經尿道鈥激光前列腺剜除術與經尿道前列腺電切術治療前列腺增生的Meta分析

陳進渠+黃淼文+陳水云+劉漢昌

[摘要] 目的 比較經尿道鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）與經尿道前列腺電切術（TURP）治療良性前列腺增生（BPH）的療效和安全性。 方法 檢索中國知網（CNKI）、萬方醫學網、PubMed、Elsevier ScienceDirect等數據庫，收集HoLEP與TURP隨機對照研究的臨床文獻，觀察指標：手術時間、輸血率、腺體切除量、留置尿管時間、住院時間、最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）、國際前列腺癥狀評分（I-PSS）、尿道狹窄發生率等。 結果 經過篩選最后納入9篇文獻，中文4篇，英文5 篇，共1080例患者。Meta分析結果：HoLEP與TURP相比具有出血少、無需輸血、術后留置尿管時間及住院時間短、術后殘余尿少，但手術時間相對較長。 結論 Meta分析示HoLEP與TURP相比，具有更安全、更可靠的優點，且能縮短導尿時間及住院時間，有望取代經尿道前列腺電切術成為新的“金標準”。

[關鍵詞] 良性前列腺增生癥；鈥激光前列腺剜除；經尿道前列腺電切術；隨機對照研究；Meta分析

[中圖分類號] R699.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）08-0015-06

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of transurethral holmium laser enamelectomy（HoLEP） and transurethral resection of prostate（TURP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH）. Methods The databases including CNKI， Wanfang， PubMed， Elsevier ScienceDirect were researched to collect The clinical data of HoLEP and TURP randomized controlled study. The observation indexes included operation time， blood transfusion rate， glandular resection， indwelling catheterization time， hospitalization time， maximum urinary flow rate（Qmax）， residual urine （PVR）， international prostate symptom score （I-PSS） and the incidence of urethral stricture， etc.. Results Nine articles were included finally in the study after screening， including 4 cases in Chinese and 5 cases in English. And there were 1080 patients totally. Meta analysis results showed that HoLEP had less bleeding， no blood transfusion， shorter postoperative indwelling catheter time， shorter hospital stay， less postoperative residual urine， longer operation time compared with TURP. Conclusions Meta-analysis shows that HoLEP has a safer and more reliable advantage， and especially can shorter catheterization time and hospitalization time. It is expected to replace transurethral resection of prostate to become a new "gold standard".

[Key words] Benign prostatic hyperplasia； Holmium laser enucleation of the prostate； Transurethral resection of the prostate； Randomized controlled study； Meta-analysis

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）簡稱前列腺增生，是老年男性常見病[1]，由于人類平均壽命的延長，使BPH在全球性老年人比重呈上升趨勢[2，3]，目前TURP是BPH 治療的“金標準”。但TURP存在出血多、組織熱損傷、電切綜合征、前列腺腺體殘留、再次手術率高等諸多并發癥無法完美治療BPH。1993年Kabalin首次完成了第 l 例人的經尿道鈥激光前列腺切除術。Michalak J等[4]認為HoLEP具有出血少、恢復快、并發癥少等優點，可逐漸替代TURP，開創新的BPH治療時代。目前，關于HoLEP與TURP兩種治療方法效果比較的文獻較多，但結論不盡相同，且大多發表的文獻為單一研究機構，并且單個研究的樣本量較局限，從而導致不能對HoLEP的優缺點進行客觀評價。本文運用了循證醫學的原理及方法，結合相關的統計學知識，對目前公開發表的HoLEP與TURP治療的對比研究進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

由2名獨立的評價員檢索中、英文公開發表的隨機對照試驗（Randomized controlled trials，RCT），通過計算機檢索：檢索CNKI（中國知網）、萬方醫學網、PubMed、Elsevier ScienceDirect等相關的數據庫，中文檢索詞：“鈥激光”；“前列腺增生癥”；“鈥激光前列腺剜除術”；“經尿道前列腺電切術”。英文檢索詞為“Holmium laser enucleation of the prostate”OR“HoLEP”；“Transurethral resection of the prostate”OR“TURP”；“Randomized controlled trials”OR“RCT”。所有檢索起始時間為建庫時間，截止時間為2016年6月30日，檢索語種設為中文及英文。手工檢索相關文章的參考目錄作為以上檢索策略的補充。

1.2入選標準

（1）研究類型：關于經尿道鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）與經尿道前列腺電切術（TURP）的隨機對照試驗（RCT）。（2）研究對象：因良性前列腺增生癥導致膀胱出口梗阻患者，具有手術治療指證，排除前列腺癌、尿道狹窄、再次手術及神經源性膀胱患者。（3）干預措施：試驗組：經尿道鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）；對照組：經尿道前列腺電切術（TURP）。（4）研究觀察指標：①圍手術期指標評價：手術時間、輸血率、腺體切除量、術后留置尿管時間、住院時間；②術后隨訪指標：最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）、美國泌尿外科學會前列腺癥狀評分（AUA-SS）、國際前列腺癥狀評分（I-PSS）、生活質量評分（QOL）、尿道狹窄發生率，遠期并發癥發生率。

1.3 排除標準

（1）研究中納入的患者合并有前列腺癌、尿道狹窄、神經源性膀胱或既往有尿道、前列腺手術史；（2）觀察性研究、評論性研究、非隨機對照研究；（3）重復研究不同文獻，只納入資料最全文獻；（4）綜述類文獻以及Meta分析類文獻。

1.4文獻篩選及質量評價

按照以上的納入標準和排除標準納入文獻，文獻評價方法采用修改后Jadad 質量計分法對納入的RCTs的方法學進行質量評價。修改后質量計分表內容（1）隨機序列的產生；（2）隨機化隱藏；（3）盲法；（4）撤出與退出。評分結果為1～5分（1～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究）。

1.5資料提取

提取資料的內容包括文獻的（1）發布情況：第一作者，發表時間，研究類型；（2）患者術前基本指標：患者例數、年齡、前列腺體積、國際前列腺癥狀評分（I-PSS）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）；（3）圍手術期指標：手術時間、輸血率、腺體切除量、術后留置尿管時間、住院時間；（4）術后隨訪指標：最長隨訪時間、術后最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）、國際前列腺癥狀評分（I-PSS）、尿道狹窄發生率等。資料提取由2名研究員獨立進行，然后核對，如果核對后存在不一致現象，再次分別查看原文獻后，再次核對雙方討論解決，如果經過討論仍不能達成一致，則咨詢第三方。

1.6 統計學方法

采用Review Manager（Revman）5.3軟件進行Meta分析[5]，計量資料采用均數差WMD、計數資料采用優勢比OR為效應量進行合并。合并效應量的區間估計以95%的可信區間（Confidence interval，CI）表示，假設檢驗P<0.05為差異有統計學意義。如果各入選的研究之間異質性不明顯（P>0.1，I2<50%）時，采用固定效應模型進行數據合并，并進行Meta分析；如果各入選的研究之間存在異質性（P<0.1，I2>50%）時，采用隨機效應模型進行Meta分析，用森林圖表示Meta分析的結果，用漏斗圖檢測發表偏倚，漏斗圖分布對稱，則表示無明顯發表偏倚。

2 結果

檢索PubMed、Elsevier ScienceDirect，共檢索出299篇英文文獻，經過排除，最后剩余Tan AH[6]、Gupta N[7]、Ahyai S[8]、Montorsi F[9]、Chen Y[10]等5篇英文文獻；檢索中國知網及萬方醫學網，共檢索出384篇中文文獻，經過排除，剩余聞竹[11]、孟小鑫[12]、史利華[13]、汪洋[14]等共4篇中文文獻。共計病例數1080例，此9篇文獻發表于2003年～2016年。見表1。

3 Meta分析

3.1納入文獻術前基線資料Meta分析

前列腺增生行手術治療，手術難易程度、手術時間快慢與患者前列腺大小有明確關系，前列腺大小又與患者年齡呈正相關[1]。將文獻中病例用Meta分析方法對HoLEP組與TURP組患者在年齡、術前前列腺大小、術前最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）方面進行分析。如表3分析結果顯示，兩組術前年齡、前列腺大小、Qmax、PVR差異無統計學意義，表明兩組患者不存在差異，結果具有可比性。見表2、3，圖1。

3.2 納入文獻圍手術期指標的Meta分析

根據Meta分析結果提示HoLEP組在手術時間上比TURP組長，在切除前列腺組織上兩組無統計學差異。HoLEP組則在輸血率、導尿時間及住院時間上優于TURP組，HoLEP組手術術中出血少，一般無需輸血，術后導尿及住院時間短，提示其創傷相對小，患者恢復快。見表4、5，圖2-5。

3.3納入文獻術后隨訪的Meta分析

患者術后隨訪指標主要有I-PSS、Qmax、PVR、尿道狹窄率、總并發癥發生率等，通過Meta分析，HoLEP組術后殘余尿較TURP組少，表明HoLEP組術后尿道梗阻解除優于TURP組。術后I-PSS、Qmax、尿道狹窄率、并發癥發生率兩組無明顯差異。見表6、7。

4 討論

納入研究病例的術前基線分析：主要包含患者年齡、前列腺大小、最大尿流率（Qmax），殘余尿（PVR），經Meta分析，各P值均大于0.05，無明顯統計學意義，故認為HoLEP組與TURP組在患者選擇方面無差異、選擇偏倚。

納入研究患者圍手術期指標分析：（1）手術時間：HoLEP組與TURP組在手術時間方面進行Meta分析示：P<0.00001<0.05，HoLEP組手術時間較TURP組長，分析其原因如下：①HoLEP組用鈥激光將前列腺剜除比電切刀切割速度慢，止血需對準出血點，無法大片止血，效率低，剜除后需再用組織粉碎器將前列腺粉碎排除，Montorsi F等[9]的RCT研究統計示HoLEP組總手術時間：剜除時間為（38.57±19.8）min，組織粉碎時間（12.09±10）min，約占總手術時間的23.86%；②9篇RCT研究中有6篇均較TURP組切除前列腺多，在90%CI顯示有統計學意義，Ahyai SA等[15]在2010發表的一篇Meta分析中之處，前列腺組織切除速度沒有統計學差異，HoLEP組0.52 g/min，TURP組0.57 g/min。（2）留置尿管時間及住院時間：對于患者術后留置尿管時間經Meta分析示P=0.0001<0.05，住院時間經Meta分析示P=0.00001<0.05，提示HoLEP組留置尿管時間及住院時間均較TURP組明顯縮短，鈥激光剜除前列腺可以快速準確找到前列腺腺體與前列腺外科膜間隙，達到解剖性切除前列腺，止血可靠，術中及術后出血少，且鈥激光穿透深度約為0.4 mm，減少對周圍組織損傷尤其膀胱頸及尿道損傷，術后膀胱沖洗時間及留置尿管時間均可明顯縮短，同時縮短住院時間。（3）輸血率：HoLEP組402例無輸血，TURP組398例輸血率2.01%，Meta分析示P=0.00001<0.05，差異有統計學意義，鈥激光激發后產生微爆破力量，可以震開前列腺腺體與前列腺外科膜的連接，可以準確快速將前列腺從外科包膜內剜除，避免切穿或殘留前列腺造成術中術后出血，HoLEP出血少，故圍手術期無需輸血。

納入研究術后隨訪指標分析：殘余尿經Meta分析示P=0.04<0.05，HoLEP組殘余尿較TURP組明顯少，考慮其原因應為HoLEP組中切除前列腺較徹底，同時鈥激光對組織損傷小，穿透深度淺，能較好保護尿道括約肌及尿道周圍組織，保護患者排尿功能，故可以減少殘余尿。術后最大尿流率（Qmax）、尿道狹窄發生率、遠期總并發癥的Meta分析示：以上各指標P均大于0.05，無明顯統計學差異。HoLEP組術后臨床效果與TURP組無明顯差別。

Meta分析示經尿道鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）與經尿道前列腺電切術（TURP）相比，具有更安全、更可靠優點，縮短導尿時間及住院時間，減少患者住院費用，有望取代經尿道前列腺電切術成為新的“金標準”。

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