46例兇險性前置胎盤患者臨床診治分析

韋紅霞

【摘要】 目的：探討兇險性前置胎盤的臨床診治方法，提高臨床對兇險性前置胎盤的防治效果。方法：回顧性分析2014年6月-2016年6月筆者所在醫院收治的46例兇險性前置胎盤患者診治情況，并與同期收治的非兇險性前置胎盤患者治療情況進行比較。結果：與術中所見及術后病理檢查比較，術前經超聲檢查提示合并胎盤植入符合率65.50%（13/20），MRI檢查診斷胎盤植入符合率為100%。兇險組患者手術時間、產后出血量均長于或高于對照組，胎盤植入、子宮切除、產后出血、輸血所占比例也明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：兇險性前置胎盤患者胎盤植入、子宮切除、產后出血發生率明顯增高，術前超聲能有效診斷是否合并胎盤植入，而MRI可作為補充檢查手段；剖宮產終止妊娠是該病主要治療方法，而術中輸血和止血準備及必要時果斷子宮切除是手術治療的關鍵。

【關鍵詞】 兇險性前置胎盤； 診斷； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.077 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）07-0142-02

兇險性前置胎盤是孕晚期較常見且嚴重的并發癥，主要表現為胎盤植入和無法控制的產后大出血，治療難度較大、子宮切除率高，甚至可導致產婦死亡，對母嬰生命安全造成嚴重危害[1]。近年來隨著剖宮產率的逐年增高，兇險性前置胎盤發生率也不斷升高，引起廣大婦產科工作者的高度重視。本研究對2014年6月-2016年6月筆者所在醫院收治的46例兇險性前置胎盤患者診治情況進行回顧性分析，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月-2016年6月筆者所在醫院共收治前置胎盤患者287例，其中兇險性前置胎盤患者46例（兇險組），占16.03%，且均有剖宮產史及產前影像學檢查加以證實。另選取同期筆者所在醫院收治的非兇險性完全性前置胎盤患者55例作為對照組。根據術中所見及術后病理檢查來判斷有無合并胎盤植入。

1.2 方法

1.2.1 兇險性前置胎盤診斷方法 既往有剖宮產史，影像學檢查顯示此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口疤痕處，常伴有胎盤植入，患者可在孕中晚期出現無痛性陰道流血、異常胎產式等[2]。

1.2.2 治療方法 術前完善影像學檢查以判斷是否合并胎盤植入，做好術前準備，包括備血、藥物（卡前列素氨丁三醇注射液、縮宮素、卡貝縮宮素、鈣劑、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等）及止血膠、填塞物等，常規建立靜脈通道。通過全面的診斷，以及對病情進行認真的評估，對于高度懷疑胎盤植入者，在準備充分的血源及凝血藥物的條件下，聯合產科、泌尿科醫師、麻醉科醫師、兒科及血管介入科密切配合下行剖宮產術。術前應該與患者及其家屬建立良好的溝通，充分告知手術相關風險及可能采取的措施。術前行膀胱鏡檢查，術前行雙側髂內動脈（或者腹主動脈）球囊的放置，術中胎兒娩出后行暫時性的球囊髂內動脈（或腹主動脈）阻斷術。亦有采取行雙側子宮動脈栓塞術。術中避開胎盤行子宮體部切口，常用止血方法：藥物（欣母沛、卡貝縮宮素）、8字多點縫扎止血點、宮腔填塞、子宮動脈結扎、子宮底壓迫縫合（B-lynch縫合法、Hayman式縫合）、貫穿“補丁”縫合壓迫止血、子宮下段環形縫扎、子宮動脈栓塞術等，必要時需果斷行子宮切除術；對于胎盤植入可能性較小者行子宮下段橫切口，止血帶套扎子宮下段，娩出胎兒后快速剝離胎盤，行保守性手術進行止血處理。

1.3 統計學處理

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷情況

本研究兇險組46例患者均結合剖宮產史及產前超聲檢查提示為兇險性前置胎盤，經術中所見及術后病理檢查證實其中20例合并胎盤植入，占43.48%。術前經超聲檢查提示合并胎盤植入者共13例，符合率65.50%（13/20），漏診5例，占25.00%（5/20），誤診2例，占10.00%（2/20）。46例患者中術前懷疑有胎盤植入的18例患者在術前行MRI檢查，提示合并胎盤植入者15例，15例患者均經術中所見及術后病理檢查證實為合并胎盤植入，MRI檢查診斷胎盤植入符合率為100%（15/15）。

2.2 治療情況

所有兇險性前置胎盤患者大部分行腹部縱切口，少部分取原腹部橫切口，術中見子宮下段菲薄、表面血供豐富者20例，表面血管怒張9例，均避開胎盤及表面怒張血管行子宮體部切口，待胎盤出現剝離征象時即可快速剝離胎盤，娩出胎盤后行保守止血方法手術處理胎盤剝離創面進行止血，必要時可行子宮底壓迫縫合（B-lynch縫合法、Hayman式縫合）、貫穿“補丁”縫合壓迫止血及子宮動脈栓塞術止血。術中發現4例穿透性胎盤植入患者，行次全子宮切除或全子宮切除術。

2.3 兇險組與對照組手術情況比較

兇險組患者手術時間、產后出血量均長于或高于對照組，胎盤植入、子宮切除、產后出血、輸血所占比例也明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

研究認為，剖宮產術后切口缺損部位愈合不良、縫漏、感染等，造成該部位僅存近似肌層的瘢痕薄層形成內膜缺損區，胎盤絨毛容易侵入肌層或漿膜層而導致前置胎盤合并胎盤植入[3]。隨著選擇剖宮產的產婦不斷增多，前置胎盤和伴胎盤植入發生率也不斷增加，有資料報道剖宮產后前置胎盤發生率為1.22%，而正常妊娠發生率僅0.25%，兩者相差5倍；而隨著剖宮產次數的增多，前置胎盤合并胎盤植入發生率也隨之增高，有2次剖宮產史者前置胎盤伴胎盤植入發生率為23%～48%，3次剖宮產史者更是高達35%～50%[4]。兇險性前置胎盤可引起難治性產后出血、DIC、多臟器功能衰竭等嚴重并發癥，甚至危及患者生命，因此及時診斷和治療非常重要。本研究結果顯示兇險組患者手術時間、產后出血量均長于或高于對照組，胎盤植入、子宮切除、產后出血、輸血所占比例也明顯高于對照組，與楊凌云等[5]、徐映鋒等[6]的報道相一致，提示與非兇險性前置胎盤相比較，兇險性前置胎盤對產婦的危害更大，需引起高度重視。

目前對于兇險性前置胎盤的診斷主要依賴超聲和MRI等影像學手段。超聲檢查能清晰顯示胎盤位置、子宮下段瘢痕厚度，并以簡單、無創、價格較低、安全等優勢在胎盤前置的診斷檢查中得到普遍應用，超聲下兇險性前置胎盤患者可顯示胎盤與子宮肌層間異常血流信號和回聲，當呈低阻力血流時則提示胎盤植入的可能，研究顯示彩色多普勒超聲對合并胎盤植入診斷敏感性、特異性和陽性預測值分別為77%～93%、71%～97%、65%～88%，但超聲檢查容易受到膀胱充盈等因素的影響[7]。MRI近年來在兇險性前置胎盤檢查診斷中的應用越來越廣泛，其特點是對血流敏感、軟組織分辨率高、受腔內因素影響小等。本研究中術前經超聲檢查提示合并胎盤植入符合率65.50%（13/20），漏診5例，占25.00%（5/20），誤診2例，占10.00%（2/20），而MRI檢查診斷合并胎盤植入的符合率為100%，與文獻[8]報道是一致的。

對于兇險性前置胎盤孕產婦來說，最大的威脅來自不可控制或不可預知的產時、產后大出血，因此控制出血是治療的關鍵，能否有效控制出血直接關系子宮的保留與否[9]。常規剖宮產術是兇險性前置胎盤的傳統治療方法，在胎兒娩出后使用縮宮素收縮子宮，根據粘連和胎盤組織植入情況行局部切除，利用8字多點縫扎止血點、宮腔填塞、子宮動脈結扎、子宮底壓迫縫合（B-lynch縫合法、Hayman式縫合）、貫穿“補丁”縫合壓迫止血、子宮下段環形縫扎、子宮動脈栓塞術等方法來進行止血處理，如發生不可控制的產后大出血，需果斷行子宮切除來止血，以挽救產婦生命。近年來各種介入技術的使用為產科兇險性前置胎盤的治療提供新的選擇，本研究中在剖宮產術前行雙側髂內動脈（或者腹主動脈）球囊的放置，之后行剖宮產手術，術中胎兒娩出后行暫時性的球囊髂內動脈（或腹主動脈）阻斷術，也可采取雙側子宮動脈栓塞術，經這些處理措施能減少術中或產后出血量和輸血量、縮短術中操作時間、降低子宮切除率[10]。此外選擇子宮切口時應盡量避開胎盤及表面怒張血管，對于穿透性胎盤植入者，術中見存在菲薄子宮肌層組織時，如姑息性保留子宮希望小且患者為高齡產婦、無生育要求時，可果斷行子宮切除。本研究術中發現4例穿透性胎盤植入患者，行次全子宮切除或全子宮切除術治療，避免發生出血性休克、DIC等并發癥。

綜上所述，兇險性前置胎盤常常伴有胎盤植入，增加了治療難度，導致發生不可控制的產后大出血、失血性休克、DIC等并發癥發生率增加，也提高了圍生期子宮切除率，因此需要及時診斷和治療，術前需完善相關準備工作，以降低手術風險，提高母嬰預后。

參考文獻

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（收稿日期：2016-11-21）