數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的作用解析

彭雯君

摘要：數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)以關(guān)系結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，被逐漸應(yīng)用在信息化高速發(fā)展的今天的各個(gè)領(lǐng)域，數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)也越來(lái)越復(fù)雜。隨著社會(huì)的發(fā)展，數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)中存儲(chǔ)了大量的數(shù)據(jù)，醫(yī)療行業(yè)也不例外。隨著醫(yī)療改革步伐的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍越來(lái)越廣泛，醫(yī)保患者的比例也逐漸增多。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制逐漸增強(qiáng)，本文將對(duì)其具體作用進(jìn)行進(jìn)一步解析。

關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制；作用

中圖分類號(hào)：F840.684

文獻(xiàn)識(shí)別碼：A

文章編號(hào)：1001-828X（201 61036-000371-01

由于醫(yī)保的使用越來(lái)越普及，各種問(wèn)題也逐漸凸顯出來(lái)，具體包括：如何控制醫(yī)保患者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲，同時(shí)為患者提供更為完善的服務(wù)，減輕醫(yī)院為墊支支付費(fèi)用的壓力；制定科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)定額指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)返回資源進(jìn)行合理分配，提高各個(gè)科室的積極性，為貫徹醫(yī)療保險(xiǎn)制度貢獻(xiàn)力量。將數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)運(yùn)用到醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中能夠有效緩解這些問(wèn)題。

一、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)是從大量的、不完全的、模糊的、隨機(jī)的數(shù)據(jù)中提取隱含在其中的、人們事先不知道的、但又是潛在有用的信息和知識(shí)的過(guò)程。早在20世紀(jì)80年代，美國(guó)就已經(jīng)召開了關(guān)于人工智能的學(xué)術(shù)性會(huì)議。從1995年就開始每年召開一次知識(shí)發(fā)現(xiàn)國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議，這些會(huì)議掀起了數(shù)據(jù)挖掘的熱潮。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)開展在西方國(guó)家得以運(yùn)用。在經(jīng)過(guò)了電子商務(wù)、零售產(chǎn)業(yè)、電子通信等領(lǐng)域的成功使用之后，也逐漸應(yīng)用到了醫(yī)療領(lǐng)域。現(xiàn)階段數(shù)據(jù)挖掘的產(chǎn)品很多，而且每個(gè)產(chǎn)品都很獨(dú)特。雖然現(xiàn)階段我國(guó)的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的應(yīng)用才剛剛開始，中國(guó)科學(xué)研究院以及一些國(guó)內(nèi)先進(jìn)單位都在努力開發(fā)具有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的數(shù)據(jù)挖掘產(chǎn)品。

二、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的背景分析

隨著社會(huì)福利制度的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)的普及范圍也越來(lái)越廣泛，為了充分利用有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資金造福更多群眾，各地的政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定額制訂了嚴(yán)格的制度，并嚴(yán)格審核醫(yī)療保險(xiǎn)信息，按照國(guó)家制度規(guī)定將醫(yī)保治療費(fèi)用返還給醫(yī)院。隨著醫(yī)保患者的比例不斷上升，醫(yī)院的墊支壓力也不斷增大，這就成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的主要難題。怎樣對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行合理控制，減輕患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)降低醫(yī)院的墊支負(fù)擔(dān)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利進(jìn)行具有十分重要的意義。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)能夠?qū)⑨t(yī)院的信息系統(tǒng)、藥療保險(xiǎn)返還的數(shù)據(jù)整合進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，以科室為區(qū)分對(duì)其中的返還費(fèi)用進(jìn)行拆分，通過(guò)這種將業(yè)務(wù)指標(biāo)分散到科室對(duì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)行核算與預(yù)估的方式，能夠利用模型鉆取分析發(fā)現(xiàn)的異常情況，提高醫(yī)療管理與經(jīng)濟(jì)核算的水平，并且為數(shù)據(jù)挖掘在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的應(yīng)用進(jìn)行了有效嘗試。

三、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的作用

能夠利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)中的算法對(duì)以往來(lái)醫(yī)院就醫(yī)的使用醫(yī)保的患者的費(fèi)用進(jìn)行分析，挖掘出其中存在的對(duì)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理有益的信息與知識(shí)，找出其中影響醫(yī)保患者費(fèi)用的主要原因，給醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門提供參考；將數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)療保險(xiǎn)患者費(fèi)用的分析中，這種信息化、智能化的分析能夠代替醫(yī)保管理人員繁重的計(jì)算量，提高工作的效率與準(zhǔn)確性，并能夠?qū)钠渲邪l(fā)現(xiàn)的異常情況進(jìn)行及時(shí)分析與返溯；以往的醫(yī)療保險(xiǎn)中心在分配補(bǔ)償返還費(fèi)用時(shí)與實(shí)際存在的情況發(fā)生脫節(jié)，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)能夠有效改變這種情況，并能夠調(diào)動(dòng)各個(gè)科室的工作積極性，提高對(duì)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)病人管理制度的重視；利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的各種模型，能夠生成樣式多樣、內(nèi)容豐富的費(fèi)用報(bào)表，給醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的分析提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

四、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的策略分析

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員而言，在費(fèi)用控制中需要分析的信息一般為：醫(yī)院、科室、患者、藥品、檢查化驗(yàn)項(xiàng)目、單病種。其中的醫(yī)院包括對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)月度、年度的費(fèi)用進(jìn)行分析；科室包括截取科室的年度或者月度時(shí)間，對(duì)該時(shí)間段內(nèi)的醫(yī)保患者的費(fèi)用進(jìn)行分析；患者包括每個(gè)患者產(chǎn)生的費(fèi)用以及超過(guò)額度的部分；藥品包括醫(yī)保患者的用藥目錄以及診療過(guò)程中使用的藥物情況；檢查化驗(yàn)項(xiàng)目是指醫(yī)保患者的檢查項(xiàng)目在醫(yī)保范圍內(nèi)的分析；單病種是指患者主要的患病類型等。選擇合適的策略能夠有效分析這些海量信息，從中挖掘出可以利用的數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)十分復(fù)雜，一般有兩種策略：建立面向?qū)ο蟮耐诰蚺c建立面向應(yīng)用的挖掘。選擇不同的策略就要選擇不同的方法與步驟。面向?qū)ο蟮牟呗灾傅氖菍⒕唧w的數(shù)據(jù)源作為對(duì)象，因此數(shù)據(jù)挖掘的目標(biāo)為具體的數(shù)據(jù)不是其他任何因素。不管醫(yī)院的目的如何，都要先利用挖掘技術(shù)提取到可用的數(shù)據(jù)源，并進(jìn)行一些后續(xù)操作，整合資源進(jìn)行分析。這種策略挖掘過(guò)程簡(jiǎn)單，步驟少，大部分工作都能在建模中完成，但是對(duì)數(shù)據(jù)處理的能力要求很高。面向應(yīng)用的挖掘是指將具體的需求放在主要地位，然后根據(jù)需求制定主題，再利用主題進(jìn)行數(shù)據(jù)的集成與抽取，達(dá)到整合數(shù)據(jù)的目的。這種策略一般需要在數(shù)據(jù)準(zhǔn)備階段就要建立數(shù)據(jù)儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)，清洗數(shù)據(jù)后再放入數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。所以，雖然挖掘初期過(guò)程十分復(fù)雜繁瑣，但是建模速度快，調(diào)試方便。

針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中這種實(shí)際情況，雖然建立數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)初期的工程十分浩大，數(shù)據(jù)比較龐大，而且這些數(shù)據(jù)都要進(jìn)行處理，但是它具有更多的優(yōu)勢(shì)。不僅能夠保證來(lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的異構(gòu)數(shù)據(jù)的完整與一致，提高建模效率，還能為醫(yī)院提供信息儲(chǔ)存，降低二次開發(fā)的成本。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中，采用面向應(yīng)用的挖掘方式來(lái)進(jìn)行。

五、結(jié)語(yǔ)

建立數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)與應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)能夠?qū)v年醫(yī)保患者的就醫(yī)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出其中可實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制的因素，利用通用規(guī)則為醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作提供參考與指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制。