大多數人無任何癥狀[7]，在體檢時因胸片或胸部CT發現，一部分人是腫瘤大壓迫臨近器官產生癥狀而就醫。其臨床多表現為：胸悶、氣促、呼吸困難、吞咽困難、重癥肌無力甚至上腔靜脈阻塞綜合征等[8，9]。因縱膈腫瘤大多數為良性，將腫瘤完整切除即可，不必清掃周圍淋巴結，手術操作起來相對較簡單，術后恢復快，療效顯著；因此如何盡可能的縮短手術時間、減少手術出血量及住院時間、減輕患者疼痛及痛苦成為當代每個胸外科醫生面臨的問題。

除惡性淋巴瘤需放化療外，發現縱膈腫瘤后首要考慮外科手術治療。目前的縱膈腫瘤切除的手術方式有傳統開放式和胸腔鏡手術兩種。開胸手術可以充分暴露手術視野，使血管、神經、腫瘤與周圍組織的關系更直觀的顯示在術者的眼前，但是具有手術切口大、創傷大、出血多、疼痛明顯、恢復慢、住院時間長等缺點，常常是“小腫瘤大切口”；與傳統開放手術相比，電視胸腔鏡正好彌補了其缺點。但并不是所有的縱膈腫瘤都適合胸腔鏡，需要明確其手術適應癥及禁忌癥，腫瘤體積小且周圍組織解剖清晰簡單有限考慮胸腔鏡手術，其主要禁忌癥為不能耐受全麻及單肺通氣以及合并嚴重心肺功能不全的患者。對于腫瘤直徑的要求，過去認為直徑小于5cm為VATS手術的適合病例，Zieold等[10]認為腫瘤直徑大于5cm多需開胸手術。但是對于大于5cm的腫瘤特別是囊性的，我們可以通過放液使其體積減小再將其取出（我院收集到的病例腫瘤最大的有11cm×7cm×2cm），隨著胸腔鏡科技的發展以及術者技術水平的提高，腫瘤直徑的大小并不是胸腔鏡手術的絕對禁忌。我院入組的122例均較好的印證了胸腔鏡的諸多優點、可行性及顯著的療效，因此值得在臨床工作中廣泛推廣。

對于前縱膈的腫瘤較為常見的為胸腺瘤和囊腫，在處理前縱膈腫瘤時應特別注意保護上腔靜脈和無名靜脈。前縱膈中需要特別關注的是胸腺瘤合并重癥肌無力的患者，重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種隨意肌突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，主要原因是血液中乙酰膽堿受體抗體對受體的占領和封閉，使得乙酰膽堿不能與受體有效結合，從而促使肌肉容易出現疲勞癥狀即肌無力危象（myasthenic crisis）[11]。目前，MG患者多數伴有胸腺瘤，而胸腺瘤是常見的前縱隔腫瘤，擴大胸腺切除術是治療MG合并胸腺瘤的重要有效方法，隨著技術的發展，胸腔鏡手術治療MG合并胸腺瘤患者，因具有創傷小、恢復快、療效好、并發癥少等優點，值得在臨床推廣應用[12]。對于這類患者圍手術期的處理以及手術時機的選擇相當重要[13]。術前消除患者的恐懼心理、防止呼吸道感染、改善營養、合理用藥，術前應充分準備，應使用發揮最佳效果的抗膽堿酯酶藥物劑量，同時激素劑量應調至最低水平，使患者癥狀改善至最佳狀態后在進行；術后再配合應用抗膽堿酯酶藥物及激素，同時加強術后呼吸道的管理，預防肺部感染。術后需特別注意肌無力危象的發生，術后24～48h是肌無力危象發生的高危時間段，注意觀察有無呼吸困難、煩躁不安、全身大汗、面色發紅等現象，要及時采取措施，用呼吸機輔助呼吸必要時行氣管切開。術后再予以放、化療治療，是胸腺瘤的綜合治療方法[14]。于VATS治療重癥肌無力合并胸腺瘤或胸腺增生的遠期療效還在隨訪中。對于后縱膈的腫瘤較為常見的為神經源性腫瘤，約占縱膈腫瘤的25%，與交感神經的關系密切，術前常規行MRI排除“啞鈴型”腫瘤；而且該處的生理解剖較為簡單，也是胸腔鏡的手術指征[15～17]，內外文獻報道胸腔鏡后縱隔神經源性腫瘤切除可達到常規開胸效果。除神經源性腫瘤時應先在腫瘤的遠近端正常神經干以鈦夾夾閉后切斷，我們常用的方法是電凝鉤或超聲刀切斷再將腫瘤完整切除，對于腫瘤向胸腔及椎管內延伸呈“啞鈴型”，需與神經外科醫師合作一次性完成手術。

總之，對于原發縱膈腫瘤，一經發現均應優先考慮外科手術治療，電視胸腔鏡為縱膈腫瘤的診斷和治療帶來了極大的幫助，并以其創傷小、恢復快、縮短住院時間等諸多優點得到越來越多的認可和越來越快的發展。隨著時代發展及外科手術技術的進步，開胸縱膈腫瘤手術切除正逐漸被電視胸腔鏡技術代替，但在治療侵襲性胸腺瘤，胸腺癌或巨大實質性縱隔腫瘤（直徑大于10cm）時，傳統開胸手術仍有其不可代替的地位。所以在應用電視胸腔鏡治療縱膈腫瘤時應首先明確其適應癥及禁忌癥，不斷提高手術技巧，制定一個最佳的治療方案。

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編輯/成森