內鏡超聲聯合常規超聲在胰腺癌診斷中應用研究

鄭少坤　蘇鴻輝　陳耿臻

【摘要】 目的：探討內鏡超聲聯合常規超聲在胰腺癌診斷中的應用價值。方法：選取2014年

9月-2016年3月本院擬診為胰腺癌患者50例為研究對象。所有患者均主訴腹脹、腹痛、消化不良等癥狀入院接受檢查，經胰腺癌腫瘤標記物檢查、臨床癥狀檢查疑似為胰腺癌。隨后入選患者均給予單一的內鏡超聲檢查、常規超聲檢查以及內鏡超聲聯合常規超聲檢查。比較三種檢查方式診斷胰腺癌的靈敏度、特異度與準確度。結果：單一常規超聲檢查胰腺癌的靈敏度、特異度、準確度分別為78.79%、58.82%、72.00%，與單一內鏡超聲的75.76%、52.94%、68.00%相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；而常規超聲聯合內鏡超聲檢查胰腺癌的靈敏度、特異度、準確度分別為100%、94.12%、98.00%，均明顯單一常規超聲檢查或內鏡超聲檢查，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：內鏡超聲聯合常規超聲在胰腺癌可顯著提高早期胰腺癌診斷的準確度，在臨床診治胰腺癌工作中扮演著重要角色，值得推廣應用。

【關鍵詞】 內鏡超聲； 常規超聲； 胰腺癌； 診斷

胰腺癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，由于其發展急驟、病情十分兇險、死亡率高，已成為嚴重危害人類健康的重要疾病。早期胰腺癌發病具有較強的隱匿性，缺乏典型的癥狀，但惡化程度較高，危害性較大[1]。因此，及早診斷胰腺癌對抑制病情進展具有重要意義，同時也是指導臨床選取手術方式的重要依據。目前，胰腺癌診斷的方式主要包括影像學檢查、實驗室檢查及臨床癥狀觀察。因胰腺癌臨床表現多與其他胃腸道疾病重疊，特異性不足[2]。CA19-9（糖鏈抗原）是一種胰腺癌腫瘤標記物，血清內水平高于37 KU/L，則提示為陽性，但在膽管癌、結直腸癌等患者血清內均有較高水平，故診斷胰腺癌的靈敏度與特異度仍較缺乏[3]。超聲作為常見的影像學檢查方式之一，因其操作方便、價格低廉等優勢，常用于診斷疑似胰腺癌，如常規超聲、內鏡超聲，其中常規超聲可清晰顯示較大體積的病灶邊界范圍，但在檢查小胰腺癌、淋巴結是否轉移、腫瘤周圍浸潤情況等方面較內鏡超聲明顯處于劣勢，而內鏡超聲診斷較大病灶時準確度較低[4]。鑒于兩種超聲各有優缺點，此次研究對本院疑診為胰腺癌患者采用常規超聲、內鏡超聲及聯合兩種超聲檢查，探討常規超聲聯合內鏡超聲在胰腺癌診斷中的價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月-2016年3月經本院擬診為胰腺癌患者50例為研究對象，男36例，女14例，年齡54～78歲，平均（62.35±5.72）歲。入選患者均經臨床癥狀檢查、B超、CT（計算機斷層掃描成像）檢查、血清CA19-9檢查、肝腎功能及凝血酶原時間檢測疑似為胰腺癌，其中臨床癥狀為腹痛、腹脹、消化不良、消瘦、黃疸等。所有患者及家屬均同意參與研究，并簽署知情同意書，本院倫理委員會已審核通過本研究。

1.2 方法

1.2.1 常規超聲 選用Siemens S2000彩色超聲診斷儀，配有4.0 MHz的4C1凸陣探頭。超聲檢查前患者應保持空腹>8 h，采取半臥位、平臥位、左側臥位檢查，如有必要可行站立位檢查。給予上腹部多切面檢查，嚴密探查胰腺形態、邊界、體積，觀察主胰管是否擴張，檢查癌腫大小、位置、形態、邊界及其與周邊結構關系，記錄回聲特點。測量膽總管內徑，并觀察其是否擴張，判斷胰腺癌病灶是否轉移至肝內，獲取清晰的聲像圖，若胰腺聲像圖無法清晰顯示，囑咐患者飲300～800 mL水，再次檢查。

1.2.2 內鏡超聲 患者空腹8 h后，采用日立小二郎神彩色多普勒超聲機與PENTAX EG3670UR超聲內鏡進行檢查，將超聲內鏡常規插入胃內，對局部胃腸壁情況展開觀察。將消化道氣體排空，啟動超聲系統，依次探查胃底、胃體、胃竇等部位。內鏡到達十二指腸降部時將鏡身取直，檢查十二指腸、乳頭。于十二指腸乳頭下方放置內鏡，采用水囊法掃描，以拉出法檢查胰頭、腸系膜上靜脈、門靜脈、胰管、膽總管、胰體尾等病變情況，詳細記錄腫塊形態、位置、大小、邊緣及回聲情況。若超聲內鏡或常規超聲探及病灶，予以超聲內徑下穿刺活檢，采用PENTAX EG3630U超聲內鏡為穿刺鏡，穿刺針選用美國Wilson-Cook Medical生產的ECHO19/22G穿刺針。經彩色多普勒超聲顯示血管及血流聲像圖，穿刺時注意避開血管，選取適當位置固定超聲內鏡，行穿刺，經內鏡活檢孔將穿刺針與針芯一同刺入病灶內，連接10 mL針筒建立負壓，上下提插靶病變區，穿刺期間，超聲嚴密監測針尖位置，將穿刺針拔出，病理檢查穿刺所得切片與涂片。若病理診斷為陰性，則反復活檢三次，對三次活檢均仍未顯示陽性，但仍存在較大的可疑性患者，剖腹探查，結合手術病理診斷。

1.3 觀察指標 病理活檢結果為金標準，評估單用常規超聲、內鏡超聲及常規超聲聯合內鏡超聲檢查胰腺癌的靈敏度、特異度、準確度。其中靈敏度=病理診斷/（病理診斷+漏診）、特異性=病理診斷/（病理診斷+誤診）、準確性=病理診斷/（病理診斷+誤診+漏診）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經手術病理檢查，50例患者中，胰腺癌33例，胰腺良性腫瘤17例。常規超聲檢查與內鏡超聲檢查靈敏度、特異度、準確度方面相比，差異均無統計學意義（ 字2=0.086、0.119、0.190，P>0.05）；而聯合檢查靈敏度、特異度、準確度均明顯高于單一常規超聲與內鏡超聲，差異有統計學意義（ 字2=7.831、9.103、6.291、7.884、13.255、15.946，P<0.05）。見表1、2。

3 討論

胰腺癌是一種發展快速、惡性程度高、預后極差的惡性腫瘤，故早期準確診斷顯得尤為重要。胰腺屬于腹膜后器官，生長部位較深，早期無特異性臨床癥狀，易與胃炎、膽囊炎、消化性潰瘍等疾病混淆，從而造成較高的誤診率，增大臨床診斷的難度，導致多數患者于病情進展至晚期才可確診，帶來嚴重后果[5-6]。因此，探尋及時、安全、有效的胰腺診斷方式已成為臨床關注的熱點問題之一。

臨床癥狀、腫瘤標記物、影像學檢查均是目前常見的胰腺癌診斷依據，由于胰腺癌臨床癥狀相似于其他消化道疾病，故特異性較低，胰腺癌確診較為困難。至于腫瘤標記物CA19-9亦存在與觀察臨床癥狀診斷胰腺癌類似的問題，其在其他惡性腫瘤中同樣具有較高的表達，如胃癌、結直腸癌等，故CA19-9診斷胰腺癌仍存在明顯的不足，僅用于判斷預后及監測治療過程[7-8]。影像學技術是臨床診斷各類疾病的主要方式，如CT、常規超聲、內鏡超聲，隨著醫療技術的發展，上述影像學技術已獲得了長足的發展，在臨床確診疾病，指導治療方案的選擇方面日益發揮著重要作用。如螺旋CT增強掃描能夠為檢查者展示清晰的腫瘤形態、大小、位置，較好的區分胰腺腫瘤與正常胰腺之間的關系，甚至有研究認為，CT動態增強掃描在判斷胰周血管受侵方面效果要明顯優于DSA（數字減影血管造影），在某種程度上可取代術前胰腺癌血管造影[9-10]。但由于胰腺正常狀態下胰頭至胰尾逐漸變細，頭頸體層部位間具有一定的比例，故僅在異常狀態下（局部隆起）方易發現；癌腫衰減值近似于胰腺實質，只有客觀存在的大小能夠將胰腺輪廓改變時方易鑒別。另外，胰腺癌呈彌漫性生長時，多數胰腺表現為不規則腫大，但有少數病例胰腺腫脹程度較輕，并保持相對正常的各部分比例，因此，螺旋CT診斷胰腺癌存在諸多困難[11-13]。

常規超聲是一種無創的影像學檢查方式，同時還具有經濟、簡單、重復性強等優點，是臨床診斷胰腺癌等疾病的首選方式。在胰腺癌診斷中，通過將胰管、膽管擴張與胰腺實質內低回聲占位清晰顯示，較好的反映出胰腺占位病變，尤其是檢查體積較大的病灶時，可清晰顯示病灶邊界范圍，并可對遠處轉移進行良好的判斷[14]。但臨床應用發現，由于處在后腹部的胰腺及其周圍組織結構十分復雜，檢查結果易受腹水、腸氣、脂肪等因素的干擾，因此常規超聲檢查體積較小的病灶時常出現漏診、誤診現象[15]。而經內鏡超聲引導下的穿刺活檢可直接觀察病灶，進行穿刺病理活檢；同時超聲探頭深入至人體胃腔及十二指腸，對胰管、胰腺實質、胰周組織等組織進行直接的觀察，從而避免腹壁脂肪與腸道氣體的干擾，進而能夠有效彌補常規超聲檢查的缺點，在檢測小胰腺癌中顯示出較高的敏感度，尤其是直徑<1 cm的腫瘤[16-17]。文獻[18-19]報道，內鏡超聲檢查較大胰腺癌的準確度要低于常規超聲，無法準確判斷大胰腺癌邊界范圍。基于此情況，本研究聯合常規超聲與內鏡超聲檢查胰腺癌，以彌補各自的缺乏，發揮兩者優勢。本研究結果發現，聯合檢查胰腺癌的靈敏度、特異度、準確度均明顯高于單一檢查，表明內鏡超聲聯合常規超聲檢查可充分發揮各自的優點，對大小胰腺癌均能夠進行準確的檢測，從而減少漏診與誤診現象的發生。這得益于內鏡超聲可有效區分小胰腺癌與其周圍血管、組織的關系，從而彌補常規超聲診斷小胰腺癌的不足，而常規超聲能夠避免內鏡超聲難以準確判斷大胰腺癌腫邊界的缺點，兩者之間形成了良好的優勢互補關系[20]，最終顯著提高了胰腺癌早期診斷的準確度，為臨床分期及手術治療提供了科學依據。

綜上所述，內鏡超聲聯合常規超聲在胰腺癌診斷中具有顯著的應用價值，能夠有效克服彼此的缺點，發揮各自的優勢，從而明顯提高早期診斷胰腺癌的靈敏度、特異度及準確度，便于臨床及早選擇合適的手術方式進行治療，改善預后，降低患者死亡率。

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（收稿日期：2017-01-06） （本文編輯：程旭然）