高頻、低頻超聲相結合在診斷輸尿管中段結石中的應用價值

唐燕+馬忠+李鈺

摘要：目的 探討高頻、低頻超聲相結合在診斷輸尿管中段結石的應用價值。方法 對68例經高頻、低頻超聲掃查相結合確診為輸尿管中段結石的檢查結果進行分析、總結。結果 利用高頻、低頻超聲探頭相結合診斷輸尿管中段結石，可更準確的把握中段輸尿管周圍的解剖結構，更清晰顯示中段輸尿管的形態、走形及輸尿管結石。結論 應用高頻、低頻超聲探頭相結合的掃查方法可更準確地診斷輸尿管中段結石，從而提高了輸尿管中段結石的檢出率，對輸尿管中段結石的診斷具有重要的應用價值。

關鍵詞：高頻、低頻超聲探頭相結合；輸尿管中段結石；應用價值

Application of High Frequency and Low Frequency Ultrasound in the Diagnosis of Ureteral Calculi

TANG Yan1，MA Zhong2，Li Yu1

（1.Ningxia Civil Affairs Department People's Hospital of Color Ultrasound Room，Yinchuan 750000，Ningxia，China；

2.Department of Cardiology，Ningxia Medical University，Yinchuan 750000，Ningxia，China）

Abstract：Objective To investigate the high frequency，low frequency ultrasound combined with application value in the diagnosis of ureteral calculi. Methods 68 patients with high frequency，low frequency ultrasound scan combined with diagnosed ureteral calculi examination results were analyzed and summarized.Results Using high frequency，low frequency ultrasound combined diagnosis of ureteral calculi，can be more accurate anatomical structure around the grasp of the ureter，more clearly show the shape and morphology of ureter，ureteral calculi.Conclusion The application of high frequency and low frequency ultrasound combined with scanning method can more accurately diagnose ureteral calculi，so as to improve the detection rate of ureteral calculi，which has important application value in the diagnosis of ureteral calculi.

Key words：Combination of high frequency and low frequency ultrasound probe；Ureteral calculi；Application value

輸尿管結石是臨床常見的多發病，也是急腹癥之一，由腎結石下移至輸尿管造成，患者發病時疼痛劇烈，難以忍受，嚴重影響患者的生活質量和心身健康[1]。因此，做到準確診斷、及時治療，對患者緩解疼痛，提高生活質量起到顯著作用。過去我們僅采用單獨低頻超聲探頭檢查，此方法存在一定的局限性（特別是小結石和不伴有腎盂積水的情況）。隨著超聲檢查運用范圍的擴大，通過多年的臨床實踐經驗摸索，發現高頻超聲與低頻超聲相結合可大大提高輸尿管結石的檢出率，尤其是輸尿管中段結石。現就我院運用高頻、低頻超聲相結合診斷68例輸尿管中段結石的體會作一回顧性總結，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 全部病例均為2008年1月～2016年10月門診或住院患者，共確診輸尿管中段結石73例，其中男性49例，女性24例，年齡20～73歲，平均47歲，伴有腎盂積水者63例，10例無明顯腎盂積水征象，臨床表現為陣發性腹部疼痛、腰痛、會陰部放射痛或伴有惡心嘔吐及肉眼或鏡下血尿、尿頻、尿急及腰背部不適等臨床癥狀。以上病例后期均經藥物排石、體外碎石、手術取石等治療或隨訪跟蹤后證實。

1.2儀器與方法 采用東芝Nemio-17及PHILIPS HD7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率分別為凸陣探頭頻率3.5～5 MHz，2～5 MHz、線陣探頭頻率7.5～10 MHz，，3～12 MHz。常規檢查前囑患者飲水，使膀胱適度充盈，取俯臥位、側臥位及仰臥位，于側腰、背部、雙腎區掃查腎、輸尿管及膀胱，以膀胱為聲窗，可先掃查輸尿管膀胱開口處，此處結石較容易探測，再向上對輸尿管進行逆向性檢查。或者常規檢查有無腎積水，并沿腎門、腎盂輸尿管各段走形追蹤觀察有無輸尿管結石。著重觀察輸尿管，包括輸尿管有無狹窄，管腔內有無結石、光點、光斑、團塊，腔內有無隆起病灶及軟組織腫塊，輸尿管管壁有無增厚，粘膜毛糙與否等。部分患者使用利尿劑（肌注速尿20 mg）快速充盈膀胱，使結石側輸尿管擴張，利于超聲顯示，重點掃查三個狹窄部位。①第一個狹窄：（腎盂與輸尿管移行處）；②第二個狹窄：（越過小骨盆入口處，相當于髂總和髂外動脈處，也可簡稱為輸尿管跨髂血管處）；③第三個狹窄：（位于膀胱壁間段）[2]。結石容易滯留于這些狹窄部位。對疑似輸尿管中段結石病例（有腎積水征象，且上段、下段輸尿管掃查未見結石影像），結合疼痛時間長短，初步定結石的位置，采取“先兩頭，后中間”的原則掃查[3]。均取仰臥位，用低頻探頭加壓掃查中段輸尿管，必要時持續加壓掃查，分別在腹主動脈和下腔靜脈外側，尋找左側或右側擴張的輸尿管，并向下移行追蹤掃查至兩側髂血管的前方。適度旋轉探頭，顯示中段輸尿管的長軸，觀察輸尿管中段擴張情況，管壁有無水腫，管腔內有無結石。中下段輸尿管結石嵌頓時間較長者，局部管壁水腫增厚，可呈“雙線征”。對可疑輸尿管中段結石或低頻掃查初步診斷為輸尿管中段結石病例，在相同部位進行高頻探頭掃查，可更清晰的觀察到擴張的中段輸尿管，并能顯示輸尿管管壁有無水腫、輸尿管結石與髂血管的位置關系（如髂血管上方、下方）、結石隨髂動脈搏動。結合彩色多普勒檢查，將取樣框置于結石處，調節彩色增益、濾波范圍等，可顯示“快閃偽像”，尤其是輸尿管下段結石的患者尤為明顯。對肥胖體型及腸道氣體干擾較大的患者，掃查難度增加，中段輸尿管不易顯示，可通過導瀉、持續探頭加壓、調整儀器參數等方法減少腸道氣體干擾，獲得部分較為滿意的圖像，見圖1，圖2。

2結果

本組共診斷輸尿管中段結石73例，其中單獨經低頻超聲探頭檢出的59例，檢出率81%，高頻、低頻超聲探頭相結合診斷輸尿管中段結石68例，檢出率93.15%，伴有腎盂積水者63例，10例無明顯腎盂積水征象，腎積水為輕到中度，其中輕度腎積水57例，中度腎積水16例，結石后方多伴有典型聲影。經高頻、低頻超聲探頭相結合掃查，17例輸尿管中段結石緊鄰髂血管橫斷面的交叉上方或緊鄰髂血管橫斷面的前方，56例位于髂血管橫斷面的下方，并可通過高頻探頭掃查觀察到髂血管前方輸尿管隨髂動脈搏動。73例中伴有輸尿管水腫3例，輸尿管壁厚度分別為4 mm、3 mm、3 mm，管腔內見典型結石影像及后方聲影。本組病例高低頻超聲探頭相結合較單獨應用低頻超聲探頭多檢出9例，由此可見，高低頻超聲探頭相結合診斷輸尿管中段結石的檢出率明顯高于單獨應用低頻超聲探頭診斷輸尿管中段結石的檢出率，從而可更準確地診斷輸尿管中段結石，提高了輸尿管中段結石的檢出率。

3討論

輸尿管結石為泌尿系統常見疾病之一，大部分來自腎結石。腎結石向下移動進入輸尿管而形成輸尿管結石，中段輸尿管為輸尿管的三個生理性狹窄之一，結石易停留于此。相對上段結石、下段結石的探查難易比較，中段結石最不易發現。由于輸尿管走行于腹膜后，位置較深，特別是中段輸尿管周圍前方有較多的腸道、血管等其他組織，易受腹腔內容物及氣體干擾，（一些部位結石的檢出仍存在一定困難）中段輸尿管結石又是輸尿管結石診斷中的難點。如果單獨使用常規低頻超聲診斷輸尿管中段結石容易受腸道氣體干擾，常常顯示不清。因此輸尿管中段結石的常規低頻超聲診斷符合率明顯低于上、下段[4]。如果經過低頻探頭對疑似輸尿管中段結石患者進行中段輸尿管掃查，再用高頻探頭適度加壓掃查該處中段輸尿管，通過高頻、低頻超聲相結合的掃查方法，根據輸尿管左側跨越髂總動脈，右側跨越髂外動脈的特點，可以將髂血管作為輸尿管中段顯示的標志。進行加壓傾斜掃查，尋找到輸尿管后調整探頭，以顯示輸尿管第二個狹窄部[5]，由此可更準確的把握中段輸尿管周圍的解剖結構，更清晰顯示中段輸尿管的形態、走形及輸尿管內結石的大小，并能通過仔細觀察迅速鑒別因腸道氣體、糞塊造成的輸尿管“結石”偽像、排除尿路平片中較難鑒別的靜脈石、淋巴結鈣化等，有利于提高輸尿管中段結石的檢出率。當然高頻超聲檢查也具有一定的局限性，尤其是對于肥胖體型、因腸氣干擾導致中段輸尿管顯示不佳者，此時我們就要借助低頻探頭良好的深度分辨力，排除腸氣的干擾，發現輸尿管梗阻部位和結石位置、大小。如果使高低頻超聲相結合，就可提高結石的檢出率。筆者總結了一些方法，重點把握三個方面：①結合患者臨床表現。大多數患者可出現突發性腰背部酸脹、劇烈腹痛難以忍受，尿意明顯又解不出來，可伴惡心、嘔吐、下腹部及會陰部放射痛等癥狀，且疼痛與體位變化無關，遇到這樣的患者要高度懷疑輸尿管結石[6]。②根據患者透聲條件不同，調節儀器條件，先用低頻探頭掃查，必要時低頻探頭與高頻探頭聯合應用。對于肥胖的患者，可降低探頭頻率，增加超聲波的穿透性，瘦的患者或者兒童可選用頻率較高的低頻探頭，必要時結合高頻線陣探頭掃查，特別是輸尿管上中段結石，相對距體表較近，可利用高頻探頭的高近場分辨率的特點及優勢，適當加大聚焦深度，可清晰顯示輸尿管腔內的結石聲像[7]。主要是因為低頻超聲僅能顯示管腔逐漸或突然變細，對管壁內膜面的顯示較差，高頻超聲卻能彌補此不足，能夠顯示輸尿管管壁的內膜面及狹窄的管腔內徑，從而提高了輸尿管結石的檢出率。本組共確診73例輸尿管中段結石，（其中經高頻線陣探頭、低頻凸陣探頭相結合明確診斷為輸尿管中段結石的68例，59例為單獨經低頻超聲探頭診斷的）可見經高頻線陣探頭、低頻凸陣探頭相結合明確診斷為輸尿管中段結石的檢出率高于單獨依靠低頻超聲探頭診斷輸尿管中段結石的檢出率。③要熟悉及掌握輸尿管的走行規律及解剖特點，囑咐患者變換不同體位，以利于提高結石的的檢出率，輸尿管中段結石經常采取仰臥位，患者膀胱適度充盈，利用彩色多普勒顯像技術可在輸尿管與髂動脈交叉處先找到髂動脈，以避免與輸尿管周圍的其他血管混淆，在髂動脈前方先找到輸尿管橫斷面，然后旋轉一下探頭顯示其縱段面，利用充盈的膀胱當透聲窗，沿輸尿管縱段面掃查，由于輸尿管中段易受腸道氣體、內容物的干擾所以在掃查時要適當加壓，盡可能推開腸道，減少干擾因素，最終獲得較為滿意的圖像。當然超聲掃查仍存在一定的局限性，尤其是肥胖患者和腸道氣體較多的患者，還應結合其它影像學檢查：X線平片（KUB）和靜脈腎盂造影（IVP）、CT等，從而更有效地提高輸尿管中段結石的檢出率。④對于可疑結石的部位同時可以采用彩色偽像快閃技術加以重點觀察，可有效提高結石定位的成功率。國內外學者[8]對閃爍偽像進行了大量的體外與臨床實驗，一致認同高頻、低頻結合閃爍偽像能提高結石的診斷率。

4結論

彩色多普勒超聲是作為一種最為方便、靈活、無創性的檢查手段，可實時觀察、且重復性好，對診斷輸尿管中段結石有很高的特異性，可根據輸尿管的解剖特點，快速準確地檢出輸尿管結石的大小、數目及部位，能為臨床提供可靠的診斷和治療信息，從而縮短了患者的痛苦時間。單獨應用低頻或者高頻探頭檢查輸尿管中段結石都有不足之處，如果應用高頻、低頻超聲相結合的檢查方法，就可相互補充，彌補不足。因此，應用高頻、低頻超聲相結合的掃查方法可更準確地診斷輸尿管中段結石，從而提高了輸尿管中段結石的檢出率，對輸尿管中段結石的診斷具有重要的應用價值，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]楊芳娟.超聲檢查診斷輸尿管中段結石的臨床價值[J].基層醫學論壇，2015，19（07）：946-947.

[2]任衛東，常才.超聲診斷學[M].第3版，北京：人民衛生出版社，2014，310.

[3]齊春鳳，王紅春，畢超.高低頻超聲結合提高輸尿管結石檢出率[J].中華醫學超聲雜志電子版，2011，08（5）：1128-1130.

[4]王義霞，楊欲曉，楊宏亮，等.超聲顯像診斷輸尿管擴張程度與結石部位的價值[J].蚌埠醫學院學報，2013，38（10）：1339-1340.

[5]王如瑛.簡明超聲檢查正常值手冊[M].第2版.太原：山西科學技術出版社，2013：11.

[6]王世界，張靜低頻與高頻超聲結合診斷輸尿管結石330例體會[J].武警后勤學院學報，2015，24（7）：556-557.

[7]夏要友，陳坤，孫琰 ，等.多探頭聯合運用在輸尿管中段結石診斷中的價值[J].臨床超聲醫學雜志，2013，15（10）：718-719.

[8]商蒙蒙，李杰，孫霄，等.泌尿系結石大小與其閃爍偽像相關性的定量研究[J].中華超聲影像學雜志，2014，23（8）：717-721.