美國“護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目”及其

李小揚(yáng)

摘 要： 美國“護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目”始于1977年，是美國政府為打破貧困代際傳遞，為美國貧困家庭的父母和兒童提供援助的早期干預(yù)計劃項(xiàng)目。該項(xiàng)目是由專業(yè)的家訪護(hù)士為貧困家庭、首次懷孕的母親提供上門服務(wù)，服務(wù)時間從母親懷孕開始到兒童兩周歲。從該項(xiàng)目的實(shí)施過程和取得成效等方面，可以為我國早期教育提供一些啟示，即對兒童的早期干預(yù)應(yīng)越早越好，要關(guān)注和支持弱勢群體的教育，要提高服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)等。

關(guān)鍵詞： 美國 護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目 早期教育 啟示

護(hù)士—家訪項(xiàng)目（Nurse—Home Visitation）始于1977年，2003年改為護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（Nurse—Family Partnership Program，簡稱NFP），是心理學(xué)博士戴維·奧爾茲（David·Olds）的心血結(jié)晶。到今天，該項(xiàng)目服務(wù)了全美29個州，并且每年為超過11萬個家庭提供相關(guān)服務(wù)[1]。

一、護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目的實(shí)施

護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（NFP）是美國聯(lián)邦政府承認(rèn)并給予大力資助的有效項(xiàng)目之一，旨在對貧困﹑高危家庭首次懷孕的婦女提供幫助。項(xiàng)目使用個人—過程—背景模式幫助婦女改善孕產(chǎn)期的生活，從而改善懷孕結(jié)果，并改善兒童的健康與發(fā)展[2]。

（一）護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目的服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容

研究證明，人類大腦的發(fā)育始于孕期12周，而人類一生中大多數(shù)腦細(xì)胞的形成發(fā)生在懷孕四個月到七個月期間，一旦這些腦細(xì)胞形成，它們將會在之后的時間內(nèi)遷移到語言、視覺及二者鏈接所需的位置[3]。所以美國很珍視嬰兒，并且重視對嬰兒進(jìn)行早期干預(yù)。護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（NFP）就是在這樣的理論背景下產(chǎn)生的。

由于受經(jīng)濟(jì)和文化的影響，美國不僅有大量的貧困家庭懷孕婦女，而且未婚懷孕、青少年懷孕更是不在少數(shù)。護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（NFP）旨在為那些低收入、首次懷孕的婦女和高危家庭提供幫助，是美國政府的一項(xiàng)非營利性質(zhì)的社會福利政策。項(xiàng)目通過專業(yè)的家訪護(hù)士從婦女懷孕開始，服務(wù)到兒童兩周歲甚至兩周歲以上，實(shí)行一對一的家訪服務(wù)，即一個護(hù)士服務(wù)一個家庭。而項(xiàng)目中的每一個全職護(hù)士都有25個家庭個案，他們在拜訪每個家庭的時候都會有一套結(jié)構(gòu)化的訪問指南，且會根據(jù)個別家庭的特殊需求，做出相應(yīng)改變和調(diào)整[4]。項(xiàng)目的服務(wù)內(nèi)容包括兩個方面：第一，家訪護(hù)士從母親懷孕開始，實(shí)行定期家訪，與懷孕母親和家庭建立和諧關(guān)系，為懷孕母親進(jìn)行定期體檢，并向母親傳授產(chǎn)前健康相關(guān)行為，家訪護(hù)士還為那些年輕、高危、貧困的母親在行為改變方面設(shè)置小的、能夠?qū)崿F(xiàn)的目標(biāo)，來增加她們處理問題的信心，利用社區(qū)服務(wù)，幫助懷孕母親從家人、朋友處獲得支持等[5]。第二，在嬰兒出生后，家訪護(hù)士不僅要對產(chǎn)婦做心理指導(dǎo)，預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁，而且定期為新生兒做健康檢查，同時為新生兒母親和家庭提供育兒指導(dǎo)，幫助母親和嬰兒之間建立親密依戀關(guān)系[6]。項(xiàng)目通過醫(yī)教聯(lián)盟的方式為孕產(chǎn)婦和嬰幼兒的健康及個體發(fā)展提供專業(yè)性的幫助和指導(dǎo)。

（二）護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目的服務(wù)人員和服務(wù)時間

護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（NFP）對服務(wù)人員的專業(yè)性要求較高，因其服務(wù)對象的特殊性，要求服務(wù)人員必須是專業(yè)人員，對服務(wù)人員即家訪護(hù)士的專業(yè)性要求很高，家訪護(hù)士必須是獲得注冊護(hù)士證的專業(yè)人員[7]。在美國，注冊護(hù)士是至少完成一個副學(xué)位或醫(yī)院護(hù)理文憑項(xiàng)目的臨床醫(yī)生，且已成功完成首次注冊護(hù)士考試[8]。此外，注冊護(hù)士必須完成最低標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)習(xí)時間要求，并定期接受繼續(xù)教育，以維持其注冊護(hù)士資格，同時注冊護(hù)士必須無刑事犯罪記錄[9]。因其服務(wù)的家庭的特殊性，家訪護(hù)士不僅需要掌握專業(yè)的護(hù)理知識，還需具備一定處理事情的能力，要能夠做到以變應(yīng)變。因此，家訪護(hù)士除了必須取得專業(yè)資質(zhì)，同時需定期接受繼續(xù)教育，以保證其服務(wù)質(zhì)量的提升，這在一定程度上為該項(xiàng)目的實(shí)施成效提供了質(zhì)量保障。

服務(wù)時間方面，一般而言，家訪護(hù)士在首次懷孕的婦女孕期第一個月內(nèi)每周進(jìn)行一次訪問，以便與孕婦和其家庭建立親密信任關(guān)系，然后在接下來的懷孕期間每隔一周進(jìn)行一次訪問，在嬰兒誕生六周內(nèi)平均每周訪問一次，之后每隔一周訪問一次，一般而言，為了便于終止關(guān)系，減少孕產(chǎn)婦及嬰兒對家訪護(hù)士的依戀，在嬰兒兩歲那年，家訪護(hù)士平均每月訪問一次[10]。一般說來，在整個項(xiàng)目實(shí)施過程中，家訪護(hù)士會在他們的訪問對象懷孕期間進(jìn)行14次訪問，嬰兒期間進(jìn)行28次訪問，學(xué)步兒期進(jìn)行22次訪問，按照項(xiàng)目強(qiáng)度所要求的量，一共訪問64次[11]。

（三）護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)來源

護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（NFP）從一開始，便通過美國聯(lián)邦機(jī)構(gòu)包括國立衛(wèi)生研究院和健康與人類服務(wù)部等機(jī)構(gòu)獲得了數(shù)百萬美元的研究經(jīng)費(fèi)，還獲得了來自羅伯特·伍德·約翰遜等基金會對項(xiàng)目研究的資助[12]。隨著該項(xiàng)目的成熟和發(fā)展，美國政府和民眾開始認(rèn)識到項(xiàng)目的有效性和重要性，紛紛對其進(jìn)行資助。個人捐贈、公司捐贈、基金會捐贈及聯(lián)邦政府、州政府和地方政府對項(xiàng)目的資金投入構(gòu)成了該項(xiàng)目的主要經(jīng)費(fèi)來源[13]。而奧巴馬總統(tǒng)也在2016年財政年度預(yù)算中提出了在未來十年對該項(xiàng)目增加150億美元的資金投入[14]。在2014年護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目的財政年度報告中，該項(xiàng)目獲得了來自基金會捐贈的645，055美元、聯(lián)邦和州政府投入524，874美元、個人捐贈329，600美元、實(shí)物捐贈298，868美元及其他該項(xiàng)目的投資收益共計9，186，877美元的經(jīng)費(fèi)來源[15]。

二、護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目實(shí)施成效及對我國早期教育的啟示

（一）實(shí)施成效

1.對母親和孩子各方面都有短期和長期影響。美國護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（NFP）自實(shí)施以來，取得了巨大的成效。在康納爾大學(xué)的一份研究報告中曾指出：“護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目平均為每個兒童花費(fèi)7，000美元，可得到41，000美元的回報[16]。由此可見該項(xiàng)目的有效性和重要性。另外，根據(jù)奧爾茲及其團(tuán)隊(duì)的研究報告可以看出，同樣是高危家庭首次懷孕的母親，獲得護(hù)士訪問的母親與未被訪問的母親相比，有以下幾方面的顯著成效：產(chǎn)前健康得到顯著改善；下一次懷孕時間推遲；就業(yè)狀況得到改善；相應(yīng)地，她們的孩子也在下列方面改善顯著：在兒童期較少受到忽視和虐待；有更高的智商分?jǐn)?shù)和語言得分；須接受臨床治療或?yàn)l臨就醫(yī)狀況的行為問題較少；在學(xué)業(yè)和行為方面有了更好的入學(xué)準(zhǔn)備[17]。而在美國埃爾米拉地區(qū)，這個項(xiàng)目早已經(jīng)得到充分肯定。因?yàn)樵摰貐^(qū)通過對參加項(xiàng)目的第一批兒童進(jìn)行了一項(xiàng)長達(dá)15年的跟蹤調(diào)查，同時發(fā)現(xiàn)，這些兒童中酗酒、吸毒和犯罪的現(xiàn)象都比較少，參加項(xiàng)目的這些兒童與家庭背景相似但媽媽沒有接受項(xiàng)目培訓(xùn)的兒童相比，在被逮捕人數(shù)方面低59%[18]。

2.對貧困高危家庭最有益。護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目（NFP）是美國政府實(shí)施的一項(xiàng)福利政策，旨在為貧困家庭、首次懷孕的母親提供孕產(chǎn)期的專門護(hù)理與指導(dǎo)，從而改善懷孕結(jié)果，改善貧困兒童的早期保育和教育。相對于中產(chǎn)家庭和富裕家庭而言，護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目的功能和經(jīng)濟(jì)利益都不太明顯，而對處境高危家庭來說其作用和經(jīng)濟(jì)效益可以得到最大化的體現(xiàn)，因?yàn)樵擁?xiàng)目最大的功能就是急之所急，供之所需。相對于富裕和中產(chǎn)家庭而言，貧困家庭則更需要得到專業(yè)的相關(guān)幫助，而且越是高危家庭，所取得的成效和經(jīng)濟(jì)利益則越大。

（二）對我國早期教育的啟示

1.對兒童的早期干預(yù)應(yīng)越早越好。現(xiàn)代腦科學(xué)研究表明，兒童大腦在母體便已開始發(fā)育并快速發(fā)展。因此，研究者們認(rèn)為，在母親懷孕期間便需要對胎兒進(jìn)行專業(yè)的早期干預(yù)計劃，這樣有助于改善懷孕結(jié)果，改善嬰幼兒的早期保育和教育情況。護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目通過由專業(yè)的家訪護(hù)士為母親和兩歲以內(nèi)的嬰幼兒提供專業(yè)的護(hù)理和母嬰互動教育指導(dǎo)，改善了嬰幼兒的出生結(jié)果，減少了母親忽視和虐待兒童的概率，使兒童得到健康發(fā)展。

2.要關(guān)注和支持弱勢群體的教育。美國護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目是一項(xiàng)針對貧困家庭和弱勢群體的福利政策，主要為貧困家庭、首次懷孕的母親及未婚懷孕、青少年懷孕等特殊弱勢群體提供專業(yè)性的援助。該項(xiàng)目的相關(guān)研究也表明，只有針對處境最高危的家庭，其所實(shí)施的功能和獲得的經(jīng)濟(jì)利益才是最大的。在我國，尤其是廣大農(nóng)村，存在著大量貧困家庭及留守兒童，未婚懷孕、青少年懷孕的事例更是數(shù)不勝數(shù)，他們急需政府和社會給予大力幫助，從而改善貧困和懷孕帶來的惡性循環(huán)，改善懷孕結(jié)果，打破貧困代際傳遞怪圈，進(jìn)而促進(jìn)社會和諧。

3.要提高服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)。護(hù)士—家庭合作項(xiàng)目不僅要求家訪護(hù)士對孕產(chǎn)婦及嬰幼兒實(shí)施專業(yè)的護(hù)理和養(yǎng)護(hù)，還需要根據(jù)不同家庭的不同需求做相應(yīng)調(diào)整服務(wù)，這就要求項(xiàng)目服務(wù)人員要有較高的專業(yè)素質(zhì)和道德標(biāo)準(zhǔn)。美國對該項(xiàng)目的服務(wù)人員進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和篩選，并定期為其進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)。這在一定程度上使我國早期教育得到了一些啟示，即要重視早期教育專業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)的提高，從而保障我國早期保育和教育的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1][12][16]Young，low-income mothers and their children lead healthier，more prosperous lives.Nurse-Family Partnership： Success Based on Science.Human Ecology · Cornell University，Volume 38，Number 1.

[2][3][11][17]蘇珊·紐曼（Susan B.Neuman），著.李敏誼，霍力巖，主譯.學(xué)前教育改革與國家反貧困戰(zhàn)略——美國的經(jīng)驗(yàn)[M].教育科學(xué)出版社，2011.

[4]Cathrine Fowler，Chris Rossiter，Margaret Bigsby，Nick Hopwood，Alison Lee and Roger Dunston.Working in partnership with parents：the experience and challenge of practice innovation in child and family health nursing.Blackwell Publishing Ltd Journal of Clinical Nursing，2012，21：3306-3314.

[5][6]DAVID L.OLDS University of Colorado，Aurora，Colorado，USA.Preventing Child Maltreatment and Crime with Prenatal and Infancy Support of Parents：The Nurse-Family Partnership.Journal of Scandinavian Studies in Criminology and Crime Prevention ISSN 1404-3858 Vol9，pp2-24，2008.

[7][8][9]Registered nurse From Wikipedia，the free encyclopedia，https：//en.wikipedia.org/wiki/Registered_nurse.2016，05.

[10]Rita J.Beam，Ruth A.OBrien，and MichelleNeal.Reflective Practice Enhances Public Health Nurse Implementationof Nurse-Family Partnership. Public Health Nursing Vol.27 No.2，pp.131-1390737-1209/r 2010 Wiley Periodicals，Inc.doi：10.1111/j.1525-1446.2010.00836.x.

[13]Nurse-Family PartnershipFrom Wikipedia，the free encyclopedia.https：//en.wikipedia.org/wiki/Nurse-Family_Partnership.2016，05.

[14]http：//www.nursefamilypartnership.org/assets/PDF/Policy/2015-Public-Policy-Update-President-s-FY16-Budget.aspx.

[15]http：//www.nursefamilypartnership.org/assets/PDF/Financial-Statements/FY14-Audited-Financials.aspx.

[18]This outcome reflects a reanalysis of data from the Elmira trial using an updated analytic method conducted in 2006.For more information，refer to the interview of Dr.Olds at http//www.nursefamilypartnership.org/resources/files/PDF/DavidOldsinterview1-24-06.pdf.