腎功能不全的特發性膜性腎病患者預后危險因素分析

李強+王建

[摘 要] 目的：分析腎功能不全的特發性膜性腎病（Idiopathic membranous nephropathy，IMN）患者預后危險因素，探討患者預后質量的改善策略。方法：對209例表現為腎功能不全的IMN患者進行分析。按照患者隨訪結果，將腎小球濾過率（eGFR）<30 mL/（min·1.73m2）、發生終末期腎病（ESRD）或死亡者納入預后不良組，將eGFR未降至終點事件范圍者納入腎功能穩定組。比較兩組患者年齡、性別、合并癥、尿蛋白等基線資料差異，運用多因素Logistic回歸分析，總結影響腎功能不全的IMN患者預后的危險因素。結果：209例患者中，共計53例患者發生終點事件，占25.36%。年齡≥60歲、腎小管間質損害≥25%、尿β2-微球蛋白≥1.17mg/L、尿免疫球蛋白G≥24.98 mg/L是影響腎功能不全的IMN患者預后的獨立危險因素，血清白蛋白≥25 g/L為保護因素（P<0.05）。結論：多數腎功能不全的IMN患者可自發緩解，但仍有部分高齡、營養不良及腎小管變嚴重患者預后質量不佳，應予以積極救治。

[關鍵詞] 腎功能下降；特發性膜性腎病；預后；危險因素

中圖分類號：R692 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-038-03

DOI：10.11876/mimt201703017

特發性膜性腎病（Idiopathic membranous nephropathy，IMN）是成人腎病綜合征的常見原因[1]。起病隱匿、預后差異大是IMN的主要特點，約有1/4～1/2的患者可自發性緩解，也有部分患者經綜合免疫抑制治療后無明顯反應，繼而進展至腎小球濾過率（eGFR）顯著下降、終末期腎病（ESRD）[2]。

當前臨床關于IMN預后的研究主要集中于病理改變方面，對于臨床指標對患者轉歸的影響報道較少 [3]。本研究以eGFR降至<30 mL/（min·1.73m2）、發生ESRD或死亡為終點事件，就臨床病理指標對腎功能不全的IMN患者預后的影響進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2012年7月—2014年7月209例表現為腎功能不全的IMN患者進行分析。患者均接受腎活檢確診IMN，且基線eGFR<70 mL/（min·1.73m2）[4]，排除合并病毒感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、繼發性膜性腎病及入組時eGFR <30 mL/（min·1.73m2）者。209例中，男/女為116/93，年齡19～77歲，平均（51.39±13.87）歲，基線eGFR 43～69 mL/（min·1.73m2），平均（56.58±7.90）mL/（min·1.73m2）；95例（45.45%）患者出現腎小球硬化，67例（32.06%）合并高血壓；臨床分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期145例，Ⅲ期23例。

1.2 隨訪方案及終點事件

采用電話隨訪、門診隨診及家庭訪視等形式，對患者進行隨訪，門診隨診時檢測其eGFR變化，并以eGFR<30 mL/（min·1.73m2）、發生ESRD或死亡為終點事件。其中，ESRD診斷依據為[5]：eGFR<15 mL/（min·1.73m2），殘余腎功能KT/V<2.0/周。

1.3 分組分析

按照患者隨訪期間終點事件發生情況，將發生終點事件者納入預后不良組，將未發生終點事件者納入腎功能穩定組。比較兩組患者腎活檢時基線臨床資料，將單因素分析中存在統計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結影響腎功能不全的IMN患者預后的危險因素。所有數據采用SPSS18.0進行分析，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

患者隨訪時間12～49個月，平均（21.19±5.53）個月，209例患者中，31例（14.83%）患者eGFR降至15～30 mL/（min·1.73m2），17例（8.13%）患者進展至ESRD，5例（2.39%）患者死亡，死亡原因分別為：心血管疾病2例，嚴重感染2例，原因不明1例。共計53例患者發生終點事件，占25.36%，其余156例（74.64%）患者eGFR腎功能較穩定。

預后不良組與腎功能穩定組患者年齡、腎小管間質損害程度及近期療效比較，差異有統計學意義（P<0.05），兩組基線尿素氮、血清白蛋白、尿α1-微球蛋白、尿β1-微球蛋白、尿免疫球蛋白G、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

多因素回歸分析結果年齡≥60歲、腎小管間質損害≥25%、尿β2-微球蛋白≥1.17mg/L、尿免疫球蛋白G≥24.98 mg/L是影響腎功能不全的IMN患者預后的獨立危險因素，血清白蛋白≥25 g/L為保護因素（P<0.05），見表2。

3 討論

表現為腎功能不全的IMN患者往往伴有大量蛋白尿，且不同患者預后差別較大[6-7]。因此，分析影響患者預后的危險因素，針對性應用免疫抑制劑，可避免盲目應用免疫抑制劑帶來的不良反應[8]。

過往多數研究認為，基線蛋白尿水平超過3.5 g/24 h是造成腎功能下降或進展至ERSD的獨立危險因素[9]，但本研究結果示蛋白尿水平與患者終點事件無明顯關聯，考慮與過往研究多以血肌酐翻倍作為腎臟替代終點有關，而肌酐翻倍現象在預測eGFR下降、ERSD發生環節的敏感度較為有限，可能導致研究結果存在偏差[10-11]。故此次研究在綜合過往研究的基礎上，將eGFR<30 mL/（min·1.73m2）、發生ERSD或死亡作為終點事件，已有研究表明，這一終點事件判斷患者預后質量的敏感性可達血肌酐翻倍的5～10倍[12]。

多因素分析可以發現，腎小管間質損害超過25%是影響腎功能不全的IMN患者預后的重要因素，其危險度達到22.021，即腎小管間質損害超過25%的患者，其發生終點事件風險為腎小管間質損害不足25%患者的22倍以上。腎小管間質損害可刺激腎小管開始進行性自身修復作用，并伴隨著腎小管上皮細胞代償性增生，繼而引發腎臟慢性、不可逆性損傷，最終導致機體炎癥反應、功能紊亂加劇，腎功能急劇下降[13-14]。

年齡≥60歲的患者腎臟儲備功能衰退明顯，因此，在各類病理因素影響下，更易出現eGFR顯著下降等終點事件[15]。此外，尿β2-微球蛋白、尿免疫球蛋白G升高也在IMN患者腎功能下降中扮演了重要角色，其原因可能為免疫球蛋白G正常狀態下尿液含量極低，而基底膜嚴重受損時，血清免疫球蛋白G可大量濾出，故尿免疫球蛋白G的顯著升高體現出腎臟的嚴重損傷與腎功能的急劇惡化 [16]；β2-微球蛋白可自由通過腎小球，并由近曲小管以胞飲方式攝取，且近端腎小管上皮細胞是其體內唯一分解場所，因此，尿β2-微球蛋白升高說明腎間質嚴重損害與腎小管重吸收功能明顯異常，而尿β2-微球蛋白也早已作為尿蛋白譜的檢測指標與腎小管功能的敏感評價指標廣泛應用于臨床[17]。

血清白蛋白≥25 g/L為預后保護因素，這與白蛋白抗氧化應激能力有關，而白蛋白的下降不僅說明機體營養不良，也往往伴隨著機體抗氧化修復能力的下降與腎臟病變的進展[18]。因此，除對高齡、腎間質損害嚴重、尿蛋白譜升高者實施積極治療外，亦應注重低白蛋白血癥患者血清白蛋白的調節與機體營養狀態的糾正，盡可能控制其腎臟病變進展，降低患者預后不良風險。

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