AECOPD患者短期復發及再入院的相關因素分析

楊小倩+張義宏+范駿+陳濤+呂彥天+沈景昊+朱廣宇

【摘要】目的分析影響慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者出院后短期（一月內）及一年內復發再入院的相關因素。方法回顧性分析2012.03至2013.02期間在我院住院治療的166例AECOPD患者出院后一月內復發及一年內再入院與否與吸煙史、病程長短、肺功能分級、改良版英國醫學研究會呼吸問卷（mMRC）、上一年發作次數、血清白蛋白水平、有無并發疾病、入院前緩解期用藥方案等影響因素之間的關系。結果出院后短期復發者占21.1%（35/166）。一年內未再入院患者占35.5%（59/166），1次者占41.0%（68/166），2次及以上者占23.5%（39/166）。短期復發與吸煙史、肺功能分級、mMRC分級、上一年發作次數、血清白蛋白水平、住院期間綠膿桿菌感染、緩解期用藥方案密切相關（P均<0.05）。其中吸煙800-2000年支（HR=2.145）、肺功能III-IV級（HR=15.629）、血清白蛋白<35g/L（HR=1.78）、上一年發作≥2次（HR=10.947）、mMRC≥2級（HR=4.173）是出院后一年內復發再入院的獨立危險因素，而與病程長短、住院期間有無綠膿桿菌感染和穩定期用藥種類無顯著關系。結論AECOPD患者易復發，再入院率高，主要影響因素包括吸煙量、肺功能、自我癥狀評估、血清白蛋白水平及上一年的發作次數。

【關鍵詞】COPD；AECOPD；急性發作；住院；危險因素

Risk factors to short-term exacerbations and one-year re-hospitalization in discharged AECOPD patients

Yang Xiaoqian1， Zhang Yihong1，*， Fan Jun1， Cheng Tao2， Lv Yantian3， Sheng Jinghao1， Zhu Guangyu1

1. Department of Respiration， Suzhou Xiangcheng Peoples Hospital， Jiangsu 215131， China； 2. Department of Respiration， The First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu 215006， China； 3. Department of Respiration， Suzhou Municipal Hospital， Jiangsu 215007， China.

Abstract：Purpose：To evaluate the factors associated with recurrence in one month （short-term） and re-hospitalization in one year in discharged AECOPD patients. Methods：166 discharged AECOPD patients in our hospital from March 2012 to February 2013 were retrospectively studied. The correlation between short-term and long-term readmissions post-discharge and clinical characteristics， such as smoke history， duration of COPD， severity of COPD， mMRC scores， frequency of exacerbations over last 12 months， serum albumin levels， co-morbidities and treatments in relieving period were analyzed by univariate and multivariate ways.Results：Of 166 patients， 21.1% （35/166） had short-term recurrence in one month. 35.5% （59/166）had no readmission in one year， while 41.0% had once （68/166） and 23.5% （39/166） had twice or more.Smoke history， severity of COPD， mMRC scores， frequency of exacerbations over last 12 months， serum albumin levels， pseudomonas aeruginosa infection during hospitalization and treatments in relieving period were correlated with short-term exacerbations. Heavy smokers （HR=2.145）， COPD with stage III-IV （HR=15.629）， serum albumin <35g/L（HR=1.78）， twice or more exacerbations over last 12 months （HR=10.947） and mMRC scores ≥2 （HR=4.173） were independent high risk factors associated with re-hospitalization in one year. Conclusion：Patients with AECOPD had high risk of short-term recurrence and re-hospitalization which were correlated with smoke status， severity of COPD， mMRC scores， serum albumin levels and frequency of exacerbations over last 12 months.

Key words： COPD； AECOPD； exacerbation； hospitalization； risk factors

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）06-0004-03

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種常見的老年呼吸系統疾病，具有較高的發病率和致死率，對患者及家庭造成了嚴重的生理、心理和經濟負擔[1]。因此，了解COPD反復發作的危險因素對疾病的預防、治療和提高患者生活質量及遠期生存率具有重要意義。近年來有國內外文獻相繼報道了AECOPD與一些危險因素之間的關系，但各有側重且部分結果并不一致[2-4]。本文對我院住院的AECOPD患者進行了回顧性分析，旨在明確影響AECOPD治療出院后短期復發和再入院的危險因素，為臨床治療提供依據。

1. 對象與方法

1.1研究對象

選取2012年03月1日至2013年02月28日期間在我科接受治療的AECOPD患者166例，收集其住院期間臨床資料及出院后一年內就診及隨訪資料。

入選標準：（1）依據慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議（GOLD）2013，入院主要診斷為AECOPD的患者；（2）年齡>50歲；（3）經住院治療癥狀穩定后出院的患者。排除標準：同時患有活動性肺結核、肺纖維化、氣胸、肺栓塞、肺癌、急性心衰、急性心梗、腎衰、中重度帕金森綜合征以的患者。本研究經蘇州相城人民醫院倫理委員會備案。

1.2 方法

1.2.1資料采集

所有入選患者的資料收集包括：年齡、性別、吸煙史（年支）、病程、FEV1%、肺功能分級、改良版英國醫學研究會呼吸問卷（mMRC）、慢性阻塞性肺疾病自我評估測試（CAT）、入院前上一年發作次數、血清白蛋白水平、并發疾病種類及數量（包括糖尿病、高血壓、心肌缺血、腎臟疾病、肝臟疾病等）、住院期間痰培養結果、入院前穩定期用藥方案及是否接受家庭氧療。

1.2.2治療方案及相關臨床指標判斷標準

所有入選患者住院期間及出院后治療方案均依據GOLD指南。急性期處理方案包括：吸氧、支氣管擴張劑霧化吸入、激素、抗生素、化痰等；出院后根據病情給予短期抗膽堿藥/β2激動劑、長效抗膽堿藥/β2激動劑、激素、茶堿及磷酸二酯酶抑制劑等治療。

AECOPD患者經治療癥狀穩定出院后一月內癥狀再次發作門診就診或住院治療判斷為短期復發。

肺功能分級依據GOLD標準：吸入支氣管擴張劑后——I級，FEV1%≥80%；II級，50%-80%；III級，30%-50%；IV級，<30%或<50%伴右心衰。

mMRC共分五級：0級，僅在費力運動時出現呼吸困難；1級，平地快步行走或步行爬小坡時出現氣短；2級，由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息；3級，行走100米左右或數分鐘后需要停下來休息；4級，因嚴重呼吸困難以致不能離開家，或在穿衣服、脫衣時出現呼吸困難。

CAT評分總分0-40分， 0-10分為“輕微影響”，11-20分為“中等影響”，21-30分為“嚴重影響”，31-40分為“非常嚴重影響”。

1.2.3數據處理及統計學分析

采用GraphPad Prism 6.0統計軟件分析數據及作圖。所有數據均經正態性檢驗，正態數據以Mean±SD表示，兩組間比較采用非配對t檢驗；非正態數據用Mediam（Range）表示，以及兩組間不符合Chi-square檢驗條件的等級資料比較采用Mann Whitney檢驗。性別、血清白蛋白水平、并發疾病數量、用藥方案、氧療比較采用Fisher Exact檢驗。AECOPD患者出院一年內再入院的多因素分析采用Logistics統計，各相關因素危險度采用COX風險比例模型統計。極高危與一般患者的復發比較采用Kaplan-Meier生存曲線表示和Log-rank檢驗。P<0.05為有統計學意義，P<0.01為有顯著統計學意義。

2. 結果

2.1 患者一般情況

入選患者一般情況見表1。166例入選患者中，出院后短期復發者占21.1%（35/166）。一年內未再入院患者占35.5%（59/166），1次者占41.0%（68/166），2次及以上者占23.5%（39/166）。出院后6月以內再入院者占33.1%（55/166）。

2.2 短期復發相關因素分析

如表1所示，短期復發患者在吸煙量、FEV1%、肺功能分級、mMRC分級、CAT評分、上一年發作次數、血清白蛋白水平、住院期間綠膿桿菌感染及入院前用藥方案方面與無復發患者見存在顯著差異（P均<0.05）。而在病程長短、并發疾病數量以及是否接受家庭氧療方面無顯著差異（P均>0.05）。

2.3 一年內再入院的相關因素分析

結果顯示，吸煙量800-2000年支（OR=4.847，P=0.008）、肺功能III-IV級（OR=10.755，P=0.003）、血清白蛋白<35g/L（OR=3.529，P=0.021）以及mMRC≥2級（OR=3.505，P=0.041）是導致AECOPD患者一年內再入院的獨立危險因素，如表2示。但與短期復發不同，住院期間綠膿桿菌感染、穩定期用藥種類以及是否在一月內復發對一年內再入院與否并無顯著影響（P均>0.05）。

2.4導致一年內再入院相關因素的危險性分析

為進一步分析各相關因素對再入院的危險程度，本文通過COX風險比例模型進行了估計。如表3所示，吸煙量800-2000年支、肺功能III-IV級、血清白蛋白<35g/L、上一年發作≥2次以及mMRC≥2級的危險度分別為2.145（P=0.002）、15.629（P<0.001）、1.78（P=0.013）、10.947（P=0.005）、4.173（P=0.019）。同時具有上述五種危險因素的極高危患者一年內復發的概率顯著高于其他患者（OR=9.37，P<0.001），如圖1。

3. 討論

COPD的反復發作受多因素影響，是導致疾病進行性加重和死亡率升高的主要原因[5]。本文中AECOPD患者治療穩定出院后短期復發的幾率為21.1%，而一年內再入院患者的比例高達64.5%，其中約1/3為住院兩次及以上。在所有再入院患者中約三成發生在6個月以內，這與Bahadori等人一項對310名COPD患者的研究結果相近[6]，說明COPD是一種極易復發的慢性遷延性疾病，了解影響其反復發作的危險因素對臨床治療和改善預后具有重要價值。

首先本文分析了與短期復發可能相關的常見危險因素，主要包括疾病嚴重程度、既往病史和平時一般狀況三類相關因素。在疾病嚴重程度方面，FEV1%、肺功能分級、mMRC分級與CAT評分較差的患者顯然更易出現短期復發，這可能與COPD的進行性發展和組織損傷的不可逆性有關。此外，短期復發患者中住院期間痰綠膿桿菌培養的陽性率也顯著高于無復發患者，而最近一項研究顯示痰培養綠膿桿菌陽性的AECOPD患者具有更嚴重的臨床癥狀[7]。在既往因素中，吸煙史和入院前一年的發作次數都與短期復發顯著相關。雖然較早的研究對吸煙和AECOPD之間的聯系存有爭議[8]，但近年研究認為吸煙可以通過增加氣道和肺組織炎癥[9]以及干擾正常免疫蛋白酶活性[10]誘導AECOPD的發生。此外，結果顯示短期復發患者的平均病程長于無復發患者，但并無統計學差異。血清白蛋白水平、穩定期用藥方案和家庭氧療三個一般因素中短期復發與無復發患者間僅前兩者具有差異。這提示，應充分重視COPD患者的營養支持并盡量減少穩定期激素藥物的使用。

本研究通過對一年內再入院危險因素的進一步分析發現，除住院期間綠膿桿菌陽性與否、穩定期藥物使用種類外其他危險因素與短期復發相同。前三位危險因素分別為肺功能分級、上一年發作次數和mMRC分級。同時存在五種危險因素的患者其復發時間和概率明顯高于其他患者。此外，值得注意的是，一年內是否再住院與短期復發與否并無聯系。這說明AECOPD患者即便短期內癥狀能維持穩定，但仍然有可能在某些誘因下隨時發作，而反復的發作又是日后疾病發作頻率增加的獨立危險因素，從而惡性循環，應引起患者和醫生的高度重視。

綜上所述，COPD是一種反復發作、進行性加重的慢性遷延性疾病，半數以上患者癥狀穩定出院后一年內再次加重入院，且大多在半年以內。影響復發再入院的危險因素主要為吸煙量、肺功能分級、呼吸癥狀評分、血清白蛋白水平以及上一年的發作次數，應引起臨床醫生重視。

參考文獻：

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