影像指導下醒后腦梗死的阿替普酶靜脈溶栓治療

王立志+曾瑋+周芬芬

【摘要】 目的 探討影像指導下醒后腦梗死（WUIS）患者阿替普酶靜脈溶栓治療的效果。方法 209例阿替普酶靜脈溶栓治療的腦梗死患者的臨床資料， 分為發病時間4.5 h內溶栓患者（標準溶栓組 163例）及經磁共振成像（MRI）篩選的WUIS溶栓患者（WUIS組 46例）， MRI篩選采用彌散加權成像（DWI）-液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）不匹配技術， 即DWI呈高信號而FLAIR無高信號。對兩組患者進行基線臨床資料、溶栓安全性及療效比較。結果 兩組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）病史、房顫病史、吸煙史、溶栓前收縮壓、溶栓前舒張壓、溶栓前血糖、溶栓前美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分等基線臨床資料比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。標準溶栓組和WUIS組患者溶栓后24 h NIHSS評分、癥狀性腦出血發生率（3.1%與4.3%）、3個月時死亡率（1.8%與4.3%）、3個月時預后良好率（69.3%與65.2%）比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 對磁共振成像 DWI-FLAIR不匹配指導的WUIS患者行阿替普酶靜脈溶栓治療是安全、有效的。

【關鍵詞】 醒后腦梗死；阿替普酶；溶栓；磁共振成像

醒后腦梗死（wake-up ischemic stroke， WUIS）， 是指入睡前無卒中癥狀， 而在覺醒時被本人或目擊者發現新發卒中癥狀的急性腦梗死， 國外研究表明， WUIS患者約占所有腦梗死患者的25%[1]。阿替普酶即重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療是目前急性腦梗死最有效的藥物治療辦法， 但有嚴格的時間窗限制， 目前指南推薦的時間窗為4.5 h[2]。WUIS患者發病時間不明確， 目前臨床上定義這部分患者的發病時間為最后一次看到正常（last-seen-normal， LSN）時間， 根據現行溶栓標準， 絕大部分WUIS患者因超出時間窗而被排除在溶栓治療之外。國外有報道經仔細篩選后部分WUIS患者溶栓治療是安全有效的[3]， 本研究旨在探討影像指導下WUIS患者阿替普酶靜脈溶栓治療的效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院神經內科2014年1月～2016年11月阿替普酶靜脈溶栓治療的腦梗死患者， 共209 例， 男136例， 女73例， 平均年齡（66.06±12.79）歲。其中發病時間4.5 h內溶栓患者163例作為標準溶栓組， 經MRI篩選的WUIS溶栓患者46例作為WUIS組。本研究經過本院倫理委員會批準。

1. 2 納入標準

1. 2. 1 標準溶栓組：①有急性腦梗死導致的神經功能缺損癥狀且持續存在>1 h；②發病時間≤4.5 h；③年齡≥18歲；④頭顱CT排除腦出血及早期腦梗死的明顯低密度改變；⑤美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale， NIHSS）評分>4分；⑥患者家屬簽署知情同意書。

1. 2. 2 WUIS組：①有急性腦梗死導致的神經功能缺損癥狀且持續存在>1 h；②LSN時間>4.5 h（若≤4.5 h進入標準溶栓組）；③年齡≥18歲；④頭顱CT排除腦出血及早期腦梗死的明顯低密度改變；⑤頭顱MRI提示存在DWI-FLAIR不匹配；⑥NIHSS評分>4分；⑦患者家屬簽署知情同意書。

1. 3 排除標準：①3個月內有腦梗死或心肌梗死史；②既往有顱內出血；③可以蛛網膜下腔出血；④頭顱CT提示超過大腦中動脈支配區三分之一面積的低密度改變；⑤顱內腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形；⑥起病前48 h應用肝素且APTT延長；⑦血小板計數< 100×109/L；⑧降壓治療后收縮壓≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 或舒張壓≥100 mm Hg；⑨血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；⑩口服抗凝藥治療且INR>1.7；3個月內有外科大手術史或嚴重外傷史。

1. 4 收集患者臨床資料 收集入組患者的臨床資料， 包括：年齡、性別、既往病史（高血壓病史、糖尿病病史、卒中或TIA病史、房顫病史）、吸煙史、溶栓前收縮壓、溶栓前舒張壓、溶栓前血糖、溶栓前NIHSS評分、溶栓后24 h NIHSS評分、溶栓后腦出血、溶栓后癥狀性腦出血、溶栓后3個月死亡、溶栓后3個月改良Rankin量表（Modified Rankin Scale， mRS）評分。

1. 5 影像學檢查：標準溶栓組患者溶栓前僅行頭顱CT平掃檢查， 采用飛利浦64排螺旋CT。WUIS組患者于CT平掃檢查后行多模式MRI檢查（包括DWI及FLAIR檢查）， 采用飛利浦multiva 1.5T磁共振掃描系統， DWI呈高信號而FLAIR無高信號為DWI-FLAIR不匹配， 提示為超急性期腦梗死[4]， 給予靜脈溶栓治療。所有患者溶栓后24 h或臨床癥狀惡化時復查頭顱CT。

1. 6 靜脈溶栓治療的方法 阿替普酶按指南規定的劑量0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）給予， 其中10%劑量在1 min內靜脈推注， 其余劑量持續靜脈滴注60 min[2]。

1. 7 評價標準

1. 7. 1 安全性評估標準 溶栓后癥狀性腦出血及溶栓后3個月死亡率。癥狀性腦出血定義為24 h內導致NIHSS評分升高≥4分的溶栓后出血[5]。

1. 7. 2 療效評估標準 溶栓后3個月mRS評分0～2分認為預后良好， 3～6分認為預后不良。

1. 8 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗；P<0.05表示差異具有統計學意義。