臨床路徑管理模式在醫(yī)院管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析

方朕

[摘要] 臨床路徑模式是近年來興起的一種新型的模式，是針對(duì)某一疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序的有關(guān)臨床治療的模式。為進(jìn)一步探討臨床路徑管理模式在醫(yī)院管理中的應(yīng)用效果，本研究通過對(duì)臨床路徑的定義、背景、意義進(jìn)行總結(jié)，分析醫(yī)療管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理的特點(diǎn)及內(nèi)容，探討臨床路徑的益處及其實(shí)用性，并總結(jié)臨床路徑實(shí)施過程中存在問題，給出相應(yīng)的對(duì)策。結(jié)果顯示臨床路徑在中國(guó)應(yīng)用廣泛，臨床路徑管理在醫(yī)院管理體系包括醫(yī)療管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理中均具有非常好的效果，但仍存在醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑概念理解有偏差，臨床路徑的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠確切和完善，缺乏知識(shí)管理系統(tǒng)的指導(dǎo)等問題，需要進(jìn)一步改進(jìn)。通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床路徑相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，制訂相關(guān)的評(píng)價(jià)體系，完善相關(guān)的軟件體系等措施可進(jìn)一步改善其現(xiàn)狀。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑管理模式；醫(yī)院管理；醫(yī)療管理；護(hù)理管理；藥學(xué)管理；應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（a）-0166-04

[Abstract] Clinical path model is a new kind of mode rising in recent years， it is a disease model and related to the clinical treatment program for the standardized treatment. To investigate effect of clinical pathway management mode in hospital management， the characteristics and content of medical management， nursing management， pharmacy management were analyzed through the definition of clinical pathway， the background， significance summaring in this research， the benefits of a clinical pathway and its practicability were discussed， and the clinical path problems exist in the implementation process were summarized， the corresponding countermeasures were given. Results showed that the clinical pathway was widely used in China， visible clinical pathway management in hospital management system including health management， nursing， pharmacy management had very good effect， but there were still exist deviations in understanding of a clinical pathway concept for medical staff， clinical pathway evaluation standard was not enough precise and perfect， the lack of the guidance of the knowledge management system and other issues， it needed to be further improved. It can further improve the status quo by strengthening clinical pathway to the medical personnel related knowledge training， making relevant evaluation system， perfecting relevant software system and other measures.

[Key words] Clinical pathway management mode； Hospital management； Medical management； Nursing management； Pharmacy management； Application effect

良好的醫(yī)院管理是醫(yī)院正常運(yùn)行的前提，其定義為按照醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，運(yùn)用現(xiàn)代化的管理理論和方法，對(duì)醫(yī)院人力、物力、財(cái)力、時(shí)間等資源，給予計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制，并充分發(fā)揮整體運(yùn)行的作用，進(jìn)而完善并獲得最佳綜合效益的管理活動(dòng)[1-2]。因此優(yōu)化醫(yī)院管理對(duì)于合理發(fā)揮其作用具有非常重要的價(jià)值，依據(jù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性的原則要求，進(jìn)一步完善并很好地優(yōu)化公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)督、綜合管理、考核評(píng)價(jià)辦法，明確職責(zé)清單，合理分工協(xié)作，加快形成醫(yī)管委宏觀決策、頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)管辦實(shí)體化運(yùn)作、統(tǒng)一監(jiān)管，公立醫(yī)院科學(xué)管理、高效運(yùn)行的總體格局，把公立醫(yī)院運(yùn)行效能、醫(yī)療服務(wù)水平和群眾滿意度獲得感提高到新水平。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、人口老齡化及醫(yī)療需求的陸續(xù)增加，如何能夠在持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、提高工作效率的前提下，來縮減醫(yī)療費(fèi)用成本已成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同關(guān)注的熱點(diǎn)。

臨床路徑模式是近年來興起的一種新型的模式，是針對(duì)某一疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序的臨床治療計(jì)劃，其以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為基礎(chǔ)，進(jìn)而達(dá)到改善治療組織及疾病管理，規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本等作用，不僅使醫(yī)務(wù)人員獲益，而且患者也獲益[3-6]。臨床研究顯示，臨床路徑可以顯著降低患者的住院成本，縮短住院時(shí)間，因而目前在臨床上廣泛推廣[7]。本研究通過分析我國(guó)醫(yī)院臨床路徑的應(yīng)用探討臨床路徑管理模式在醫(yī)院管理中的應(yīng)用效果，總結(jié)其存在的問題，為進(jìn)一步改善其應(yīng)用提供參考。

1 臨床路徑的定義、背景、意義

1.1 臨床路徑的定義

臨床路徑是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)技術(shù)人員，針對(duì)某一疾病而共同制訂、針對(duì)某一特定手術(shù)或治療方案下的標(biāo)準(zhǔn)化照顧程序，而有部分專家指出，臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和循證指南為參照來促進(jìn)疾病治療及管理的一項(xiàng)內(nèi)容，最終達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異并降低醫(yī)療成本的目的[8-9]。目前關(guān)于臨床路徑的定義較多元化，其對(duì)象是針對(duì)一組特定診斷或處置，或是某個(gè)ICD碼對(duì)應(yīng)的病種或某種手術(shù)等，設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的流程、治療的效果，必要醫(yī)療行為的順序及時(shí)限，建立一套標(biāo)準(zhǔn)的治療模式，更好地促進(jìn)各專業(yè)之間的配合協(xié)作。本質(zhì)上，臨床路徑可理解為是一個(gè)事先寫好的標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程或是有關(guān)臨床的綜合治療模式，通過預(yù)定的住院天數(shù)將治療、檢查和護(hù)理等干預(yù)的順序、時(shí)間合理記錄，以最優(yōu)化的方案程序，幫助多數(shù)患者由入院直至出院均可接受相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化的照顧。

1.2 臨床路徑產(chǎn)生的背景

20世紀(jì)60年代美國(guó)平均醫(yī)療費(fèi)用約為每年80美元/人，到80年代末的人均醫(yī)療費(fèi)用顯著上漲，達(dá)到了之前的20倍之多，這極大引起了美國(guó)政府的高度關(guān)注。為遏制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，充分提高衛(wèi)生資源的有效利用率，1983年10月1日美國(guó)政府制定了法律形式的“診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）”，以用于老年醫(yī)療保險(xiǎn)、貧困醫(yī)療補(bǔ)助方案下的住院醫(yī)療費(fèi)用的支出，也就是說，同一種診斷相關(guān)分類（DRGs）的患者可按照同等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用支付，不受醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本的影響。這樣的結(jié)果使得醫(yī)院只有在其所提供的服務(wù)花費(fèi)成本低于相應(yīng)的DRGs-PPS標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院方可盈利。

在此大環(huán)境下，美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士Karen Zander于1985年作為公認(rèn)的美國(guó)第一個(gè)采用臨床路徑概念在臨床上應(yīng)用的人，證明了該方法的可行性，不僅能夠縮短住院時(shí)間，節(jié)約護(hù)理成本，還能取得較為理想的治療效果[10]；近些年來，醫(yī)學(xué)臨床路徑模式開始引入我國(guó)，并得到廣泛的認(rèn)同和推廣。

1.3 臨床路徑的意義

臨床路徑具有一定的綜合性、時(shí)效性、多專業(yè)合作性以及結(jié)果可測(cè)量等特點(diǎn)，是現(xiàn)代管理的理念在臨床醫(yī)療和護(hù)理中的應(yīng)用，是“照顧式管理”的延續(xù)，在醫(yī)療不斷改革的大環(huán)境下，其采用簡(jiǎn)單明了的方式將常見診療與護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)、以患者為中心、質(zhì)量管理、溝通與沖突化解等現(xiàn)代管理觀念，在保證醫(yī)療效果的同時(shí)還可以降低醫(yī)療成本。與傳統(tǒng)路徑不同的是，作為質(zhì)量效益型的臨床路徑要求不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人對(duì)于某一疾病采用相同或者相似的治療方案，避免了其隨意性，提高準(zhǔn)確性、預(yù)后等的可評(píng)估性。

2 醫(yī)療管理

目前我國(guó)大多數(shù)三甲醫(yī)院，尤其是大型、綜合醫(yī)院已經(jīng)開始使用臨床路徑管理，臨床路徑不僅可以為醫(yī)院提供先進(jìn)的管理系統(tǒng)，而且醫(yī)院管理人員可以通過臨床路徑的實(shí)施獲得寶貴的臨床資料，指導(dǎo)臨床工作，在工作中成長(zhǎng)。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑包含以下特點(diǎn)。

2.1 臨床路徑管理的病種

目前國(guó)內(nèi)實(shí)施臨床路徑管理的病種包括內(nèi)外科疾病，內(nèi)科疾病包括：急性心肌梗死、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、社區(qū)獲得性肺炎、急性白血病等；外科疾病包括：膽囊切除術(shù)、胃癌、剖宮產(chǎn)、膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)、腰椎間盤突出等疾病[11]。

2.2 臨床路徑效果評(píng)價(jià)

臨床路徑管理是一種新的服務(wù)創(chuàng)新，通過分析近五年來我國(guó)三級(jí)醫(yī)院臨床路徑在醫(yī)院管理應(yīng)用中的效果可得，實(shí)施臨床路徑后患者的住院天數(shù)、住院成本較實(shí)施之前均明顯降低，但也有個(gè)別醫(yī)院患者住院天數(shù)降低，但住院費(fèi)用無明顯降低[11]；針對(duì)協(xié)和醫(yī)院住院費(fèi)用的結(jié)果分析顯示，關(guān)于肺炎、經(jīng)陰道分娩、膽囊切除術(shù)、充血性心力衰竭的患者住院時(shí)間下降了26.9%～32.0%，住院平均費(fèi)用下降了16.6%～58.3%，有效地解決了患者看病難，看病貴的問題[12-13]；與傳統(tǒng)管理模式相比，不僅提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，而且加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的協(xié)作，患者參與整個(gè)醫(yī)療過程中來，使護(hù)理工作更為合理，更為人性化[14-15]；患者及其家屬參與到整個(gè)醫(yī)療過程，滿意程度升高；患者手術(shù)并發(fā)癥降低，醫(yī)療糾紛也較之前減少[16]。可見，成功實(shí)施臨床路徑既可保證醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本費(fèi)用，還可提高增加患者及家屬滿意度。但是對(duì)于成功實(shí)施臨床路徑的關(guān)鍵則需要注意：①臨床路徑必須由一組多學(xué)科的專業(yè)技術(shù)人員共同參與制訂和實(shí)施：臨床路徑作為一種新的管理模式應(yīng)用于醫(yī)院，首先必須讓每個(gè)參與人員都有一個(gè)較為清楚的認(rèn)識(shí)。②臨床路徑的制訂必須應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)：臨床路徑的內(nèi)容會(huì)因疾病、手術(shù)的不同而有所差異，但均應(yīng)以促進(jìn)患者的快速康復(fù)為核心目標(biāo)、基于該專業(yè)的最佳證據(jù)或指南來進(jìn)行制訂個(gè)體化的診療方案，進(jìn)行疾病的干預(yù)，提高醫(yī)療效率，并避免一些不必要的醫(yī)療行為，提高工作效率，縮減醫(yī)療成本。③臨床路徑的實(shí)施過程中要加強(qiáng)管理，對(duì)診療過程給予實(shí)時(shí)監(jiān)控：臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)參照臨床路徑的具體要求來嚴(yán)格準(zhǔn)確地執(zhí)行，確保對(duì)患者實(shí)施的診療行為規(guī)范一致。④認(rèn)真記錄并分析臨床路徑的變異應(yīng)用：在臨床路徑的執(zhí)行過程中，患者的實(shí)際診療過程及診療效果會(huì)出現(xiàn)偏離預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、費(fèi)用、住院天數(shù)等現(xiàn)象，與預(yù)期的路徑標(biāo)準(zhǔn)化流程有所不一致，可稱之為臨床路徑變異。由于患者客觀上的個(gè)體差異性，變異不可避免，關(guān)鍵是找到變異出現(xiàn)的原因及其影響因素以及判斷此變異是否需要提前干預(yù)。通過對(duì)變異記錄的分析可知，影響路變異徑的因素比較多，總結(jié)主要來源為醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者三方面[17-20]。盡管如此，臨床路徑實(shí)施在我國(guó)仍存在一定的問題，全國(guó)臨床路徑管理工作報(bào)告會(huì)議指出，原衛(wèi)生部臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院3年的實(shí)踐結(jié)果顯示，建立醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系在臨床路徑管理中占據(jù)重要地位，發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制的作用可促進(jìn)相關(guān)人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不足，更好地進(jìn)行下一步工作[21]。

2.3 臨床路徑實(shí)施對(duì)象

患者入院后針對(duì)患者病情，按制定好的臨床路徑管理方法評(píng)估患者是否符合臨床路徑管理；對(duì)于實(shí)施臨床路徑管理的患者，采用優(yōu)化的臨床系統(tǒng)流程和加強(qiáng)管理，制訂臨床路徑實(shí)施表格，記錄和分析變異情況，判斷臨床路徑的科學(xué)性，通過住院病例信息綜合分析法，確定相應(yīng)的臨床路徑實(shí)施對(duì)象。

3 護(hù)理管理

臨床路徑護(hù)理改變了傳統(tǒng)的護(hù)理模式，其在傳統(tǒng)的護(hù)理模式基礎(chǔ)上，同時(shí)給予臨床路徑，包括健康教育、疾病管理等，發(fā)揮了護(hù)士的主觀能動(dòng)性，提高了各部門協(xié)作效率，在實(shí)施過程中，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，讓患者參與到自身疾病診治過程中，使患者更好地了解自身健康，患者戰(zhàn)勝疾病的信心有了明顯提高，患者對(duì)于護(hù)理工作也較為滿意。由于護(hù)理人員是工作在臨床第一線的專業(yè)人員，作為多學(xué)科專業(yè)人員中的重要成員，護(hù)理人員在臨床路徑的開發(fā)及實(shí)施中作用重大。從臨床實(shí)踐來講，護(hù)理人員是臨床路徑最早的倡導(dǎo)者、實(shí)踐者及協(xié)調(diào)者，在臨床路徑的實(shí)施過程中，護(hù)理工作的效率得到很大幅度的提高，其可將更多的時(shí)間和精力集中于疑難和危重病例的救護(hù)中。

4 藥學(xué)管理

目前，多種因素致藥物不良反應(yīng)發(fā)生的情況有逐年上升趨勢(shì)，僅據(jù)WHO近年統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，在臨床發(fā)病率中藥源性疾病占1/3，因藥物不良反應(yīng)住院的患者占住院患者的4%。藥物不良反應(yīng)關(guān)系到人民的生命與健康，某些嚴(yán)重者則可致殘或致死。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，整合治療在醫(yī)療過程中發(fā)揮著非常重要的作用，臨床藥師也參與到整個(gè)醫(yī)療工作中來，各部門協(xié)作、參與，提高了臨床路徑解決實(shí)際問題的能力。在臨床路徑管理中，臨床藥師可進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以提高藥物的治療效果，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。目前我國(guó)不合理用藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重。由于對(duì)本專科藥物的適應(yīng)證、禁忌證、特殊群體（老人、妊娠、肝腎障礙患者）等情況的了解較為充分，臨床藥師可為臨床路徑藥品的選擇提供最佳的藥物種類。

5 臨床路徑益處以及實(shí)用性

5.1 臨床路徑的益處

臨床路徑是根據(jù)以往患者住院情況，制訂的一種模式，并且在實(shí)施過程中不斷改進(jìn)，制訂住院天數(shù)，每日完成任務(wù)，并且在住院過程中根據(jù)患者病情變化，適當(dāng)做出調(diào)整，并嚴(yán)格控制患者住院費(fèi)用。并且在實(shí)施過程中各部門參與，組員在參與過程中明確自身角色，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來說有利于醫(yī)療工作的順利進(jìn)行；并且患者參與整個(gè)治療過程，有利于提高患者對(duì)于自身疾病的認(rèn)識(shí)，最終達(dá)到提高患者臨床療效。在實(shí)施過程中，對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)治療效果，根據(jù)治療情況制訂下一步治療計(jì)劃并做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。在臨床路徑的實(shí)施過程中可以明顯減少患者住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用。在實(shí)施過程中，每位參與者各司其職，有利于強(qiáng)化責(zé)任心。

5.2 臨床路徑的實(shí)用性

目前中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)存在一個(gè)主要的矛盾就是醫(yī)療人員的嚴(yán)重缺乏，醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)療資源浪費(fèi)，因此目前醫(yī)療改革的重點(diǎn)在于加強(qiáng)醫(yī)療成本管理，減少浪費(fèi)；在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，做到減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而臨床路徑模式在中國(guó)當(dāng)前這種情況顯得非常重要，作為一種新的管理模式，整合多學(xué)科資源，合理利用，給患者提供最佳的醫(yī)療護(hù)理。

6 臨床路徑實(shí)施存在問題以及對(duì)策

6.1 臨床路徑實(shí)施存在的問題

6.1.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑概念理解存在偏差 盡管臨床路徑在我國(guó)已經(jīng)實(shí)施較長(zhǎng)時(shí)間，但是部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)于臨床路徑認(rèn)識(shí)仍存在一定的偏差，在實(shí)施臨床路徑的過程中把國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的臨床路徑作為對(duì)應(yīng)疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)施過程中，遇到變異者不知道如何處理，因而導(dǎo)致臨床路徑在實(shí)施過程中出現(xiàn)一系列的問題。

6.1.2 臨床路徑的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)不夠完善 目前國(guó)內(nèi)的臨床路徑評(píng)價(jià)體系主要參考國(guó)外，主要集中在對(duì)于臨床路徑實(shí)施后效果評(píng)估，包括：路徑實(shí)施后的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，住院費(fèi)用、服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)以及其他相對(duì)簡(jiǎn)單的指標(biāo)。而對(duì)于實(shí)施過程中評(píng)價(jià)相對(duì)較少，因而不能真正實(shí)現(xiàn)臨床路徑的客觀指標(biāo)。

6.1.3 缺乏知識(shí)管理系統(tǒng)的指導(dǎo) 臨床路徑實(shí)施過程中存在的另外一個(gè)主要問題是缺乏知識(shí)管理系統(tǒng)的指導(dǎo)。在臨床過程中，知識(shí)管理系統(tǒng)可以收集、處理分享一個(gè)組織的全部知識(shí)系統(tǒng)，而在臨床路徑實(shí)施過程中非常重要，可以不斷積累組織新知識(shí)，不斷更新和提高員工的新知識(shí)。但是目前在醫(yī)院實(shí)施臨床路徑過程，缺乏運(yùn)用知識(shí)管理系統(tǒng)對(duì)臨床路徑的指導(dǎo)。

6.2 對(duì)策

針對(duì)以上問題給出對(duì)策：①加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床路徑相關(guān)知識(shí)的綜合培訓(xùn)，使其對(duì)于臨床路徑有新的認(rèn)識(shí)，深層次意義的理解；②根據(jù)臨床路徑實(shí)施的要求，制訂相關(guān)的評(píng)價(jià)體系，在原有評(píng)價(jià)體系上增加實(shí)施過程評(píng)價(jià)；③完善相關(guān)的軟件體系，建立臨床路徑管理系統(tǒng)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

總之，臨床路徑作為一種全新的管理模式，在國(guó)內(nèi)屬新生事物，其在醫(yī)院管理體系中具有非常好的效果，針對(duì)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的近百種常見疾病的臨床路徑中，仍存在一定比例的住院時(shí)間較長(zhǎng)的現(xiàn)象，這無疑為醫(yī)院刻意延長(zhǎng)住院時(shí)間保留了可能性。因此如何在臨床路徑中縮短住院時(shí)長(zhǎng)，在有效住院時(shí)間內(nèi)獲得最優(yōu)效果的同時(shí)達(dá)到最低治療成本的統(tǒng)籌，仍需要后期更為完善的體系來進(jìn)一步改進(jìn)。

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（收稿日期：2016-12-26 本文編輯：李岳澤）