臨床路徑模式在醫院病案管理中的應用

鄭桂華+周旭文+鄭烈輝+張業金+黃曼芬

【摘要】 臨床路徑模式順應醫療衛生改革的趨勢， 逐步在病案管理中被廣泛應用， 且隨著社會的需要和技術的不斷革新， 臨床路徑模式將不斷提高醫療質量， 規范臨床病案管理， 減少醫療資源的浪費， 成為病案管理的不二之選。

【關鍵詞】 臨床路徑管理；病案管理；應用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.101

病案管理質量直接決定著醫院的整體管理效果， 其不僅影響人們對醫院的看法， 還直接影響醫院的日后發展， 對此應加強院內病案存放的管理。臨床路徑（clinical pathway， CP）模式是一種十分先進的醫療管理模式， 其理念主要是不斷的改進質量管理， 有效的控制并減少醫療費用的無效支出， 減少醫療資源的浪費， 規范醫院的臨床治療和護理， 提高醫療效果， 減少患者的病痛和經濟負擔， 使患者更快的恢復健康。臨床路徑模式適應社會的相關需求[1-3]， 作為一種效益質量管理模式被應用到醫院管理工作中受到了醫院管理人員的關注， 為醫院的醫療工作帶來變革。

1 臨床路徑模式的基本理念

從上世界80年代開始， 臨床路徑模式最早在美國的一些醫院開始研究應用[4， 5]， 隨著時間推移， 醫療科技的進步， 臨床路徑模式也幾經變化， 現逐漸在我國醫院中應用開來。臨床路徑模式是醫護人員對一些特殊的手術及診斷， 實施一些有針對性的、計劃性的及時間性的管理計劃， 這樣可以減少醫療資源的不必要浪費， 加快患者康復的速度， 提升醫療效率， 使得患者獲得最佳的護理[6-11]。臨床路徑模式體現了以人為本的護理理念， 依照其既定的管理計劃， 培養和提高醫護人員的臨床護理品質， 為醫院病案管理帶來方便和提升。

2 臨床路徑模式在醫院病案管理中應用的要求

2. 1 臨床路徑模式對病案實施的要求 臨床路徑模式強調診療過程的規范性和標準性， 要求診療過程要有計劃， 避免了出現傳統診療中的多變引起的不穩定因素。當對臨床路徑模式的病種進行選擇時， 主要有以下要求：①突出重點， 一些代表專科水平的病種要加以重視；②病種選擇應針對當下的主要多發病和常見??；③每一種病種的病例數要達到一定的要求。依照臨床路徑模式選擇相關病例， 針對患者的病情病況、住院時間等相關指標進行統計分析比較， 選擇組內患者各指標變化差異較小的病種進行探究， 可以降低臨床路徑模式的實施難度， 提高其成功率， 為該模式的患者切實提供有效的服務[6， 7]。針對醫院一些醫囑類型的項目， 實施臨床路徑模式的過程中應對整個的醫療過程進行評價， 隨機抽取相關病例并采用回顧性分析， 依照循證醫學的思路施行有標準的醫囑內容。

2. 2 臨床路徑模式的評估對病案管理的要求 依照臨床路徑模式， 病案首頁位置應當幾種記錄患者最原始、最重要的資料信息。通過這些信息可以了解患者的基本信息， 為醫學統計和治療信息提供必要數據來源。另外通過病案管理系統， 可以對患者的診療信息統計分析和研究， 匯總臨床路徑的開展情況[12-14]。

2. 3 臨床路徑模式中監控對病案的要求 臨床路徑實施過程中各項流程的執行是否符合既定標準可以通過病案一一展現， 病案信息能夠對醫療過程及效果進行反應。在病案管理過程中， 對病案每個環節做好質量檢查能夠有效的對臨床路徑模式的整個流程和執行情況進行監督， 通過病案的檢查和統計可以檢測和評價實施效果[8]， 分析特殊病案發生變異的原因， 為臨床路徑的改善提供依據。

3 臨床路徑模式在病案管理中實施中存在的主要問題

3. 1 病案管理人員的綜合素質較弱 ①臨床路徑實施過程中， 病案管理人員普遍意識較為淡薄， 在病案管理方便存在著發展不平衡的現象， 病案管理人員缺乏工作積極性， 對自身工作不夠重視， 綜合素質、業務能力及思想水平等方面較為薄弱。②病案管理的團隊結構沒有科學性。醫院大部分病案管理人員多是從醫生、護士等轉變而來， 缺乏病案管理的專業人士， 多數缺乏專業的知識， 專業技能參差不齊， 隨著網絡技術在病案管理中的應用， 給病案管理人員帶來了很大的困難?？茖W技術在不斷飛速發展， 醫院的信息化也不斷加快， 現有的病案管理人員已很難滿足醫院信息化的基本需要， 對于醫學知識及醫院管理知識兼備的人員現在非常少[15-17]。

3. 2 信息化應用起步難 病案管理工作在我國起步較晚， 實施過程中受到各種因素的影響， 當前醫院信息化臨床路徑的發展并不十分順利[9]。在病案管理中由于沒有統一標準， 病案管理受人為影響的因素較大， 給病案的再次調用和長期保存帶來較大困難。當前， 醫院病案資源不能夠在臨床診療中作為依據應用。病案記錄仍以手工書寫為主， 且主要是文本格式， 無法形成結構化的數據， 不利于臨床路徑的發展。病案管理缺乏統一的信息管理軟件和病案規范。雖然現在已經有一些電子病案信息軟件， 但是各系統之間不兼容， 無法形成統一的網絡進行共享交流， 很難形成全國性的統一系統， 醫療信息資源重復且浪費。

4 適應臨床路徑實施的病案管理對策

4. 1 提升病案管理人員的綜合素質， 更新病案管理人員的理念 普及現代醫院的服務模式和建設職能， 將其結構觀念深入每個檔案管理人員的心中， 鼓勵病案管理人員主動地學習相關知識。在工作過程中可以建立臨床路徑模式管理小組， 使得病案管理人員積極參與其中， 帶頭依照新路徑進行工作。相關人員應當樹立循證醫學的理念， 開展臨床路徑知識的教育培訓， 將臨床路徑知識與醫院內的工作結合在一起[10]。病案管理人員的專業素質和編碼水平越高， 越能掌握好患者的病案信息變化情況， 工作人員應當嚴謹、認真的學習， 積極搜集有用的資料， 保障臨床路徑模式的順利實施。

4. 2 統一疾病分類編碼標準 統一疾病分類編碼標準有助于保障臨床路徑病種資料的統一性。應設立相關病案管理的綜合管理委員會[11]， 協調統一各地區的病案信息標準， 對國際上疾病最新信息及時傳達和完善。使得地區范圍內的病案編碼的一致， 臨床路徑病種的資料能夠統一。

4. 3 加強監控， 保障臨床路徑模式的實施 臨床路徑的實施過程中由于個體差異和治療結果的不同而出現變異， 相關人員應當加強知識學習和培訓， 對臨床路徑模式的實施實行有效監控， 使得臨床路徑模式能夠真實有效的反應診療中的情況， 真真正正的為患者提供方便， 減少患者的住院時間。針對國際疾病知識的不斷更新， 定期組織工作人員學習最新的知識， 使得臨床路徑模式能夠科學的實施， 并能全面、真實的反應實際情況。

臨床路徑模式是病種質量管理的新型模式， 既能夠規范病案管理人員的操作， 提升其工作水平， 還能夠節約醫療衛生資源， 減少患者的住院時間。醫院應當逐漸改變現在的病案管理狀況， 變換管理理念， 學習掌握臨床路徑模式的方法和知識， 加快醫院的信息化建設， 提升醫院病案管理人員的綜合素質水平。臨床路徑模式在我國醫院的應用越來越廣泛， 成為病案管理工作的一種必然趨勢[18， 19]。

5 臨床路徑模式在醫院病案管理中價值性

臨床路徑在醫院價值性：臨床路徑通過規范化醫療過程， 確保診療護理行為標準化、細致化、個性化， 且可將每個細節達到最優化， 促使患者從入院開始至出院均體驗到優質的服務， 從而改善醫患關系， 同時通過臨床路徑干預醫療服務， 可促進患者病情恢復， 減少醫療資源的浪費， 降低醫療成本， 縮短患者住院時間。由此說明， 臨床路徑模式在醫療服務中起到必不可少作用， 能夠強化醫院整體醫療服務， 確保醫療品質得到相應的改善， 充分體現以人為本的服務理念。

臨床路徑在病案管理中的價值性：將臨床路徑應用于病案管理， 能夠確保臨床路徑表單規范化， 對醫療過程記錄的完善性、準確性起到重要作用， 同時臨床路徑可作為制定病案書寫的重要監控標準， 確保病案書寫質量得到改善， 降低臨床錯誤率和失誤率。同時臨床路徑病案管理可確保病案放置流程的規范化， 清晰的指引下一步流程， 將每個環節做到有章可循， 且通過在各個環節實施后， 采取簽名制度， 能夠將責任落實到個人， 從而調動工作人員的積極性和主動性， 同時也可在無形中， 提高編碼人員的編碼水平， 確保病例管理的有效性， 促使臨床工作更加規范化、全面化。

6 臨床路徑模式在醫院病案管理中的臨床應用

梁艷愛[12]學者在《臨床路徑在基層醫院終末病案質量管理中的實踐應用》一文中， 對2014年10個科室的病案管理方式進行回顧性分析法， 對其分別實施了傳統病案管理法（對照組）和臨床路徑病案管理法（觀察組）。在文中， 觀察組對8820件病例進行管理， 發現實施臨床路徑病案管理法后， 甲級病案率為95.00%， 乙級病案率為5.00%， 病例整理錯誤率為2.49%（220/8820）， 其中90.1%的因輔助檢查報告單缺失所致， 5.4%的因病案資料排序錯誤所致， 0.9%的因裝訂重疊或封面資料寫錯所致， 1.8%的因手術編碼和疾病分類欠正確有關， 1.8%的因上架順序錯誤。對照組對8700件病例進行管理， 實施傳統病案管理法后甲級病案率為78.00%， 乙級病案率為22%， 病例整理錯誤率為11.00%（957/8700）， 其中76.00%的因輔助檢查報告單缺失所致， 17.1%的因病案資料排序錯誤所致， 1.9%的因裝訂重疊或封面資料寫錯所致， 2.9%的因手術編碼和疾病分類欠正確有關， 2.1%的因上架順序錯誤。兩組之間對比， 實施臨床路徑病案管理法后的病例整理錯誤率低于對照組， 甲級病案率高于對照組（P<0.05）。由此說明， 臨床路徑病案管理能夠及時修正問題、發現問題， 提高臨床整體工作療效， 促使臨床工作更加規范化、全面化， 降低臨床錯誤率和失誤率。

7 討論

醫院質量直接決定了醫院的日后發展， 除了護理質量、醫療水平外， 病案質量管理也可表明一個醫院的質量優劣。在目前醫患關系緊張情況下， 一份質量保證的病案， 可在糾紛中起到重要保證， 促使醫院位于優勢方， 對此一項良好、有效的管理方式在病案管理中顯得尤其重要。為了提高病案管理質量， 臨床部分學者嘗試著將臨床路徑病案管理法應用于管理中， 結果發現， 其不僅可完善病案管理的流程， 還可促使病案成為醫學證據， 從而在社會服務、教學研究、醫療領域中發揮其重要價值。臨床路徑病案管理法具有實施方法簡單、效果顯著等特點， 能夠有效提高病案終末管理質量。但是在病案管理中， 還需不斷的探索， 一味不變的管理模式無法改善收治流程和提高病案質量， 反而會使工作人員缺乏統一性， 導致影響整體管理效果。對此其管理方案應在實施過程中， 不斷的完善， 從而規定相應的操作標準、流程， 確保病案管理的每個環節得到相應的完善， 調動科室質量意識的提高， 增強病案人員的法律意識， 從而將管理工作轉變為一種標準化、規范化、系統化的工作流程， 確保病案人員的責任性提高， 降低病例整理錯誤率。目前來說， 臨床路徑病案管理法規范性尚未得到統一的規定， 因此其具體流程還有待探索， 且可適當根據院內實際情況進行相應修改， 從而確保管理方案更具有針對性和有效性。

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[收稿日期：2017-03-07]