廣西城鄉居民醫保制度整合的思考

鐘雨珊

【摘 要】2017年起，廣西城鄉居民醫保制度整合正式開始實施，這對醫療資源公平分配、提高工作效率、促進社會發展和完善社會保障制度具有重要意義。通過對廣西實際和其它地區城鄉醫保整合工作情況的分析，探討廣西在實施城鄉居民醫保整合過程中可能面臨的問題和對策建議，推動城鄉醫療保險制度的完善和可持續發展。

【關鍵詞】廣西；城鄉居民醫保；整合

廣西壯族自治區人社廳、廣西壯族自治區衛計委于2016年7月聯合發布了《整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》（城鄉居民基本醫療保險本文簡稱城鄉居民醫保），《方案》指出，從2017年1月1日起開始實施廣西統一的城鄉居民醫保制度，在全區范圍內推進整合城鎮居民醫保和新農合制度工作，實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理的有機統一，建立由人力資源社會保障部門統一管理的統籌城鄉、公平可及、管理規范、便民高效的城鄉居民醫保制度。根據2016年10月印發的《廣西壯族自治區關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，整合內容包括統一管理體制、統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理和統一經辦管理，同時完善信息系統、完善支付方式、加強醫療服務監管、創新經辦管理以提升服務效能。

1 整合城鄉居民醫保的意義

1.1 有利于促進居民的合理流動

在整合城鄉醫保之前，以城、鄉為單位設計的不同的醫療保險制度導致二元特征突出，而且各醫保制度之間缺乏有效的銜接和統籌。參保人身份發生變化時（如農民工和靈活就業人員），由于城鄉醫保在繳費基數、繳費比例和享受待遇標準等各方面的不統一，醫療保險待遇難以銜接，容易產生脫節漏保，或重復參保的問題。同時，由于城鄉之間的具體政策各不相同，甚至有的差異較大，這就造成了醫保制度碎片化的格局，引發公平性質疑。整合城鎮居民醫保和新農合，統一由人力資源和社會保障部門管理，逐步統一保障范圍和支付標準，完善基層醫療結構建設，推進分級診療制度建設，利于建立統一的基本醫療保險體系，完善醫療保險制度，解決地區醫保政策割裂的局面；便于人員流動時醫保基金能隨醫保關系的變動轉移，有效防止漏保和重復參保的現象，激發群眾參保積極性，促進社會公平和城鄉一體化，實現醫療保險的可持續發展。

1.2 有利于提高保障能力

實行城鄉居民醫保整合，擴大參保人群，提高城鄉居民參保熱情，能夠把更多的人納入到基本醫療保險制度中，根據“大數法則”分擔風險，提高抵抗風險能力，提高醫療保險的綜合保障能力。擴大統籌范圍也為提高待遇水平創造了空間，更有效地為城鄉居民提供醫療保障。同時，隨著城鄉醫保整合，居民看病也有了更多的選擇，更好地滿足了不同層次的就醫需求，對癥求醫。

1.3 有利于降低管理成本

城鄉醫保整合之前，城鎮居民醫保和新農合分別由人力資源與社會保障部門和衛生計生部門負責，實行的是兩套運行機構和網絡，造成了資源重復浪費，降低行政效率。統籌城鎮居民醫保和新農合，實行統一經辦管理，統一信息管理系統，能夠減少政府管理成本和社會成本。讓商業保險機構參與基本醫保的業務經辦過程，建立競爭機制，能更有效地發揮醫療保險機構的談判功能和監督功能，有效減少政府管理和監督成本，減少道德風險導致的醫療資源浪費，提高醫療服務質量。同時實行“一卡通”，也便于城鄉居民異地就醫，利于社會經濟的發展。

1.4 有利于促進社會公平

整合之前，原有的新農合和城鎮居民醫保在具體政策上，個人繳費和財政補貼是一致的，但是報銷待遇不一致；整合后城鄉居民在籌資標準和待遇水平上相一致，這就有利于城鄉醫療資源的公平分配，促進社會公平，推動基本醫療保險一體化。

2 廣西城鄉居民醫保整合可能面臨的問題

2.1 整合工作徹底落實的問題

從其它實行城鄉居民醫保整合的地區來看，大部分試點地區的整合工作存在不少問題，廣度、深度都不夠。多數地方整合后將原城鎮醫保和新農合的制度統一，但基金賬戶并沒有統一，仍各自運行，或是采取“調劑金”的方式而不是“統收統支”， 降低了醫療保險的互濟功能和保障能力。在信息系統的建設方面，一些地方系統性、整體性不強，醫保信息、衛生信息和醫療機構信息相互隔離，沒有真正實現信息整合。此外，一些地區出現了逆向再分配現象。由于城鄉居民對醫療服務需求的數量和質量高于農村居民，合并二者容易出現農村居民補貼城鎮居民的現象。通過其它地區整合工作的經驗，反思如何有效徹底落實整合工作，實現醫保體制順利統一，醫療資源公平分配，是廣西在城鄉醫保整合過程中需要面對的問題。

2.2 相關政策制度建設的問題

城鎮居民醫保與新農合在藥品目錄、待遇水平、籌資方式等多方面存在顯著差異，特別是縣區之間的新農合政策也存在較大差異，如果統一政策標準，部分參保人群的既得利益將無法得到保障，從而產生對制度的質疑；如果全部以最高標準進行補償，基金將無法承擔，也無法保障醫保的穩定性和可持續性。整合后的城鄉醫保由人社部門管理，負責業務經辦的各級社會保險經辦機構也是人社部門的下屬單位，可以說人社部門既是監督管理者，又是具體經辦者，可能會導致政事不分、管辦不分的局面。隨著城鄉醫保的整合，醫保經辦機構的工作量和服務對象也將大幅增加，如何提高經辦能力以適應醫保整合的發展也是需要解決的一個問題。除此之外，大病保險、醫保控費和醫保監督方面的政策制度也亟需進一步完善。

2.3 提高基層醫療機構服務能力的問題

近年來，國家和自治區不斷加強廣西的基層衛生醫療建設，增加投入資金，使我區的基層衛生基礎建設得到了很大的改善。但一些地區由于底子薄、人力資源不足等原因基層衛生建設仍然較為滯后，面臨技術力量不強，資金不足，難以滿足人民日益增長的健康需求等問題，主要體現在一些基層醫療機構尤其是鄉鎮衛生院醫療資源缺乏，醫療服務能力偏低。據自治區衛生和計劃生育委員會2015年的統計信息顯示，硬件設施方面，全區醫療衛生機構床位數214485張，每千人口醫療衛生機構床位數4.47張；鄉鎮衛生院床位數59406張，每千農業人口鄉鎮衛生院床位數僅為1.38張。人才隊伍建設方面，全區衛生計生人員總數375570人，鄉鎮衛生院衛生人員數68517人；全區每千人口衛生技術人員數為5.73人，每千農業人口鄉鎮衛生院衛生技術人員數僅為1.34人；全區執業醫師和執業助理醫師91821人，鄉鎮衛生院執業醫師和執業助理醫師數16714人，僅占18.2%。2015年末廣西常住人口統計顯示，居住在鄉村的人口占總人口一半以上，因此必須要提高基層醫療機構服務能力，尤其是加強鄉鎮衛生院的建設，才能更好地推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序，滿足農村人口的醫療需求。

2.4 特殊人群參保的問題

整合后的城鄉居民醫保與原來的新農合、城鄉居民醫保同樣實行自愿參保，這種自愿參保模式難以避免地會帶來特殊人群的逆向選擇問題。這類特殊人群包括身體素質較好的大學生、勞動轉移靈活性較高的農民工和停止領取失業保險金的下崗、失業人員等。特殊群體的參保問題增加了醫保管理經辦機構的工作量和工作難度，同時隨著個人繳費水平的提高，可能將會進一步對低風險參保人群產生擠出效應，降低制度的覆蓋范圍和財務的可持續性。

3 推進廣西城鄉居民醫保整合的對策建議

3.1 加強部門的溝通合作

在加強頂層設計、減少地方運行成本的同時，加強各部門間的協同合作，有序地推進各項政策的落實。衛生、人社和財政等相關部門合理界定職責，加強溝通協作，保證信息通暢共享，建立聯動機制，扎實推進城鄉居民醫保整合的各項工作。同時出臺具體配套過渡性措施，確保新舊制度的合理銜接，建立公平、可持續的財政補貼機制，在實踐中積極探索適合廣西地方實際的城鄉醫保并軌方式。

3.2 加強基層醫療機構建設

基層醫療機構是是為城鄉居民提供預防、診治、康復等一系列基礎性醫療服務、與群眾距離最近的機構。因此必須根據現實需要，加強基層醫療機構的建設。結合廣西基層醫療機構的的實際情況，簡化申報審批程序，加大財政資金扶持力度，增加基層醫療機構人員編制數量，完善基礎設施建設，按實際需要和相關規定更新擴充醫療設施，保障基層醫療機構在診療環境、人員配備和醫療設備方面滿足群眾醫療衛生需求。同時，要加強人才的引進和培養，通過制定優惠政策、提高財政補助等途徑吸引人才，并對基層醫療衛生人員進行在崗培訓，進行醫療設備常規操作和新增項目的培訓，以及重點人才培養項目，選拔技術骨干進行有針對性地重點培養，完善激勵和監督機制，調動基層衛生人員的工作積極性。除此之外，統一醫保目錄的同時，應提高基層醫療機構藥品品種與縣級公立醫院藥品品種的匹配率，并完善藥品管理和流通制度，規范用藥，方便基層群眾就近配藥，滿足群眾的用藥需求。

3.3 推進醫療保險制度改革

《意見》中提出鼓勵引入競爭機制，讓商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。在城鄉醫保整合過程中，應不斷推進醫保經辦管理體制改革，使醫療保險機構和政府管辦分離，處理好政府與市場的關系，注重發揮市場機制的作用。明確人社部門和醫保經辦機構的關系，提高經辦機構的獨立性，推動經辦機構的去行政化，人社部門負責規劃協調和監督管理，具體業務由經辦機構負責，并引入競爭機制和激勵機制，提高行政效率，降低行政成本，完善醫療保險服務。同時，由于商業保險機構具有專業優勢，在確保基金安全和有效監管的前提下，應鼓勵商業醫療保險參與到醫療服務的監管、待遇核發結算等醫保管理服務中，可以允許多家保險機構競爭運行，提高服務質量，充分發揮醫療保險機構的談判功能和信息功能。除此之外，應合理界定城鎮居民基本醫保和商業保險的關系，完善商業保險的管理制度，鼓勵居民參加各類商業保險，形成基本醫保和商業醫保共同發展的良好格局，保基本與高水平相結合，滿足醫療保險的多樣化需求，促進可持續發展。

3.4 創新保障機制

在完善城鄉居民醫保整合制度的基礎上，可以逐步探索“三保合一”制度，創新機制設計，探索城鄉居民醫保和城鎮職工醫保繳費年限的折算辦法，打破城鄉居民醫保和城鎮職工醫保之間的壁壘，實現醫療保險全民覆蓋和公平待遇。在參保方式上，可以將現有的個人身份參保轉變為以家庭為單位參保，從而打破城鄉勞動力人口之間、勞動力人口和非勞動力人口之間的壁壘。城鎮就業人口實行強制參保，其家屬自動納入參保范圍，其余人群按家庭收入的一定比例進行繳費，通過財政補貼使二者籌資水平相當，確保基本醫保待遇的公平性。或者根據鎮江市的成功經驗，可以不按照個人身份來劃分保險種類，個人只要補繳（兩種醫保制度）個人賬戶差額及統籌賬戶差額的4%。同時在條件成熟情況下要盡快實現省級統籌，提高基金的支付能力，提高保障水平和抗風險能力。

【參考文獻】

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[責任編輯：田吉捷]