大面積腦梗死26例臨床及影像學分析

劉家敏　丁長青　于吉友

[摘要] 目的 分析大面積腦梗死患者的臨床及影像學特點，為臨床診治提供幫助。 方法 收集我院2014年2月～2016年5月收治的26例大面積腦梗死患者作為研究對象，回顧性分析其臨床及影像學資料，總結其臨床特點。 結果 26例大面積腦梗死患者，男15例，女11例，房顫患者14例。病灶側頸內動脈重度狹窄8例，閉塞3例，大腦中動脈重度狹窄5例，閉塞6例。頸動脈彩色多普勒示頸部動脈不穩(wěn)定斑塊15例，心臟彩色多普勒檢查心房附壁血栓5例。去骨瓣減壓手術治療8例，死亡1例；保守治療18例，死亡5例。3個月后存活者ADL評分為（64.2±3.8）分。結論 大面積腦梗死中栓塞性病變及大血管狹窄/閉塞為其主要原因，其病情嚴重，預后較差，早期診斷及積極治療可有效降低患者的死亡率及致殘率。

[關鍵詞] 腦梗死；診斷；治療；預后

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0108-04

大面積腦梗死通常是指梗死面積>13 cm2，并累及2個以上解剖部位的大血管主干供血區(qū)者，常合并嚴重腦水腫、顱內壓增高，內科療效較差，常需外科減壓等治療[1]。本病具有起病急、病情重、致死率和致殘率高等特點[2]。臨床中應加強對該病認識，積極治療，可提高生存率及減少致殘率，現對我院2014年2月～2016年5月期間收治的26例大面積腦梗死患者進行回顧性分析，探討其臨床特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年2月～2016年5月期間收治的大面積腦梗死患者26例作為研究對象，收集臨床資料。患者男15例，女11例，年齡43～76歲，平均（61.41±10.21）歲。伴有基礎病高血壓17例，糖尿病9例，冠心病12 例，房顫患者14例。入選患者均由CT及MRI診斷證實，符合1995年中華醫(yī)學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中大面積腦梗死的診斷標準[1，3，4]。本組臨床及影像學隨訪已排除外傷性腦水腫及腦腫脹、急性腦炎、可逆性后腦綜合征、脫髓鞘、寄生蟲感染、惡性腦腫瘤伴大面積水腫等疾病。所有診斷及治療均獲得本院醫(yī)學倫理學委員會許可及患者本人或監(jiān)護人的知情同意。

1.2 臨床表現

活動狀態(tài)下急性發(fā)病12例，靜息狀態(tài)下急性發(fā)病9例，進展性腦梗死發(fā)展為大面積腦梗死者5例；臨床首發(fā)癥狀中，突發(fā)意識障礙的患者9例，頭痛惡心嘔吐者8例，癲癇發(fā)作者4例，失語者6例，偏癱者24例，雙眼凝視麻痹者12例，大小便失禁者7例。

1.3 影像學檢查及評價方法

患者發(fā)病后，均進行頭顱CT或MRI檢查、CTA或MRA檢查，同時行頸動脈彩色多普勒及心臟彩色多普勒檢查。由兩位高年資影像學醫(yī)師共同讀片，協(xié)商一致。

1.4 治療方法及評價指標

藥物保守治療18例；去骨瓣減壓手術治療8例。同時給予他汀類藥物調脂及穩(wěn)定斑塊、降低顱內壓、減輕腦水腫、神經營養(yǎng)、腦保護劑、增加腦灌注、改善腦循環(huán)、防治并發(fā)癥等治療。治療后3個月對存活患者進行日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）測試，使用信度、效度較好的量表進行評分[5]，其中，主要反映生活自理能力的6個指標包括洗澡、穿衣、室內活動、上廁所、吃飯、控制大小便，可獨立完成者則為ADL正常，否則為受損。ADL評分總分為100分，95～100分為完全獨立，75～94分為輕度需要協(xié)助，46～74分為中度需要協(xié)助，21～45分為重度需要協(xié)助，0～20分為完全需要協(xié)助。

2 結果

2.1 影像學檢查及隨訪表現

頭顱CT或MRI均明確為大面積腦梗死；其中早期CT可顯示梗死區(qū)與對側腦實質比較略低密度改變、島帶區(qū)灰白質界面模糊征、豆狀核征、梗死區(qū)腦溝消失及梗死區(qū)大腦中動脈高密度征等全部或部分征象（圖1a）。MRI（圖1b～d）較CT發(fā)現早期大面積腦梗死更明顯，尤其以DWI序列及ADC更能早期發(fā)現梗死。

CTA或MRA（圖1e及圖2c、d）檢查，發(fā)現病灶側頸內動脈重度狹窄8例，閉塞3例，大腦中動脈（MCA）重度狹窄5例，閉塞6例，頸動脈彩色多普勒發(fā)現頸部動脈不穩(wěn)定斑塊15例，心臟彩色多普勒檢查心臟附壁血栓5例。

治療隨訪中1例梗死灶中出現散在出血征象（圖2a、b），2例MRA或CTA顯示大腦中動脈狹窄程度略有減輕，遠側側支血管顯影（圖2d）較前（圖2c）略佳。

2.2治療及預后

本組行去骨瓣減壓手術治療8例，死亡1例；保守治療18例，死亡5例。存活者3個月后隨診，多有明顯后遺癥，如偏癱、失語、意識障礙、進食障礙等后遺癥；再次卒中發(fā)作6例；3個月后存活者隨診日常生活活動能力ADL評分（64.2±3.8）分。

3討論

大面積腦梗死是臨床常見的惡性腦卒中，可見于各類人群[6]。梗死面積大、起病急、癥狀重，其臨床癥狀可以表現為不同程度的意識障礙以及偏癱、失語、凝視麻痹、頭痛、惡心嘔吐、感覺障礙等，病死率及致殘率較高，常因小腦幕切跡疝而死亡[7]。因此，大面積腦梗死重在早期診斷，早期干預，恢復梗死區(qū)域血液灌注，改善臨床預后。

大面積腦梗死的形成主要累及頸內動脈、大腦中動脈主干，在側支循環(huán)不充分或不完善的情況下，腦組織缺血缺氧，引起較大面積的腦梗死。其血管的閉塞，可以是血管狹窄加重或者閉塞，也可以是栓子脫落，栓塞較大血管，刺激引起血管痙攣，加重缺血從而出現大面積腦梗死；栓子來源可以是心源性，也可以是斑塊脫落、破潰所致；進展性腦梗死發(fā)展為大面積腦梗死，也可以是血栓的延長，引起相鄰血管阻塞，出現多支血管供血不足引起大面積腦梗死[8]。本研究中心房纖顫者14例，其中發(fā)現心房附壁血栓5例，提示心源性栓塞在大面積腦梗死中有著重要的作用。蔡力進等[9]研究亦顯示心房顫動與大面積腦梗死有明顯相關性。故臨床工作中對于房顫患者應加以重視，積極給予標準抗凝治療是恰當的，不能擔心抗凝副作用及檢測復雜而放棄抗凝，對于減少栓塞事件有益。另有研究提示，瓣膜病心房顫動所致腦梗死多在活動狀態(tài)發(fā)病，以大面積腦梗死居多，易出現出血性轉化[10]。

本研究中頸內動脈、大腦中動脈血管狹窄性病變例數較多，且多數存在不穩(wěn)定斑塊，狹窄性病變影響血管的管腔，據研究顯示[11]當血管截面積減少至50%以上時，血管遠端的壓力就會受影響，血流速度的增快，可以沖擊遠端的血管內膜，致使斑塊脫落，阻塞較大的血管，從而出現臨床癥狀；同時斑塊的存在及血管的狹窄，也是腦梗死復發(fā)的明確危險因素，故對于血管狹窄及斑塊，必須積極控制危險因素，調脂、穩(wěn)定斑塊，防止血管急性閉塞或者斑塊脫落引起急性惡性腦血管事件，必要時給予血管內膜剝脫術或支架成形術。

CT及MRI為目前最常用于腦卒中的影像學檢查手段，其對大面積梗死的診斷已有很多文獻報道。CT研究表明，大面積出血性梗死可表現為腦回征、浮云征及假腫瘤征[12]。另有學者將CT上大面積梗死出血性轉化分為3型：低密度梗死灶中出現片狀高密度出血灶為中心型；高密度出血灶位于邊緣者為邊緣型；中心與邊緣均存在斑片狀出血者為混合型[12]。近期的研究表明，MRI的SWI序列能夠檢測早到血液滲出后數分鐘內的出血轉化，值得應用[13]。出血性轉化為梗死的一種特殊病程演變，可加重患者病情，及時準確診斷對調整治療、改善預后具有重要價值[14]。本研究表明，部分患者經積極治療后動脈狹窄程度可減輕，遠側側支血管供血得以改善。急性大面積腦梗死影像學主要應與急性腦炎鑒別：前者呈DWI高信號，MRA可見責任病變動脈走行僵直，局部狹窄、變細或信號缺失，遠端分支減少或完全缺失；后者DWI多呈高或等信號，MRA血管無異常，可資鑒別[15]。

本研究中，死亡6例，占23%，主要是死于腦水腫引起的腦疝，出現腦功能衰竭。故急性期的治療以降低顱內壓、減輕腦水腫為主。早期以藥物保守治療，給予膠體或晶體脫水劑，維持內環(huán)境穩(wěn)定，防止并發(fā)癥等，如出現腦疝、意識障礙加重、中樞性高熱、應激性潰瘍等，除加強脫水劑量外，還可以早期手術去骨瓣減壓術治療。本研究中藥物保守組死亡者均是家人拒絕手術治療，雖然加強脫水等綜合措施應用，但是仍不能有效地降低顱內壓，故對于大面積腦梗死、顱內代償空間小、腦水腫發(fā)展迅猛者應積極手術去骨瓣減壓治療，國內文獻[16-18]報道去骨瓣減壓治療在大面積腦梗死治療中有明顯效果，故積極減輕腦水腫，防止腦疝形成，對降低死亡率有著重要的作用。

本研究3個月后存活者ADL評分（64.2±3.8）分，提示其預后不良，生活自理能力差，因腦組織大面積損傷使神經功能缺損明顯，影響自理能力，故有較高的致殘率，臨床中應早期發(fā)現大面積腦梗死的征象，如早期出現意識障礙、頭痛惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、凝視麻痹等，給予全面評估及積極治療，如血管檢查，靜脈、動脈溶栓，動脈取栓，支架成形或動脈內膜剝脫術等治療[19]，加強腦保護、改善微循環(huán)，促進側支循環(huán)，盡力挽救腦組織，減輕損傷，對改善臨床預后，降低致殘率有積極作用。

綜上所述，大面積腦梗死中栓塞性病變及大血管狹窄/閉塞為其主要原因，發(fā)病急、癥狀重、預后不良，全面評估及盡早診斷和治療，積極控制腦水腫和顱內壓，防止腦疝及治療并發(fā)癥，可以提高臨床治療效果，進一步降低患者的死亡率及致殘率。

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（收稿日期：2016-09-17）