不同類型子宮瘢痕妊娠動脈栓塞治療前后病灶血流變化的研究

陳莉婷　陳向東　汪洪

[摘要]目的通過對各種類型的子宮瘢痕妊娠（CsP）進行子宮動脈栓塞治療，觀察動脈栓塞治療前后病灶局部的血流動力學變化，探討動脈栓塞治療對各種類型子宮瘢痕妊娠的療效。方法選擇佛山市婦幼保健院2007年1月～2015年12月收治的csP患者共124例，應用B超影像學將csP患者分為I型、Ⅱ型及ⅡⅢ型，分別對應為A（38例）、B（46例）、c（40例）三組，全部行雙側子宮動脈栓塞治療，72h后行清宮術，比較三組患者介入治療的有效率、介入治療后血液B HCG下降情況及妊娠組織物局部的血流阻力指數變化。結果（1）三組患者有效率分別為95.00%、95.83%及100.00%，無統計學差異（P>0.05）。總有效率達96.88%。（2）三組患者血流阻力指數下降50%所需時間分別為A組（42.65±13.17）h，B組（56-31±16.25）h，C組（29.72±9.26）h，三組患者時間差別之間的比較差異均有統計學意義（P<0.05）。（3）三組患者血液B HCG下降50%所需時間分別為A組（5.37±1.52）d，B組（5.84±1.21）d，C組（3.52±1.02）d，其中A、B兩組差異無統計學意義（P>0.05），A、C與B、C兩組之間差異有統計學意義（P<0.05）。結論動脈栓塞治療對各種類型的CsP均有較好的療效，但對于治療的個體化實施方案的確定，仍需要進一步研究。

[關鍵詞]子宮動脈栓塞；子宮瘢痕妊娠；超聲診斷；治療

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean sear pregnancy，csP）是指受精卵或胚胎著床于原剖宮產切口瘢痕部位，是剖宮產的遠期并發癥之一。目前子宮瘢痕妊娠的治療呈現多樣性，沒有統一的標準方案，其中適用范圍較廣、效果比較確切的有經腹手術、腹腔鏡手術及子宮動脈栓塞術，目前強調的仍是個體化的治療。在各種治療方法中，動脈栓塞治療是治療子宮瘢痕妊娠的一個新手段。由于妊娠后無論子宮自身或病灶所在局部，血液供應均明顯增加，因此經腹及腹腔鏡手術中因難以控制的出血而需切除子宮的風險增大。而子宮動脈栓塞術阻斷了供血血管，使切除子宮的風險大大降低，最大程度地為該病患者保留了生育功能，具有良好的臨床前景。本研究對我院從2007～2014年收治的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠同時實施子宮動脈栓塞治療的患者進行分型，在實施子宮動脈栓塞治療前后，通過彩色多普勒了解治療前后妊娠組織物局部的血流動力學變化，以評價動脈栓塞治療對各種類型CSP的療效。

1.資料與方法

1.1一般資料

2007年1月1日～2015年12月1日，我院共收治剖宮產術后CSP患者共124例，其中44例患者術前提示宮內妊娠，在外院行人工流產術，術中陰道大出血轉入我院，我院復查B超考慮CSP。患者年齡25～42歲，平均（32.5±3.1）歲。剖宮產距發病間隔時間為5個月～8年，平均（3.5±1.05）年。本研究三組患者從年齡、妊娠次數、分娩次數、人流次數、剖宮產次數以及孕周等方面臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2診斷標準

根據1997年Godin等提出CSP的超聲影像學特點進行B超診斷。根據B超下妊娠囊與子宮瘢痕的位置不同，將62例患者分為三型：I型（單純妊娠囊型）：團塊或孕囊膨向漿膜層，并向膀胱方向突起，共19例，設定為A組。Ⅱ型（混合回聲包塊型）：位于肌層內，與肌層分界不清，未累及漿膜層，共23例，設定為B組；Ⅲ型（部分位于宮腔型）：稍累及肌層，與肌層分界較清楚，共20例，設定為C組。

1.3手術方法

符合條件的患者行雙側子宮動脈栓塞術，以Seldingers技術穿刺右側股動脈并置管，以5.0FCobra導管行雙側子宮動脈的插管，具體操作方法見文獻。MTX 25mg行單側子宮動脈灌注化療，繼而用混合有MTX、高效抗生素的新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm）在DSA的監視下栓塞該側子宮動脈；同法處理對側子宮動脈。DSA造影證實栓塞完全后結束手術。整個手術過程共用MTX 100mg。術后72h在B超介導下行清宮術，離體組織送病理檢查。

1.4術后隨訪

（1）介入治療后即刻、24、48、72、7、14及30d測定血液B HCG直到降至正常水平。（2）介入治療后即刻、24、48、72h復查B超了解病灶局部血流阻力指數。

1.5統計學處理

計量資料以（x±s）、中位數描述，兩組均數之間采用f檢驗或秩和檢驗，采用SPSS 19.0軟件包進行組間比較及相關性分析，以P<0.05為具有統計學意義。

2.結果

2.1三組患者子宮瘢痕妊妊娠動脈栓塞治療有效率的比較

從表2得知三組患者成功行介入治療的有效率分別為95.00%、95.83%和100.00%，三組有效率比較差異無統計學意義（x2=0.963，P=0.618>0.05）。

2.2三組患者血B-HCG及B超妊娠囊周圍血流阻力指數（RJ）下降50%時間

術后隨訪，主要是監測患者B HCG及B超妊娠囊周圍血流阻力指數（RI）下降50%時間，從表3可知三組患者成功行子宮動脈栓塞治療后，血B-HCG下降50%的時間比較，A組與B組患者下降速度接近，差異無統計學意義（P>0.05）；c組下降速度明顯高于A組和B組（P<0.05）。妊娠囊周圍血流阻力指數（RI）下降50%的時間在三組患者介入治療后比較有差異，其中Ⅱ型>I型>Ⅲ型，差異有統計學意義（P<0.05）。采用Logistic回歸分析B HCG及B超妊娠囊周圍血流阻力指數下降50%時間與子宮瘢痕妊娠類型相關性，結果表明，子宮瘢痕類型與B-HCG及B超妊娠囊周圍血流阻力指數下降50%時間具有顯著相關性（P<0.05）。

3.討論

子宮瘢痕妊娠是剖宮產術后的一種遠期并發癥，與子宮剖宮產術切口愈合不佳有一定相關性。目前剖宮產術中多采用子宮下段橫切口，當子宮復舊后，切口相當于在峽部位置，該部位的子宮肌層薄弱，而且局部的子宮內膜生長較其他部位差，造成切口愈合不理想，當受精卵錯誤在此處著床后，滋養細胞容易侵入甚至穿透切口瘢痕，在終止妊娠過程中引發大出血。

子宮瘢痕妊娠的治療方法包括有藥物保守治療、清宮術、腹式手術、宮腔鏡手術、腹腔鏡手術、陰式手術或上述幾種方式的綜合治療。隨著血管動脈栓塞治療技術的發展、成熟，子宮動脈栓塞在近5年來成為治療子宮瘢痕妊娠的常規選擇方法之一。

本研究根據B超影像學及妊娠物周圍血流情況，將62例患者分為三種類型。三種類型患者中HCG下降50%的時間比較I型和Ⅱ型下降速度差別無統計學意義（P>0.05），但Ⅲ型與I型及Ⅱ型比較差異有統計學意義。妊娠囊周圍血流指數（RI）下降50%的時間在三種類型CSP患者介入治療后比較，差異有統計學意義（P<0.05）。血流指數變化的結果顯示，子宮動脈栓塞可以很好地閉合病灶的供血，從而為臨床上減少隨后實施的清宮術中的出血奠定了良好的基礎，血管栓塞治療對于Ⅲ型患者的見效時間更短，這對于臨床實施清宮手術的時間選擇具有一定的指導意義，可縮短栓塞治療后行清宮術的間隔時間，繼而縮短該類型患者的住院時間，節省衛生支出成本。

本研究中所采用的子宮動脈栓塞是在數字血管減影設備下行血管穿刺、導管置管，雙側子宮動脈栓塞。從血管解剖學層面來說，子宮動脈是源自髂內動脈，并為終末支血管，子宮動脈栓塞一可以選擇性地栓塞出血動脈，降低子宮內的動脈壓，減緩血流速度，從而利于血栓形成，閉塞出血部位的血管；二是切斷了子宮與孕囊間的血液交換，導致胚胎發生突發缺血而死亡，促使其與子宮分離；三是在動脈栓塞治療同時灌注殺胚藥物，使殺胚藥物無需經過體內循環則可以在病灶局部維持高水平的藥物濃度，既促使胚胎死亡又降低了殺胚藥物的毒副作用。子宮動脈栓塞通過上述三方面作用，大大地降低了因無法制止的子宮出血導致切除子宮的風險。

三種類型中I型及Ⅱ型各有1例治療失敗患者，其中Ⅱ型失敗病例是因為患者對造影劑過敏而無法行介入治療，失敗病例均轉為腹腔鏡手術治療；Ⅲ型的患者中治療有效率為100%；三種類型有效率之間比較差異無統計學意義，研究中總有效率達96.88%，表明對于子宮瘢痕妊娠，子宮動脈栓塞治療是一種有效的治療方法。

綜上所述，隨著剖宮產率的增高，子宮瘢痕妊娠的發病率會逐年升高，子宮動脈栓塞治療具有有效、微創、患者恢復快等優點，且避免了因子宮出血導致的子宮切除，保留了患者的生育功能，大大降低了患者的身心損傷，有較好的臨床推廣價值。但對于治療的個體化實施方案的確定，如不同類型的CSP患者術后行清宮術時間點的確定，尚有待擴大研究樣本量、進一步研究后確定。