急性腦梗死靜脈溶栓后出現腦出血轉化的相關危險因素分析

王浩+王立超

[摘要] 目的 分析急性腦梗死靜脈溶栓后出現腦出血轉化的相關危險因素。方法 隨機選擇2014年12月—2016年1月期間于該院進行溶栓治療的90例急性腦梗死作為研究對象，溶栓治療后將出現腦出血轉化者分為觀察組，未出現腦出血轉化者為對照組，每組45例。收集兩組患者的臨床資料，對急性腦梗死靜脈溶栓后出現腦出血轉化的相關危險因素進行分析。結果 觀察組患者蛋白尿（57.78%）、腦白質疏松（64.44%）、溶栓前NIHSS評分>22分（40.00%）、糖尿病（62.22%）的比例均高于對照組（22.22%、24.44%、11.11%、35.56%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 急性腦梗死患者靜脈溶栓后出現腦出血轉化的發病與蛋白尿、腦白質疏松、溶栓前NIHSS評分>22分及糖尿病等因素有關，臨床應重視存在上述危險因素的患者，盡可能的減少靜脈溶栓后出現腦出血轉化的情況。

[關鍵詞] 急性腦梗死；溶栓；出血轉化；危險因素

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（b）-0047-03

[Abstract] Objective To analyze the related risk factors of cerebral hemorrhage conservation after the acute cerebral infarction intravenous thrombolysis. Methods Random selection 90 cases of patients with acute cerebral infarction treated with thrombolysis in our hospital from December 2014 to January 2016 were selected as the research objects an divided into two groups with 45 cases in each， the observation group were the patients with cerebral hemorrhage conservation， while the control group were the patients without cerebral hemorrhage conservation， and the clinical data of the two groups were collected and the related risk factors of cerebral hemorrhage conservation after the acute cerebral infarction intravenous thrombolysis were analyzed. Results The ratios of proteinuria， leukoaraiosis， NIHSS score before thrombolysis >22 scores， diabetes in the observation group were higher than those in the control group（57.78%， 64.44%， 40.00%， 62.22% vs 22.22%， 24.44%， 11.11%， 35.56%）， and the differences had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The morbidity of cerebral hemorrhage conservation after the acute cerebral infarction intravenous thrombolysis is related to the proteinuria， leukoaraiosis， NIHSS score before thrombolysis >22 scores， diabetes， in clinic， we should pay attention to the above risk factors and try to reduce the cerebral hemorrhage conservation after the acute cerebral infarction intravenous thrombolysis.

[Key words] Acute cerebral infarction； Thrombolysis； Hemorrhage conservation； Risk factors

靜脈溶栓是急性腦梗死治療上的重大進展之一，而出血轉化常是靜脈溶栓后最為多見的并發癥，出血轉化不僅影響溶栓治療的安全性與有效性，同時還會加重腦組織損傷程度，極易形成醫療事件[1]。因此臨床治療中了解急性腦梗死溶栓治療后出現腦出血轉換的危險因素顯得尤為重要[2]。該研究隨機選擇2014年12月—2016年1月期間于該院進行溶栓治療的90例急性腦梗死作為研究對象，主要對急性腦梗死靜脈溶栓后出現腦出血轉化的相關危險因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇于該院進行溶栓治療的90例急性腦梗死作為研究對象，納入標準：①均為驟發病；②經頭顱CT（16排或64排）掃描證實；③院內生存1周以上；④無認知功能障礙或中風；⑤凝血功能正常；⑥未并發其他腦出血等顱內出血性疾病。溶栓治療后將出現腦出血轉化者分為觀察組，未出現腦出血轉化者為對照組，每組45例。觀察組患者男24例，女21例；年齡54～83歲，平均年齡（65.59±6.73）歲；發病到溶栓時間2～6 h，平均（3.67±1.24）h。對照組患者男26例，女19例；年齡55～86歲，平均年齡（67.25±7.12）歲；發病到溶栓時間2～6 h，平均（3.67±1.24）h。兩組患者一般資料相比差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均進行靜脈溶栓治療，用阿替普酶，20 mg/支。所有患者于治療后采用頭顱，檢查兩組患者出血轉化情況。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的體質指數、吸煙情況、蛋白尿、高血壓病、心房顫動、溶栓前空腹血糖、腦白質疏松、高血脂癥、溶栓前收縮壓及舒張壓、溶栓前NIHSS評分、糖尿病等資料，并進行比較分析。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者體質指數、吸煙情況、高血壓病、高血脂癥、心房顫動、溶栓前空腹血糖、溶栓前收縮壓及舒張壓方面相比，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者蛋白尿、腦白質疏松、溶栓前NIHSS評分、糖尿病均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

腦出血轉化大部分發生在靜脈溶栓治療后1 d內，作為極其嚴重的一種并發癥不僅會造成腦梗死患者病情加重，嚴重時會導致患者死亡，因此臨床醫師了解影響溶栓治療后發生腦出血轉化的危險因素顯得至關重要[3]。通過該次研究發現，影響靜脈溶栓治療后腦出血轉化的危險因素有腦白質疏松、蛋白尿、高血糖及大面積梗死等。

3.1 血糖

譚戈等學者[4]在其研究結果中顯示，急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后高血糖組出血轉化的發生率為96.14%，明顯高于非高血糖組出血轉化的發生率35.67%，且還顯示出患者并發高血糖會使出血轉化量增加。高血糖患者血糖水平的升高會使氧化應激及MMP9的活性增加，破壞血腦屏障，危害細胞膜功能，造成腦組織中乳酸聚集，增加腦細胞耗氧；同時還會影響pH值水平，對內源性化學因子及致炎細胞因子的生成與釋放造成干擾。糖尿病對患者的預后好壞也具有較大影響，當患者神經內分泌紊亂引發應激時所產生的兒茶酚胺、胰高血糖素通過降低葡萄糖轉運蛋白的內在活性使脂肪細胞對糖的攝取減少，使機體產生高血糖及胰島素抵抗。胰島素抵抗會造成機體多項功能出現障礙，因此監測胰島素水平在急性腦血管疾病患者治療中具有重要意義，可起到降低多功能障礙的發生率及致死率。該研究結果顯示，觀察組（62.22%）糖尿病的比例顯著高于對照組（35.56%），與上述研究結果一致。

3.2 尿蛋白、腦白質疏松

既往臨床研究顯示[5]，伴有腦白質疏松的腦梗死患者頭顱核磁共振上白質損害常表現為雙側及對稱的大腦半球白質區存在大小不等的融合區域，同時這些損害也可作為小血管病的另外表現形式。據相關研究顯示[6]，腦小血管疾病與伴發腎功能障礙的急性卒中關系十分密切，且預后效果更差。腎功能不全的主要表現為蛋白尿與腎小球率過濾增加，同時也是腦小血管病的一個標準，在臨床中常用于預測腦小血管病。患者靜脈溶栓治療后發生腦出血轉化與血管壁被破壞有關，而腦小血管病常存在血管損傷與血腦屏障破壞。故對于伴發腦白質疏松或尿蛋白的患者進行溶栓治療時應密切觀察患者變化，最大程度的減少出血轉化的發生。

3.3 心房顫動

心房顫動并發腦梗死時以腦栓塞較為多見，有病理資料顯示，心房顫動造成的心源性腦梗死與其他原因造成的腦梗死相比自發性腦出血的風險增加了14倍。同時也有學者指出[7]，心源性腦梗死患者溶栓治療后出現腦出血也并不全是溶栓治療的原因，而且心房顫動并未被溶栓治療指南納入排除標準中。臨床不斷深入研究發現，采用溶栓治療的心源性腦梗死與未采用溶栓的心源性腦梗死相比臨床效果及預后情況均明顯較好。

3.4 溶栓前NIHSS評分>22分

評分越高說明患者腦部梗死的面積越大，腦部出現大面積梗死是因主干血管閉塞造成，進而對主干大血管的基膜造成損傷，溶栓治療時會使主干血管再通，而已受損的基膜會滲透出大量血液進而形成血腫[8]。腦部梗死面積越大，基膜受損程度就越重，則出血的可能性就越大。雖然大面積腦梗死患者進行溶栓治療后發生腦出血轉化的幾率較大，預后情況不佳，但仍具有積極的臨床治療價值。因此針對于大面積腦梗死的患者實施溶栓治療時應與患者及其家屬進行詳細溝通后，積極、謹慎的實施溶栓治療。

綜上所述，急性腦梗死患者靜脈溶栓后出現腦出血轉化的發病與蛋白尿、腦白質疏松、溶栓前NIHSS評分>22分及糖尿病等因素有密切關系，臨床應重視存在上述危險因素的患者，盡可能的減少靜脈溶栓后出現腦出血轉化的情況。

[參考文獻]

[1] 王君，郭婷，金景.高齡腦梗死患者靜脈溶栓治療的有效性及安全性分析[J].浙江臨床醫學，2016，18（10）：1860-1861.

[2] 信瑞強，張雙，張殿平，等.腦微出血與梗死后出血轉化的相關性研究[J].中國綜合臨床，2016，32（7）：619-621.

[3] 陳堃，王月姮，王學義.超早期超選擇性動脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（17）：14-16.

[4] 譚戈，劉鳴，雷春燕，等.急性腦梗死后非溶栓患者出血轉化的影響因素分析[J].中國腦血管病雜志，2015，12（8）409-414.

[5] 符雪濤，周龍江，張新江，等.液體衰減反轉恢復序列與急性腦梗死靜脈溶栓后出血轉化的相關性研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（5）：537-539.

[6] 李曉波，黃敏，陳蓓蕾，等.急性腦梗死合并心房顫動患者的重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療[J].中華老年醫學雜志，2016，35（1）：22-26.

[7] 朱潤秀，袁軍，包薩茹拉，等.急性腦梗死靜脈溶栓后腦出血轉化的相關因素分析[J].北京醫學，2016，38（5）：429-432.

[8] 劉思維，賈偉華，周立春.急性腦梗死后非溶栓患者出血轉化的影響因素分析[J].首都醫科大學學報，2016，37（4）：534-537.

（收稿日期：2016-11-18）