右美托咪定復(fù)合丙泊酚和瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)觀察

摘要：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（lc）開(kāi)展日益普及，但以往大量研究表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)中麻醉、體位改變及co2氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸及內(nèi)分泌激素的產(chǎn)生均有影響⑴，尤其是自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟和血管調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡，及術(shù)后不良反應(yīng)明顯。本研究觀察術(shù)前應(yīng)用右美托咪啶對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉誘導(dǎo)、維持、血流動(dòng)力學(xué)，及術(shù)后蘇醒時(shí)間躁動(dòng)等不良反應(yīng)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

資料與方法

一般資料 選擇擇期lc患者60例，asaⅰ或ⅱ級(jí)，男26例，女34例，年齡30-60歲，身高147-178cm，體重50-69kg，排除中樞系統(tǒng)、心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，糖尿病，植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病及術(shù)前應(yīng)用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管藥物。 麻醉方法

麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg，患者入室后常規(guī)吸氧監(jiān)測(cè)bp、hr、map、ecg和spo2，開(kāi)放上肢靜脈，患者隨機(jī)分為兩組，每組30例，分別在10min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定0.5μg/ kg（d組）或等量生理鹽水（c組），麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/ kg，芬太尼3-5μg/ kg，丙泊酚1.5-2 mg/ kg，羅庫(kù)溴銨0.7mg/ kg 快速誘導(dǎo)，氣管插管后聽(tīng)雙肺呼吸音正常，接麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，vt8-10ml/kg，rr12次/分，維持petco235-45mmhg，麻醉維持丙泊酚4-8mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2-0.4 μg·kg-1·min-1微量泵持續(xù)泵入，間斷給予羅庫(kù)溴銨維持麻醉和肌松。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

觀察兩組患者入室給藥前（t0）、給藥后10min（t1）、插管前（t2）、插管完成時(shí)（t3）、co2氣腹即刻（t4）、氣腹達(dá)11-13 mmhg后5min（t5）、10min（t6）、30min（t7）、拔管即刻（t8）、拔管后5（t9）血流動(dòng)力學(xué)變化記錄bp、hr、map、spo2，記錄兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間，喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況，并對(duì)拔管后鎮(zhèn)靜進(jìn)行ramsay評(píng)分：1分，不安靜煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能服從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒。 統(tǒng)計(jì)分析

采用spss1113.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x？檢驗(yàn)，（p0.05），c組丙泊酚、瑞芬太尼用量較d組多，氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間長(zhǎng)，蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)；兩組未見(jiàn)明顯低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，術(shù)后隨訪未見(jiàn)術(shù)中知曉發(fā)生，與c組比較d組術(shù)中高血壓、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率低，與c組比較d組麻醉恢復(fù)期煩躁、嘔吐、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、寒戰(zhàn)等不良事件發(fā)生率低，（p<0.05）

討論

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中麻醉、患者體位變化，co2氣腹及手術(shù)操作均可以引起血流動(dòng)力學(xué)變化⑵。lc手術(shù)中co2氣腹可以引起自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡，心交感活性提高，目前認(rèn)為心交感活性提高可能有以下機(jī)制：（1）co2氣腹后腹內(nèi)壓增加可以造成明顯血流動(dòng)力學(xué)變化，包括靜脈回流受阻，血液淤積在下肢心輸出量降低，心輸出量降低程度與腹內(nèi)壓升高程度呈正比，反射性引起交感活性增高⑶。（2）co2溶解度高，容易經(jīng)腹膜吸收入血，人工氣腹造成腹內(nèi)高壓可促使其吸收，從而導(dǎo)致高碳酸血癥，高碳酸血癥可以直接抑制心肌也可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，間接增加兒茶酚胺的釋放⑷。（3）氣腹造成腹壁肌肉牽拉，膈肌牽拉膈神經(jīng)分布區(qū)域受刺激，可能作為直接的傷害性刺激而引起交感神經(jīng)興奮。大量研究證實(shí)，自主神經(jīng)系統(tǒng)參與了心臟的許多病理生理變化，許多心臟的不良事件與自主神經(jīng)功能減退、交感-迷走自主神經(jīng)張力失衡有關(guān)，co2氣腹造成心交感活性相對(duì)或絕對(duì)升高可以引起心臟不良事件發(fā)生，通過(guò)增加潮氣量或增加呼吸頻率可以降低血co2濃度，加深麻醉可以抑制交感活性，但增加麻醉藥用量，c組患者經(jīng)過(guò)上述處理，但血壓升高、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率仍比d組高。 右美托咪定能選擇性的興奮中樞孤束核突觸后α2受體，抑制脊髓前角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)，使交感神經(jīng)張力降低，同時(shí)加強(qiáng)迷走神經(jīng)心臟反射和壓力感受性反射，激動(dòng)交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，以及降低血中兒茶酚胺的濃度⑸，從而有效地抑制了lc手術(shù)co2氣腹引起的心交感活性提高和插管、拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，降低血漿兒茶酚胺水平。右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用能減輕患者疼痛，緩解患者的緊張情緒和恐懼心理，明顯改善患者對(duì)氣管導(dǎo)管，導(dǎo)尿管的耐受，有效減少患者插管、麻醉手術(shù)co2氣腹和拔管恢復(fù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化等不良反應(yīng)的發(fā)生。 本研究表明，lc手術(shù)時(shí)，右美托咪定0.5μg/ kg術(shù)前10min泵注減少了丙泊酚、瑞芬太尼的用量，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，插管時(shí)、麻醉手術(shù)中、co2氣腹時(shí)、麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生率低，適用于lc手術(shù)的麻醉。 綜上所述，右美托咪定0.5μg/ kg復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉是一種安全、有效、平穩(wěn)的適合lc手術(shù)的麻醉方法，值得推廣應(yīng)用，但是老年患者、心功能差的患者不適合應(yīng)用，應(yīng)引起注意。

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