湛江地區兩年間尿毒癥防治狀況的調查分析

馮永民　陳秋萍　周宏久　黃柳濤　羅勉娜

[摘要] 目的 調查分析兩年間湛江地區尿毒癥防治的變化情況。 方法 對兩年間湛江市地區具有腎病防治專業的12家醫院的?？品臻_展情況進行統計；兩年間透析齡>1年的患者被隨機抽查，收集患者近3個月透析前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血紅蛋白（Hb）、血鈣（Ca）、血磷（P）及甲狀旁腺素（PTH）水平進行統計分析。 結果 與2010年比較，2011年全市腎病?？婆R床醫療業務量明顯增加，2011年相關指標達標率有所下降，差異無統計學意義（P>0.05）；大部分患者BP、Hb、Ca、P及PTH 仍不達標。 結論 湛江市腎病專科醫療業務量雖逐年明顯增加，但尿毒癥患者生存質量有下降趨勢，不少維持性透析患者生存質量仍較差。

[關鍵詞] 尿毒癥；血液透析；腹膜透析；防治

[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0135-03

隨著國家醫療改革的不斷完善，腎臟疾病的防治質量已有明顯改善，特別是嚴重消耗醫療衛生資源的尿毒癥，其存活時間及生存質量已有明顯提高[1]。但由于湛江市是一個經濟欠發達地區，尿毒癥防治不合理的問題依然存在。當前湛江地區尿毒癥防治現況尚未有全面客觀的調查數據。本文通過對湛江地區2010與2011年尿毒癥防治現況進行比較，探討湛江地區尿毒癥防治方面可能存在的問題，為政府科學制定尿毒癥防治醫療投入政策、湛江地區腎病醫師規范尿毒癥的診治方案提供參考，以期全面提高湛江地區尿毒癥的防治質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10月～2012年1月湛江市五縣四區具有腎病防治專業的12家醫院被納入調查。

1.2方法

對12家醫院2009年10月～2010年10月和2011年1月～2012年1月兩個年度的臨床業務開展情況（維持性透析患者數量、臨時靜脈導管和長期留置導管置入以及動靜脈內瘺術）進行統計。同時根據各醫院血透床位數隨機抽查患者，每張透析床位抽取1名患者，診斷均符合慢性腎衰竭（尿毒癥期）且透析齡>1年；排除急性腎衰竭、合并惡性腫瘤的患者。收集患者近3個月透析前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血紅蛋白（Hb）、血鈣（Ca）、血磷（P）及甲狀旁腺素（PTH）水平。并采用描述性分析方法，對湛江地區尿毒癥防治存在的問題進行分析。該課題已獲得廣東醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準并獲得患者的知情同意。

1.3統計學方法

應用SPSS16.0軟件進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，計數資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 腎病專科（或專業組）臨床業務開展情況比較

調查的12家醫院分別是：廣東醫科大學附屬醫院、湛江市中心人民醫院、農墾中心醫院、市第二人民醫院、市第四人民醫院、南油職工醫院、廉江市人民醫院、廉江二院、徐聞縣人民醫院、徐聞二院、吳川市人民醫院、農墾二院，幾乎包括本地區具有腎病防治專業服務的機構。與2010年比較，2011年全市腎病?？婆R床醫療業務量明顯增加。見表1、圖1。

2.2 全市長期血液透析患者的生存質量比較

2.2.1 入組患者基本資料 湛江市五縣四區12家醫院2010和2011年度分別有血液透析機142及173臺，分別隨機抽取142和173名維持血液透析的患者資料見表2。

2.2.2 維持性血透患者相關指標達標情況比較 已知透析前SBP<140 mmHg、DBP<90 mmHg，Hb 110～120 g/L，Ca 2.10～2.37 mmol/L、P 1.13～1.78 mmol/L及PTH 150～300 pg/mL為維持性血液透析患者的目標值[2]。與2010年比較，2011年相關指標達標率有所下降，但差異無統計學意義（P>0.05）；大部分患者BP、Hb、Ca、P及PTH 仍不達標。見圖2。2011年湛江市MHD患者收縮壓達標率為41.3%，舒張壓達標率為64.5%，收縮壓和舒張壓均達標率為34.7%；Hb達標率為25.4%；僅44.1%血清鈣濃度、10.1% 血清磷濃度和24.1% iPTH達標，全部指標均達標者只有2.5%；但意外的是，與2010年度相比，上述相關指標達標率差異雖無統計學意義，但卻均呈下降趨勢。

3討論

與2010相比，2011年湛江市血透業務量增加32.7%，達到97937例次；維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者增加39.9%，達到1181例；維持性腹膜透析患者增加64.4%，達到171例。從這些數據可以清楚看出，湛江市腎臟病業務量增長迅猛。此外，縣一級醫院廉江市人民醫院腎病中心在快速成長，目前該中心MHD患者達到160例，占全市血透患者13.5%。由于血液透析是一種長期的維持性治療（每周3次），透析中心應該接近患者居住地。因此，縣級腎病中心的快速成長，表明湛江市腎臟病資源也逐漸趨于合理。中國醫院協會血液凈化中心管理分會血液透析登記組報道2008年終末期腎臟?。‥SRD）患病率為79.1/每百萬人口[3]，據此推斷，700多萬人口的湛江市每年新增ESRD患者約560例。動靜脈內瘺是血液透析的長期血管通路，每年的內瘺術例數基本可代表新增的血液透析患者數量，與2010年相比，2011全市內瘺手術明顯增加，達557例次，接近于新增患者數，說明內瘺血管通路在2011年得到較好推廣。

尿毒癥是一組嚴重威脅人類生命和健康并耗費大量醫療資源的重大疾病[4]。血液透析治療是尿毒癥腎臟替代治療的主要方式之一。MHD患者生存質量是評估血液透析療效的重要指標之一[5]。隨著國家社會保障制度的不斷改善，MHD患者的生存率已明顯提高。南京軍區總醫院統計資料顯示[1]，MHD患者10年生存率為60.7%，15年和20年生存率均為51.4%。而我們的調查資料顯示，患者每周透析時間平均（8.12±2.55）h，平均透析齡為（3.88±2.88）年，可以推測雖然大部分患者每周透析時間基本充分，但長期存活的患者并不多。

心血管疾病是MHD患者死亡的主要原因[6]，而高血壓是MHD患者心血管疾病的獨立危險因素[7，8]。貧血是尿毒癥最常見的并發癥，也是尿毒癥并發心血管疾病病死率增加的危險因素[9，10]。DOPPS研究顯示Hb每升高10 g/L，MHD患者病死率降低10%，Hb 110～120 g/L較Hb<100 g/L的患者有更低的住院風險[11]。NKF-K/DOQI 指南及國內專家共識均推薦慢性腎臟病貧血治療的目標值為Hb 110～120 g/L[12]。鈣磷代謝紊亂也是尿毒癥常見的并發癥[13，14]，鈣磷代謝紊亂及繼發的甲狀旁腺功能亢進可致血管鈣化，增加心血管疾病的發生風險[15，16]。血磷水平升高是慢性腎臟疾病特別是尿毒癥患者死亡的獨立危險因素[17，18]。因此，糾正高血壓、貧血和鈣磷代謝紊亂有助于減少心血管并發癥、提高MHD患者生存質量。我們的調查資料顯示，2011年湛江市MHD患者收縮壓達標率為41.3%，舒張壓達標率為64.5%，收縮壓和舒張壓均達標率為34.7%；Hb的達標率為25.4%；僅44.1%血清鈣濃度、10.1% 血清磷濃度和24.1% iPTH達標，全部指標均達標者只有2.5%；但意外的是，與2010年度相比，上述相關指標達標率差異雖然沒有統計學意義，但卻均呈下降趨勢。而國內外研究報道MHD患者血壓達標率為27%～30%[19，20]，貧血達標率為42.76%～84%，血鈣、磷達標率分別為50%和40%，血清iPTH達標率為40%，所有指標均達到控制目標的患者僅有20%[21]，表明與2010年度相比，2011年度MHD患者的生存質量并沒有提高反而有下降趨勢，與國外及國內發達地區差異仍較大。由于地方經濟和文化相對落后，不排除一部分MHD患者沒有能力接受規范化的治療。但這同時也給廣大腎科醫師敲響警鐘，在血液透析業務量增加的同時，更應關注MHD患者的診療質量，KDIGO及K/DOQI指南的推廣會更好地規范腎科醫師的診療行為和提高患者的管理。

綜上所述，與2010年相比，2011年湛江市腎病?？漆t療業務量明顯增加，但MHD患者生存質量不但不提高，反而有下降趨勢，大量患者仍未達規范化診治，不少維持性透析患者生存質量仍較差。如何提高MHD患者的生存質量成為廣大湛江地區腎科醫師迫切需要解決的問題。

[參考文獻]

[1] 謝紅浪，季大璽，徐斌，等. 維持性血液透析25年回顧分析-解放軍腎臟病研究所經驗[J]. 腎臟病與透析移植雜志，2005，9：409-410.

[2] 陳香美. 血液凈化標準操作規程（2010版）[M]. 北京：人民軍醫出版社，2010：58.

[3] 中國醫院協會血液凈化中心管理分會血液透析登記組.我國面臨快速增長的終末期腎病治療負擔[J]. 中國血液凈化，2010，9（1）：47-49.

[4] Desai N，Rahman M. Nephrology update：End-stage renal disease and renal replacement therapy[J]. FP Essent，2016， 444：23-29.

[5] Guney I，Atalay H，Solak Y，et al. Poor quality of life is associated with increased mortality in maintenance hemodialysis patients：A prospective cohort study[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2012，23（3）：493-499.

[6] Tonelli M，Karumanchi SA，Thadhani R. Epidemiology and mechanisms of uremia-related cardiovascular disease[J]. Circulation，2016，133（5）：518-536.

[7] Banerjee D，Ma JZ，Collins AJ，et al.Long-term survival of incident hemodialysis patients who are hospitalized for congestive heart failure，pulmonary edema，or fluid overload[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2007，2（6）：1186-1190.

[8] Collado S，Coll E，Deulofeu R，et al. Prevalence of cardiovascular disease in uraemia and relevance of cardiovascular risk factors[J]. Nefrologia，2010，30（3）：342-348.

[9] Nurko S. Anemia in chronic kidney disease：Causes，diagnosis，treatment[J]. Cleve Clin J Med，2006，73（3）：289-297.

[10] Xu J，Wang W，Shi H，et al. Chronic kidney disease is prevalent in Chinese patients admitted with verified cerebrovascular lesions and predicts short-term prognosis[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（8）：2590-2594.

[11] Locatelli F，Pisoni RL，Combe C，et al. Anaemia in haemodialysis patients of five European countries：Association with morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）[J]. Nephrol Dial Transplant，2004，19（1）：121-132.

[12] KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease：2007 update of hemoglobin target[J]. Am J Kidney Dis，2007，50（3）： 471-530.

[13] Pendse S，Singh AK. Complications of chronic kidney disease：Anemia，mineral metabolism， and cardiovascular disease[J]. Med Clin North Am，2005，89：549-561.

[14] Block GA，Hulbert-Shearon TE，Levin NW，et al. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients： A national study[J]. Am J Kidney Dis，1998，41：607-617.

[15] Nishizawa Y，Mizuiri S，Yorioka N，et al. Determinants of coronary artery calcification in maintenance hemodialysis patients[J]. J Artif Organs，2015，18（3）：251-256.

[16] Reddy YN，Abraham G，Reddy YN，et al. Mineral bone disease in maintenance hemodialysis patients：Association with morbidity and mortality[J]. Indian J Nephrol，2014， 24（5）：302-307.

[17] Block GA，Klassen PS，Lazaru JM，et al. Mineral metabolism，mortality，and morbidity in maintenance hemodialysis[J]. J Am Soc Nephrol，2004，15（8）：2208-2218.

[18] Kestenbaum B，Sampson JN，Rudser KD，et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease[J]. J Am Soc Nephrol，2005，16：520-528.

[19] Agarwal R，Nissenson AR，Batlle D，et al. Prevalence，treatment，and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States[J]. Am J Med，2003，115：291-297.

[20] 王磊，王梅. 維持性血液透析患者高血壓的控制及其相關因素分析[J]. 中國血液凈化， 2009，8（2）：84-87.

[21] 陳香美. 中國腎臟病學進展[M]. 北京：人民軍醫出版社，2011：4.

（收稿日期：2016-08-18）