醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床技能模擬考核體系的構(gòu)建與實(shí)踐

葉劍英　黃光生

摘 要： 在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育規(guī)模擴(kuò)大、患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型的背景下，傳統(tǒng)床邊教學(xué)已無法滿足和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生的臨床技能操作水平。因此，為構(gòu)建一個(gè)適合新形勢(shì)發(fā)展要求的醫(yī)學(xué)模擬考核體系，我們進(jìn)行了臨床教學(xué)體系改革，建設(shè)臨床技能培訓(xùn)中心，從而構(gòu)建適合我校發(fā)展的臨床技能培訓(xùn)考核體系和多站式考核體系；編寫了《臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)》，組建了適用于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床技能多站式考核試題庫。通過科學(xué)化和綜合化培訓(xùn)考核體系的運(yùn)用，大大提高了我校臨床五年制本科生的臨床技能操作水平，體現(xiàn)為我校本科生的臨床技能考試合格率高達(dá)99%，2015年參加第六屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽分別獲華東賽區(qū)團(tuán)體一等獎(jiǎng)和全國(guó)總決賽團(tuán)體三等獎(jiǎng)，2016年參加第七屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽獲華東賽區(qū)團(tuán)體三等獎(jiǎng)佳績(jī)。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)學(xué)生 臨床技能 模擬教學(xué) 考核體系 實(shí)踐

一、構(gòu)建省內(nèi)規(guī)模較大的臨床技能培訓(xùn)中心。

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育的主要特點(diǎn)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，醫(yī)學(xué)生必須通過實(shí)踐學(xué)習(xí)診斷與治療知識(shí)，訓(xùn)練臨床思維，掌握臨床技能。按照我國(guó)當(dāng)前醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，醫(yī)學(xué)生經(jīng)過3到4年的醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)后進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，但因?yàn)獒t(yī)學(xué)生擴(kuò)招、醫(yī)療任務(wù)繁重、醫(yī)患關(guān)系變化等原因，當(dāng)前教學(xué)醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能教學(xué)越來越無法圓滿完成。這就使得實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床操作機(jī)會(huì)明顯減少，從而直接影響醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的獲得[1]。因此，構(gòu)建一個(gè)適合新醫(yī)改形勢(shì)要求的創(chuàng)新型臨床實(shí)踐教學(xué)模式，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2][3]。在此背景下，我院于2013年擴(kuò)建成面積1600余平方米的臨床技能綜合培訓(xùn)中心，已被教育部批準(zhǔn)為“國(guó)家級(jí)大學(xué)生校外實(shí)踐教育基地”，同時(shí)是“贛州市衛(wèi)生系統(tǒng)臨床技能培訓(xùn)基地”，中心配備內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和護(hù)理等科目，有較先進(jìn)的教學(xué)模型設(shè)備和標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、計(jì)算機(jī)模擬病例、多站式在線考核體系及多站式考核試題庫，以更加科學(xué)和人性化的教學(xué)和考核手段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、臨床操作能力、人文關(guān)懷及溝通能力。培訓(xùn)中心主要應(yīng)用于實(shí)習(xí)生臨床基本技能培訓(xùn)和考核，同時(shí)應(yīng)用于“住培”和地方衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)和考核，對(duì)強(qiáng)化臨床醫(yī)師實(shí)踐能力，提高臨床醫(yī)師素質(zhì)具有極為重要的意義。

現(xiàn)代化的臨床技能綜合培訓(xùn)中心創(chuàng)設(shè)盡可能貼近臨床實(shí)際的高仿真患者和真實(shí)環(huán)境開展臨床教學(xué)和考核，既體現(xiàn)了以人為本的理念，又為醫(yī)學(xué)生技能訓(xùn)練提供了極好條件，對(duì)醫(yī)學(xué)生技能培養(yǎng)意義重大[4]。通過科學(xué)化和綜合化培訓(xùn)考核體系的運(yùn)用，大大提高了我校臨床五年制本科生的臨床技能操作水平，體現(xiàn)為我校本科生的臨床技能考試合格率高達(dá)98%，2015年參加第六屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽分別獲華東賽區(qū)團(tuán)體一等獎(jiǎng)和全國(guó)總決賽團(tuán)體三等獎(jiǎng)，2016年參加第七屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽獲華東賽區(qū)團(tuán)體三等獎(jiǎng)佳績(jī)。三年來，承擔(dān)了我院臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)生的臨床基本技能訓(xùn)練、考核、競(jìng)賽和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考核工作，通過培訓(xùn)考核提高了我校臨床五年制本科生的臨床操作技能和臨床思維能力，取得了良好效果。

該模擬培訓(xùn)中心特色是以高科技模擬設(shè)備為基礎(chǔ)，集教學(xué)、示教、操作、考核等多功能于一體的全方位培訓(xùn)中心，它依托醫(yī)學(xué)生理及計(jì)算機(jī)技術(shù)，創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場(chǎng)景[5]，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐，改變了傳統(tǒng)教學(xué)及考核方式[6]。中心依照醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)方案和實(shí)習(xí)大綱規(guī)定內(nèi)容，將臨床常用技能操作進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，從而更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。2013年至今先后對(duì)820名在院實(shí)習(xí)生進(jìn)行了內(nèi)外、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急救、護(hù)理等基本技能培訓(xùn)和考核。2014～2016年共有3664名本科臨床醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)專業(yè)畢業(yè)生進(jìn)行臨床技能多站式考核。2015年在對(duì)我院45歲以下420名臨床醫(yī)師進(jìn)行了臨床實(shí)踐基本技能培訓(xùn)及考核的同時(shí)，對(duì)138名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了“三護(hù)一體化”三人急救配合技能競(jìng)賽。三年來接受全市臨床技能大比武（內(nèi)、外科）培訓(xùn)人員469名。

二、進(jìn)行臨床教學(xué)體系改革，構(gòu)建適合我校發(fā)展的臨床技能培訓(xùn)考核體系和多站式考核試題庫，為臨床實(shí)踐教學(xué)提供新的標(biāo)準(zhǔn)。

在近幾年教育部每年舉辦大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的背景下，結(jié)合臨床實(shí)際，建立一套適合醫(yī)學(xué)生教育特點(diǎn)的模擬教學(xué)系統(tǒng)和技能培訓(xùn)考核體系，有效整合各學(xué)科理論教學(xué)內(nèi)容，補(bǔ)充醫(yī)院實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的不足，提高醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。培訓(xùn)中心挑選教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、教學(xué)責(zé)任心強(qiáng)的教師，依據(jù)《贛南醫(yī)學(xué)院臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)》（第二版），從實(shí)習(xí)時(shí)間過半（20周以后）開始，每周安排3-5個(gè)下午組織實(shí)習(xí)生進(jìn)行集中培訓(xùn)，主要針對(duì)臨床實(shí)習(xí)中醫(yī)學(xué)生臨床技能操作欠缺部分選擇培訓(xùn)項(xiàng)目，并根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整，培訓(xùn)結(jié)束后考核。二是在臨床實(shí)習(xí)出科前，對(duì)臨床基本技能操作及相關(guān)專業(yè)技能進(jìn)行考核，三是在畢業(yè)前，依據(jù)醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)畢業(yè)生進(jìn)行OSCE多站式技能考核。多站式考試總成績(jī)（百分制）按20%比例折算，計(jì)入學(xué)生畢業(yè)考試總評(píng)成績(jī)（畢業(yè)理論考試和實(shí)習(xí)成績(jī)各占40%）。

我們建立的臨床技能多站式考核試題庫，采用通用的試題庫管理軟件，適用于醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)生、住培生的培訓(xùn)考核。其考核內(nèi)容包括三基考試、本科生考試、研究生考試、住院醫(yī)師考試、全科醫(yī)師考試、主治醫(yī)師考試、副高考核、醫(yī)技考核、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（中醫(yī)、西醫(yī)、護(hù)理）等。考試題庫依托計(jì)算機(jī)程序管理，采用B/S架構(gòu)，無須安裝客戶端；使用IE瀏覽器可直接訪問，無人數(shù)限制；每個(gè)人使用自己的用戶和密碼即可登錄系統(tǒng)參加培訓(xùn)考核，還可供普通用戶進(jìn)行題庫學(xué)習(xí)。該題庫的主要功能優(yōu)點(diǎn)是：（1）系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，功能強(qiáng)大。管理員可以對(duì)海量題庫資源進(jìn)行管理、更新、補(bǔ)充模塊，同時(shí)可以設(shè)置公開題庫供普通用戶進(jìn)行題庫學(xué)習(xí)。（2）組卷靈活，能提供強(qiáng)大的組卷功能，可在不同難易程度、不同題型之間任意抽取指定題目進(jìn)行組卷練習(xí)，組成的試卷及答題結(jié)果可以提供在線考試和導(dǎo)出功能，能將Excel文件中的題目批量導(dǎo)入系統(tǒng)也可將題目批量導(dǎo)出到Excel文件中。（3）防舞弊功能：人機(jī)對(duì)話，一人一機(jī)，考試題目由題庫隨機(jī)生成，可顯示順序隨機(jī)、選擇題候選項(xiàng)順序隨機(jī)都能很好地掌握，從而防止考試人員作弊。（4）試題庫不僅用于實(shí)習(xí)生考試，同時(shí)應(yīng)用于在校學(xué)生的日常教學(xué)、訓(xùn)練和總復(fù)習(xí)，使試題庫利用率大大提高。試題庫應(yīng)用以來，已成功進(jìn)行43場(chǎng)考試，系統(tǒng)組卷139套，系統(tǒng)閱卷4357份，上機(jī)考試人數(shù)達(dá)6690人。為臨床技能多站式考核提供了科學(xué)有效的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。同時(shí)，該試題庫形成的在線考試系統(tǒng)平臺(tái)，已在國(guó)內(nèi)相關(guān)院校使用，均獲得良好效果。

三、組織臨床教師編寫《贛南醫(yī)學(xué)院臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)》。

根據(jù)教育部醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)研究中心制定的標(biāo)準(zhǔn)，完善充實(shí)校本技能操作規(guī)范及考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)學(xué)生技能訓(xùn)練和考核提供依據(jù)，培訓(xùn)中心挑選教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、教學(xué)責(zé)任心強(qiáng)的教師共同編寫《贛南醫(yī)學(xué)院臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)》，有效整合各學(xué)科理論教學(xué)內(nèi)容，補(bǔ)充醫(yī)院實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的不足，提高醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)和提高臨床思維能力。此操作標(biāo)準(zhǔn)主要供臨床實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)使用，同時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生、“住培”生、進(jìn)修醫(yī)師及臨床研究生技能操作有很好的參考價(jià)值，具有很好的指導(dǎo)性和實(shí)用性。

四、醫(yī)學(xué)生模擬教學(xué)的實(shí)施和臨床技能培訓(xùn)考核體系的實(shí)踐研究。

在臨床教學(xué)體系改革和臨床技能培訓(xùn)考核體系的指導(dǎo)下，對(duì)我校臨床醫(yī)學(xué)五年制共3屆學(xué)員實(shí)施了科學(xué)的臨床技能培訓(xùn)。培訓(xùn)階段分為實(shí)習(xí)期培訓(xùn)、階段性考核和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考核三個(gè)階段。具體培訓(xùn)內(nèi)容包括：

1.職業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通能力、人文關(guān)懷三個(gè)方面的訓(xùn)練。目前由于醫(yī)學(xué)院校沒有針對(duì)醫(yī)學(xué)生關(guān)于醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生缺乏文化素養(yǎng)，與患者相處時(shí)見病不見人[7]。我們將職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)與醫(yī)患溝通技能貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)教育及從醫(yī)生涯的始終[8][9]。

2.臨床實(shí)踐技能操作，依照醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)方案和實(shí)習(xí)大綱規(guī)定的內(nèi)容，要求醫(yī)學(xué)生通過模擬教學(xué)掌握臨床各科室的基本技能。如①體格檢查：利用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問診、體格檢查并讓醫(yī)學(xué)生寫出主訴、現(xiàn)病史，進(jìn)行模擬心肺聽診及腹部觸診相關(guān)訓(xùn)練。②內(nèi)科基本技能：利用各種穿刺模型來完成胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等臨床常用操作的強(qiáng)化訓(xùn)練。③外科基本技能：利用模擬手術(shù)室及其相關(guān)設(shè)施進(jìn)行外科無菌操作（如洗手、穿脫手術(shù)衣、切口消毒、鋪巾等）和外科手術(shù)基本技能（包括切開、縫合、結(jié)扎、止血、拆線等）訓(xùn)練。④婦產(chǎn)科基本技能：利用教學(xué)模型進(jìn)行產(chǎn)科和婦科檢查，包括女性骨盆測(cè)量、四步觸診、肛查、陰道檢查、后穹隆穿刺、正常分娩機(jī)轉(zhuǎn)及常用計(jì)劃生育技術(shù)等培訓(xùn)。⑤兒科基本技能：利用模型和多功能綜合模擬人進(jìn)行新生兒和嬰幼兒體格檢查、人工喂養(yǎng)及心肺復(fù)蘇的急救訓(xùn)練。⑥綜合急救技能：利用多功能綜合模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù)、電除顫、氣管插管等急救技術(shù)的初步訓(xùn)練，重點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)生的臨床思維能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。多功能綜合模擬人由計(jì)算機(jī)控制，能模擬臨床各種場(chǎng)景，要求指導(dǎo)教師提前將各種類型的臨床病歷編輯在計(jì)算機(jī)軟件中，對(duì)病例設(shè)置問題并進(jìn)行編輯，要求學(xué)生根據(jù)不同情況診斷和處理，在教學(xué)過程中給予學(xué)生啟發(fā)和引導(dǎo)，最后由培訓(xùn)教師根據(jù)處理結(jié)果進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。訓(xùn)練考核可重復(fù)自由進(jìn)行，不受時(shí)間限制，可根據(jù)教學(xué)需要任意設(shè)置教學(xué)項(xiàng)目，根據(jù)情況隨時(shí)反饋或中斷，不斷重復(fù)，有利于臨床技能規(guī)范性和熟練程度提高。

總之，為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐操作技能，培養(yǎng)實(shí)用型人才，我們針對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)，建立了實(shí)習(xí)期培訓(xùn)、階段性考核和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考核等規(guī)范流程，形成了理論學(xué)習(xí)與技能訓(xùn)練相結(jié)合的培訓(xùn)考核體系，強(qiáng)化了“三基”知識(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的臨床基本技能及臨床思維能力、溝通能力和急救意識(shí)。而且形成了由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)組織、科室實(shí)施的三級(jí)管理監(jiān)控體系和由管理人員、帶教教師、培訓(xùn)學(xué)員共同參與的質(zhì)量反饋體系，使得培訓(xùn)環(huán)節(jié)不斷優(yōu)化。

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基金項(xiàng)目：2015年江西省高等學(xué)校教學(xué)改革研究課題，編號(hào)JXJG-15-13-7；2015年贛南醫(yī)學(xué)院教學(xué)改革研究校級(jí)課題，編號(hào)Jgkt-2015-10。