序貫性機械通氣在急救COPD并呼吸衰竭患者的應用研究

江順見　關文潔

【摘 要】 目的 探討有創與無創序貫性機械通氣在急救慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，簡稱COPD）合并嚴重呼吸衰竭的臨床效果與護理方法。方法 對COPD合并嚴重呼吸衰竭行有創通氣，治療后出現肺部感染控制窗的患者，隨機分為序貫通氣組16例和對照組14例。序貫組：達到肺部感染控制窗后拔除氣管插管，改用無創機械通氣治療；對照組：繼續按常規有創機械通氣方法治療。對比兩組患者有創通氣時間、住院時間、呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）發生率、拔管后再插管例數及死亡例數。結果 序貫組有創通氣時間、住院時間及VAP發生率分別為（167.5±127.0）h、（8.56±5.7）d、（1/16）6.25%明顯低于對照組（288.0±167.6）h、（16.57±5.63）d、（6/14）42.9%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在肺部感染控制窗指導下的有創無創序貫機械通氣治療方法，明顯縮短機械通氣時間、住院時間，降低VAP發生率，在結合有效的護理措施的同時可有效改善治療效果，是具有一定臨床實用價值的有效脫機方案。

【關鍵詞】 序貫性機械通氣 急救 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭

隨著人口老齡化、煙民的增多及環境污染的加重，慢性阻塞性肺疾病（COPD）已成為嚴重危害人類健康的常見病、多發病，嚴重影響患者的生存質量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔[1]。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，常常需要機械通氣進行治療。有創機械通氣治療COPD呼吸衰竭療效肯定，但機械通氣時間過長，容易發生下呼吸道感染、呼吸機相關性肺炎（VAP） 和呼吸機相關性肺損傷（VILI），明顯影響患者預后[2-5]。近年來，無創機械通氣被證實可有效改善肺泡通氣和氣體交換、降低二氧化碳分壓p（CO2）、升高氧分壓p（O2）、糾正酸中毒，對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效確切[6]，但對于氣道分泌物較多者效果并不理想[7-8]。序貫機械通氣是指經有創正壓機械通氣患者，在未充分滿足拔管和撤機條件下，提前拔管，改用無創正壓機械通氣，然后逐漸脫機的通氣方式[9]，可縮短有創人工氣道的保留時間，減少與其相關的不良反應。本研究旨在探討和分析序貫性機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭臨床療效及應用序貫性機械通氣過程中護理配合的要點，以為今后的臨床應用提供參考依據，現將臨床觀察及護理措施報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科于2014年1月至12月應用序貫機械通氣治療COPD合并嚴重呼吸衰竭的患者共30例，其中男性19例，女性11例，年齡68～79歲，隨機分為序貫通氣組及對照組。COPD呼吸衰竭患者的診斷符合2013年中華醫學會呼吸病學分會制定COPD診治標準[1]，兩組患者年齡、性別、病情、病程及心肺功能等無顯著差異（P>0.05）。

1.2 肺部感染控制窗的判斷標準 將肺部感染控制窗[10]改進為：（1）X線胸片提示感染浸潤陰影較前有吸收。（2）同時伴有下列2項或以上指標：①體溫下降并低于38℃；②外周血白細胞計數低于10×109/L；③痰量明顯減少，痰色轉白或變淺，黏度減低并在Ⅱ度以下。

1.3 治療方法 30例患者均給予積極抗感染、糾正電解質紊亂及營養支持等治療，同時使用德國Drager呼吸機行有創機械通氣，通氣模式為：同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）。待肺部感染控制窗出現后將患者以抽簽方法隨機分為序貫治療組16例與對照組14例。

1.3.1 序貫通氣組治療方法 肺部感染控制窗出現后，立即拔除氣管插管，使用美國偉康公司BiPAP-Vision無創呼吸機，采用鼻/面罩雙水平氣道正壓通氣，選用S/T模式。根據患者呼吸情況調節壓力水平和FiO2，使呼吸頻率≤28次/min、動脈血氧分壓（PaO2）65～90mmHg、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）45～60mmHg或維持拔管前水平。隨病情好轉，逐漸降低吸氣壓力（IPAP）至5cmH20，患者可穩定地自主呼吸后撤離無創通氣。

1.3.2 對照組治療方法 肺部感染控制窗出現后，按常規有創通氣方法繼續行機械通氣，并以SIMV+PSV方式繼續撤機，后切換為PSV方式，漸減PSV水平至5～7cmH2O水平，穩定達4h后可撤機拔管。

1.4 主要觀察指標 兩組患者接受有創通氣時間、住院時間、VAP發生率、撤離有創通氣48小時內再插管例數、死亡例數。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，率比較采用χ2檢驗。以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

兩組患者有關醫療指標的比較 序貫通氣組與對照組比較，有創通氣時間、住院時間、VAP發生率明顯小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。序貫通氣組2例患者撤離有創通氣48小時內再插管，1例死于COPD急性加重惡化，對照組4例患者撤離有創通氣48小時內再插管，2例死于COPD急性加重惡化，1例死于冠心病所致循環衰竭，兩組撤離有創通氣48小時再插管例數、死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 序貫性機械通氣是一種有效的脫機方法 本次研究結果顯示，序貫機械通氣治療能夠協助患者早期拔除氣管插管，繼以無創通氣的基礎上，有效維持患者的通氣功能，可最大限度地減少機械通氣及住院時間，在減輕患者的痛苦及經濟負擔的同時，能降低呼吸機相關性肺炎的發生率，療效確切，與韓雪峰[11]、李翠[12]、周澤云[13]等研究結果相一致，說明序貫機械通氣是一種有效的脫機方法，能在避免有創通氣容易導致VAP發生、無創通氣不利于痰液引流等缺點的同時，兼顧兩種通氣方式的優點。

3.2 把握有創通氣轉為無創通氣的切換點 序貫通氣成功的關鍵是能否準確把握有創通氣轉為無創通氣的切換點。有創通氣過早轉為無創通氣可能因無創通氣無法維持通氣效果而導致再次插管，過遲轉為無創通氣則可能導致VAP的發生[10]。因此，本次研究采用肺部感染控制窗為切換點，以客觀的影像學及實驗室檢查結果為判斷依據，結合在有創機械通氣時，護士對患者心率、呼吸、血壓、痰液的顏色、量、粘稠度等指標的觀察及記錄，最終確定最佳拔管時機。本次研究中，序貫組與對照組比較拔管后48小時內再插管例數無明顯差異（P>0.05），表明肺部感染控制窗能作為有創通氣轉為無創通氣的安全、有效的切換點，可供今后臨床應用序貫通氣時參考應用。

3.3 序貫性機械通氣降低VAP發生率 本研究結果表明序貫通氣組有創機械通氣時間較對照組明顯縮短、VAP發生率也明顯低于對照組，這可能與無創通氣可有效緩解呼吸肌疲勞[14]，從而增強患者咳痰等氣道自潔能力；同時，由于無需建立人工氣道，使聲門保持關閉，保留咳嗽等氣道自我保護能力，可避免咽部或聲門下間隙寄居的細菌誤吸[15]。可見，利用序貫通氣治療可縮短有創通氣時間、能有效降低與有創機械通氣相關的如VAP及呼吸機相關性肺損傷等各種并發癥的發生率。

3.4 序貫通氣的護理配合

3.4.1 有創通氣的護理：（1）持續氣道濕化：根據宋廷艷[16]的研究顯示，持續氣道濕化可減少肺部感染、痰阻、氣道黏膜出血和刺激性咳嗽的發生。本研究采用持續氣道濕化并根據患者痰液粘稠情況調整濕化裝置，結果顯示患者有創通氣期間氣道分泌物能較易吸出，序貫組及對照組均無發生痰液堵管，持續氣道濕化值得臨床推廣應用。（2）采取按需適時吸痰，正確選擇吸痰管并采用深部吸痰，吸痰管插入深度超過了氣道套管的終末端直至遇到阻力后上提1～2cm[17]。最大程度地減少不必要的氣管內吸引次數，減少氣道黏膜損傷及VAP的發生，避免反復多次吸痰為患者帶來不適及緊張，較過往定時吸痰更適合于臨床應用。（3）纖維支氣管鏡吸痰與霧化吸入聯合：本研究中，對氣管插管患者從第二天開始按需予纖維支氣管鏡吸痰，另外，使用復方異丙托溴銨溶液2.5ml加布地奈德混懸液2ml聯合霧化吸入。研究結果顯示，配合纖維支氣管鏡吸痰及霧化吸入，可有效吸取患者深部痰液，有效控制感染，縮短有創通氣時間，療效顯著。

3.4.2 無創通氣的護理：序貫通氣提倡拔管后連貫的呼吸功能支持，是COPD合并嚴重呼吸衰竭治療的主要手段，能改善或維持氣體達到糾正呼吸衰竭的目的[18]。應用無創通氣前，應為患者選用大小合適的面（鼻）罩，開始應用無創通氣時，吸氣壓及呼氣壓一般由低往高逐步調整，這樣可以讓患者逐漸適應正壓機械通氣氣流，避免發生幽閉恐懼癥并減少并發癥的發生[19]。同時，護士在床旁觀察患者神志、生命體征，尤其是胸廓運動和呼吸機送氣是否協調、自主呼吸頻率、節律和呼吸機是否同步，給予應用無創通氣治療相關的健康指導。本次研究過程中，2例患者不能耐受無創通氣，呼吸困難，血氧飽和度下降至80～85%，予以重新插管。此外，護士在患者應用無創通氣過程中鼓勵患者主動有效咳嗽咳痰，每天予以定時拍背排痰，本次研究的患者應用無創通氣過程中均無出現因痰液堵塞而致呼吸困難加重的情況，對改善患者預后、預防拔管后再插管具有其優越性。

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