膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)給予小劑量羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉的效果分析

王盛明　周淵

【摘要】 目的：分析膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)給予小劑量羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉的效果。方法：選取2012年5月-2015年5月筆者所在醫(yī)院收治的實(shí)施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并術(shù)中實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉的患者96例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組48例。兩組均實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)照組取濃度0.5%羅哌卡因3 ml實(shí)施導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注，若麻醉效果不理想，每15分鐘可追加注射0.5%羅哌卡因5 ml，直至手術(shù)結(jié)束。研究組誘導(dǎo)及追加注射藥物及藥物體積同對(duì)照組，但濃度減半，即應(yīng)用羅哌卡因濃度為0.25%。對(duì)比兩組麻醉阻滯效果、麻醉恢復(fù)效果、全程生命體征變化及麻醉不良反應(yīng)。結(jié)果：研究組感覺(jué)阻滯起效及維持時(shí)間、平面固定時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效及維持時(shí)間、麻醉起效期間處于改良Bromage評(píng)分的各分級(jí)時(shí)間與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均顯著快于對(duì)照組（P<0.05）。兩組治療前心率及平均動(dòng)脈壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組治療全程心率及呼吸均保持穩(wěn)定（P>0.05）。對(duì)照組心率在麻醉5 min、10 min、手術(shù)完成時(shí)均顯著下降（P<0.05），平均動(dòng)脈壓在麻醉5 min及10 min時(shí)均顯著下降（P<0.05），手術(shù)完成時(shí)與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組不良反應(yīng)率為14.58%，顯著低于對(duì)照組的47.92%（P<0.05）。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)給予小劑量羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉其麻醉效果同正常劑量，能穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)水平及生命體征，更能促進(jìn)麻醉阻滯恢復(fù)，降低麻醉劑不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)； 羅哌卡因； 腰硬聯(lián)合麻醉

中圖分類(lèi)號(hào) R614.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）6-0001-03

Effect of Low Dose of Ropivacaine for Combined Spinal-epidural Anesthesia in Arthroscopic Knee Surgery/WANG Sheng-ming，ZHOU Yuan.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（6）：1-3

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of low dose of Ropivacaine for combined spinal-epidural anesthesia in the arthroscopic knee surgery.Method：96 patients treated in this hospital who received the combined spinal-epidural anesthesia in the arthroscopic knee surgery from May 2012 to May 2015 were selected，they were divided into the the research group and the control one according to the random number table，with 48 cases in each group.Patients in these two groups all received the combined spinal-epidural anesthesia.Patients in the control group received the slow injection of 0.5% Ropivacaine by 3 ml.In case of the poor anaesthetic effect，5 ml of 0.5% Ropivacaine was injected every 15 min till the end of operation.The inducing drug and additional injecting drug and the volume for patients in the research group were the same as the ones in the control group，but the concentration was the half，namely 0.25% Ropivacaine.The effect of block anesthesia and anesthesia recovery，changes in the vital signs during the whole course and adverse reactions of anesthesia were compared between two groups.Result：There were no significant difference in the effect of sensory block and maintaining time，flat fixed time，motor block and maintaining time and time for each stage with the modified Bromage score during the anesthesia among patients in the two groups（P>0.05）.The recovery time of sensory and motor block for patients in the research group were significantly faster than those in the control group（P<0.05）.There were no significant difference in the heart rate and mean arterial pressure before the operation between two groups（P>0.05），while the heart rate and respiration for patients in the research group were all stable during the operation（P>0.05）.The heart rate for patients in the control group were significantly decreased at 5 min and 10 min of anesthesia and at the completion of operation（P<0.05），while the mean arterial pressure were significantly decreased at 5 min and 10 min of anesthesia（P<0.05），but it was recovered to the level before the operation and there was no significant difference at the completion of operation（P>0.05）.The rate of adverse reactions for patients in the research group was 14.58%，which was significantly lower than 47.92% of the control group（P<0.05）.Conclusion：The anesthetic effect with the small dose of Ropivacaine for combined spinal-epidural anesthesia in the arthroscopic knee surgery is the same as the one with the normal dose，which can stabilize the hemodynamic situation and vital signs during the operation，promote the recovery from the anesthesia block and reduce the adverse reactions of anesthetics.

【Key words】 Arthroscopic knee surgery； Ropivacaine； Combined spinal-epidural anesthesia

First-authors address： Yunchuan Hospital in Neijiang City，Neijiang 641001，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.001

在臨床上，腰硬聯(lián)合麻醉已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)之中。該麻醉方案以其優(yōu)異的麻醉效果，較好地保障了外科手術(shù)的順利進(jìn)行[1]。當(dāng)前，臨床實(shí)施該項(xiàng)麻醉方案的首選藥物為鹽酸羅哌卡因[2]。而在腰硬聯(lián)合麻醉中，臨床多將鹽酸羅哌卡因的劑量應(yīng)用偏大，以保障麻醉效果，然而，大劑量給予羅哌卡因后，患者生命體征可發(fā)生不穩(wěn)定，且術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥也顯著上升[3]。為此，筆者所在醫(yī)院近年來(lái)嘗試在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中給予小劑量羅哌卡因?qū)嵤┭猜?lián)合麻醉的臨床研究，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究在筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后開(kāi)始進(jìn)行，選取患者均為2012年5月-2015年5月筆者所在醫(yī)院收治的實(shí)施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并術(shù)中實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉的患者96例。所有患者均接受單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，同時(shí)排除嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重糖尿病、原發(fā)性肌力紊亂、肝腎功能不全、本次應(yīng)用藥物過(guò)敏史、椎管內(nèi)麻醉禁忌證、拒絕簽署知情同意書(shū)等不適宜納入研究的情況。所有患者依照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組48例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

所有患者事先建立靜脈通道，而后常規(guī)置于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。麻醉師將其擺置側(cè)臥位，患肢朝上，囑其顯著弓腰，盡力將脊柱暴露，腰椎穿刺點(diǎn)設(shè)在腰3～4間隙處，常規(guī)消毒鋪巾，而后取腰穿針實(shí)施腰椎穿刺，當(dāng)針體進(jìn)入硬膜外即可拔出針芯，若腦脊液溢出提示腰穿成功。而后將硬膜外導(dǎo)管自穿刺針內(nèi)導(dǎo)入，即可實(shí)施藥物注射。對(duì)照組取濃度0.5%羅哌卡因3 ml實(shí)施導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注，10 min后患者即可調(diào)整為平臥。而后麻醉師在手術(shù)過(guò)程中密切監(jiān)護(hù)，若麻醉效果不理想，每15分鐘可追加注射0.5%羅哌卡因5 ml，直至手術(shù)結(jié)束。研究組誘導(dǎo)及追加注射藥物及藥物體積同對(duì)照組，但濃度減半，即應(yīng)用羅哌卡因濃度為0.25%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組麻醉阻滯效果對(duì)照 所有患者開(kāi)始注射麻醉藥物時(shí)即開(kāi)始研究計(jì)時(shí)，對(duì)比兩組感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯效果。感覺(jué)阻滯具體包括感覺(jué)阻滯起效及維持時(shí)間、平面固定時(shí)間；運(yùn)動(dòng)阻滯具體包括運(yùn)動(dòng)阻滯起效及維持時(shí)間、兩組患者麻醉起效期間處于改良Bromage評(píng)分[4]的各分級(jí)時(shí)間（0級(jí)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)阻滯，1級(jí)為無(wú)法抬腿，2級(jí)為無(wú)法屈膝，3級(jí)為無(wú)法活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，麻醉起效期間患者分級(jí)在1～3級(jí)）。

1.3.2 兩組麻醉恢復(fù)效果對(duì)照 對(duì)比兩組感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。

1.3.3 兩組全程生命體征變化 對(duì)比兩組患者麻醉前、麻醉5 min、麻醉15 min、手術(shù)完成這四個(gè)時(shí)段的心率及平均動(dòng)脈壓變化。

1.3.4 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng) 對(duì)比兩組實(shí)施麻醉后至術(shù)后麻醉劑失效期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次臨床數(shù)據(jù)以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉阻滯效果對(duì)比

研究組感覺(jué)阻滯起效及維持時(shí)間、平面固定時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效及維持時(shí)間、麻醉起效期間處于改良Bromage評(píng)分的各分級(jí)時(shí)間與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組麻醉恢復(fù)效果對(duì)比

研究組感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均顯著快于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組全程心率和平均動(dòng)脈壓變化對(duì)比

兩組治療前心率及平均動(dòng)脈壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組治療全程心率及呼吸均保持穩(wěn)定（P>0.05）。對(duì)照組心率在麻醉5 min、10 min、手術(shù)完成時(shí)均顯著下降（P<0.05），平均動(dòng)脈壓在麻醉5 min及10 min時(shí)均顯著下降（P<0.05），手術(shù)完成時(shí)與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組麻醉不良反應(yīng)對(duì)比

研究組不良反應(yīng)率為14.58%，顯著低于對(duì)照組的47.92%（字2=12.41，P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

在臨床上，需接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者多系單側(cè)手術(shù)。雖然根據(jù)患者的病變情況選擇術(shù)式不同，但是手術(shù)一般都不復(fù)雜，多可在1～2 h全部手術(shù)。而膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)其麻醉治療方案遴選范圍也非常廣泛，局麻、腰麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉及全麻均可應(yīng)用[5]。而相對(duì)而言，腰硬聯(lián)合麻醉操作便捷，治療成本低廉，麻醉效果優(yōu)異，且麻醉安全性好，始終成為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)選麻醉方案。然而，腰硬聯(lián)合麻醉在手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后，仍然會(huì)不可避免產(chǎn)生一系列生命體征浮動(dòng)，或是發(fā)生不良反應(yīng)，故麻醉學(xué)領(lǐng)域?qū)W者始終致力于麻醉方案在保障臨床需要的前提下進(jìn)一步提升安全性的探索研究。

本次應(yīng)用的羅哌卡因是臨床上一線應(yīng)用的麻醉藥物，系單一對(duì)映結(jié)構(gòu)體長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，該藥可抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉通道，使神經(jīng)元的興奮及傳導(dǎo)受到阻礙，進(jìn)而發(fā)揮神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯作用。研究指出，該藥的濃度及劑量與神經(jīng)阻滯效果呈正相關(guān)，濃度為0.2%時(shí)能夠較好地發(fā)揮感覺(jué)神經(jīng)阻滯作用而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)幾乎不產(chǎn)生阻滯，一旦大于0.75%則對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)也可產(chǎn)生顯著的阻滯效應(yīng)[6]，這在本次研究中也得到了證實(shí)。

盡管羅哌卡因的安全性好，若是嚴(yán)格控制用藥劑量不會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒作用，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，然而要硬聯(lián)合麻醉也可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥[7]。當(dāng)麻醉誘導(dǎo)完成后，人體外周血管阻力顯著衰減，同時(shí)人體肌肉組織廣泛發(fā)生松弛，進(jìn)而肌肉對(duì)血管的擠壓作用顯著下降，全身血容量正常分布環(huán)境得到扭曲，進(jìn)而可誘發(fā)血壓下降。而隨著血壓的下降，心臟泵血負(fù)荷相應(yīng)降低，心率也會(huì)顯著下降。而這一效應(yīng)與麻醉阻滯效應(yīng)呈正相關(guān)[8]。傳統(tǒng)0.5%濃度劑量應(yīng)用羅哌卡因，雖然不會(huì)引發(fā)神經(jīng)毒性，但其神經(jīng)阻滯作用偏于強(qiáng)勁，可誘發(fā)以上闡述的血流動(dòng)力學(xué)異常，造成血壓及心率的顯著降低。為此，本次研究采用小劑量羅哌卡因?qū)嵤┯材ね饴樽恚Y(jié)果表明該劑量可順利完成臨床麻醉需求，同時(shí)能保障人體血流動(dòng)力學(xué)水平的平穩(wěn)。這是由于：（1）小劑量羅哌卡因不會(huì)向頭側(cè)擴(kuò)散，麻醉平面可穩(wěn)定在T10左右；（2）小劑量羅哌卡因可顯著產(chǎn)生感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)分離效應(yīng)，在獲得完美的疼痛阻滯效果的同時(shí)而不會(huì)顯著阻滯運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)，使下肢張力能夠保持一定的水平，保障靜脈回流，促進(jìn)血液回心灌注及減輕血容量異常布局；（3）術(shù)中追加注射羅哌卡因也是持續(xù)的小劑量給藥，在持續(xù)發(fā)揮疼痛阻滯效應(yīng)的同時(shí)，并不影響患側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)，故對(duì)健側(cè)的血流動(dòng)力學(xué)起到了保護(hù)作用，整體上促進(jìn)了全身血流動(dòng)力學(xué)的盡量穩(wěn)定。

本次研究中，兩組麻醉效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示小劑量羅哌卡因同樣滿足臨床麻醉需求，而研究組術(shù)后恢復(fù)顯著快于對(duì)照組，說(shuō)明小劑量應(yīng)用羅哌卡因有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，避免麻醉藥蓄積。兩組全程過(guò)程中，研究組血壓和心率始終平穩(wěn)，而對(duì)照組血壓心率顯著降低，提示小劑量羅哌卡因可顯著保障血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。而研究組不良反應(yīng)更輕，說(shuō)明患者整體攝入的麻醉藥物劑量小，必然會(huì)減輕麻醉藥物殘留而引發(fā)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，有研究指出，小劑量應(yīng)用羅哌卡因雖然麻醉效果好，但是肌松效果不理想，故肌松要求高的術(shù)式需應(yīng)用常規(guī)劑量[9-10]。實(shí)際上，筆者憑借自身研究經(jīng)驗(yàn)而言整體上來(lái)講，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一般不會(huì)產(chǎn)生太顯著的肌松要求，極少數(shù)交叉韌帶重建術(shù)病例，醫(yī)師在術(shù)中可反映患者肌松欠佳，但卻不會(huì)增加手術(shù)難度，同樣可滿足手術(shù)要求。因而可知，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)給予小劑量羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉其麻醉效果同正常劑量，穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)水平及生命體征，更能促進(jìn)麻醉阻滯恢復(fù)，降低麻醉劑不良反應(yīng)，故其應(yīng)用價(jià)值顯著。

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（收稿日期：2015-10-26）