清宮術(shù)前預(yù)處理治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠方法及效果觀察

陳映芬

[摘要] 目的 探討清宮術(shù)前預(yù)處理在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療方面及效果觀察。 方法 選擇2013年3月～2017年3月的54例清宮術(shù)的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，將其分為三組分別采用超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)；米非司酮后聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)；子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。比較三種術(shù)前治療方法的治療效果。 結(jié)果 三組相比較臨床指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組不良反應(yīng)反應(yīng)發(fā)生率分別為44.3%、20.8%、8.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組治療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)安全可靠，值得大力推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠；保守治療；清宮術(shù)；米非司酮；子宮動(dòng)脈栓塞

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）14-66-04

The method and effect of uterine scar pregnancy treated by curettage before curettage

CHEN Yingfen

Department of Obstetrics and Gynecology，Shantou Central Hospital，Shantou 515031，China

[Abstract] Objective To study the treatment and outcome of vacuum-curettage for caesarean scarred uterus. Methods A total of 54 cases of scaring uterus pregnancy followed caesarean section at a tertiary hospital from March 2013 to March 2017 were retrospectively researched.All the 54 cases received vacuum curettage for a purpose of pregnancy termination during 1 trimester.Three groups were divided according to different pre-surgery management.Group A were given real-time ultrasound guided curettage.Group B received oral mifepristone prior to real-time ultrasound guided curettage.Group C had combined uterine artery embolization with ultrasound-guided curettage.Outcome was analyzed and compared. Results The three groups were compared with clinical indicators，with statistical difference，（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the three groups was 44.3%，20.8%，8.3%，and （P<0.05）.Compared with the three groups，the treatment effect was statistically significant，（P<0.05）. Conclusion Uterine artery embolization combined real-time ultrasound guided vacuum curettage is a safer and more reliable management for cesarean scar pregnancies termination.It has a higher success rate and lower risk of adverse effects.The clinical outcome is more satisfactory and the management is more cost-effective.

[Key words] Cesarean scar pregnancy；Conservative treatment；Vacuum-curettage；Mifepristone；Uterine artery embolization

剖宮產(chǎn)是臨床上較為常見的一種手術(shù)方式，而剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)子宮瘢痕妊娠則是指患者有剖宮的患者胚胎著床于子宮下段，即剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，該部位被纖維瘢痕及子宮肌層組織所包圍，是臨床上較為常見的一種異位妊娠，也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的重要原因[1]。近十年來(lái)隨著醫(yī)療水平的提高及計(jì)劃生育政策的實(shí)施，剖宮產(chǎn)水平提高，越來(lái)越多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)。隨著2015年二胎政策的實(shí)施，生育意愿的釋放，這就導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠發(fā)病率日益升高。一旦診斷為CSP應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物[2]。清宮術(shù)為Ⅰ型和Ⅱ型CSP重要的終止妊娠方式。目前臨床上對(duì)于治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠方法較多，其中較為常用的方法為超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，但治療效果往往不佳，易導(dǎo)致患者在術(shù)中出現(xiàn)大出血的情況，為臨床治療帶來(lái)了困難。而有研究認(rèn)為采用子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，取得了滿意的臨床效果[3]。本院選擇清宮術(shù)前預(yù)處理在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療方面及效果進(jìn)行分析與探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2013年3月～2017年3月的54例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行回顧性分析和研究，所有患者均符合CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)（宮腔內(nèi)有無(wú)孕囊；宮頸內(nèi)有無(wú)孕囊；是否孕囊與膀胱之間子宮肌壁變薄等）。分型均為Ⅰ型和Ⅱ型。根據(jù)清宮術(shù)前預(yù)處理方案分為三組，第一組18例，年齡22～40歲，平均（30.4±3.5）歲；孕周45～79d，平均（64.5±2.5）d；本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為9個(gè)月～7年，平均（2.8±0.6）年；其中4例有兩次剖宮產(chǎn)史，其余14例有一次剖宮產(chǎn)史。第二組24例，年齡為21～42歲，平均（31.2±2.4）歲；孕周為47～81d，平均（63.4±3.2）d；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為8個(gè)月～8年，平均（3.0±1.5）年。其中5例有兩次剖宮產(chǎn)史，其余19例有一次剖宮產(chǎn)史。第三組12例，年齡為23～41歲，平均（32.2±2.8）歲；孕周為43～84d，平均（63.7±4.3）d；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為8個(gè)月～9年，平均（2.9±1.1）年。其中3例有兩次剖宮產(chǎn)史，其余9例有一次剖宮產(chǎn)史。三組除治療方式不同外，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者在入院后立即完善各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查，如血常規(guī)、凝血試驗(yàn)、肝功能、腎功能、心電圖及胸片等，根據(jù)詢問(wèn)患者及其家屬排除用藥禁忌癥[4]。第一組采用清宮術(shù)，具體方法為：患者取截石位，操作者常規(guī)沖洗消毒外陰及陰道，然后用宮頸鉗固定子宮上唇，在B超的介導(dǎo)下沿著宮體方向緩慢將探針?biāo)椭磷訉m底部，以此來(lái)了解子宮大小。再用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)開宮頸管，擴(kuò)張至可通過(guò)宮腔吸引器為宜。在無(wú)負(fù)壓下將宮頸吸引器緩慢送至宮腔，先吸出瘢痕上方及下方的蛻膜組織，再盡量以較小的壓力（200～300mm Hg；1mm Hg=0.133kPa）吸去妊娠囊，清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過(guò)度搔刮[5]。操作過(guò)程要緩慢輕柔，如遇組織堵塞吸頭，迅速將組織鉗取后再行操作。第二組采用米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)。在清宮術(shù)前給予患者米非司酮輔助治療，用法為：100mg/次/d，連續(xù)治療2d。第三組采用宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)。患者在局部麻醉下采用Seldinger行右側(cè)股動(dòng)脈的穿刺，明確子宮動(dòng)脈出血后，超選擇性插管至兩側(cè)子宮動(dòng)脈，使用規(guī)格為0.2mm×0.2mm×10mm的明膠海綿條栓塞雙側(cè)的子宮動(dòng)脈，將碘海醇（1.2mL/s）注射至雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行造影，觀察其血流。栓塞成功（血流減慢、子宮供血減少或消失為成功）24h后在B超的介導(dǎo)下行清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療一段時(shí)間后，觀察三組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間、HCG下降程度以及不良反應(yīng)發(fā)生率及治療效果（治愈：患者經(jīng)治療后，復(fù)查盆腔彩超可見切口部位愈合情況較好，未出現(xiàn)明顯病灶，且血清β-HCC值在正常范圍內(nèi)；好轉(zhuǎn)：患者經(jīng)治療后，復(fù)查盆腔彩超情況可見切口部位基本愈合，血清β-HCC值在正常范圍內(nèi)；無(wú)效：患者經(jīng)治療后，上述情況未出現(xiàn)明顯的改善或發(fā)生加重的情況），治療效果為治愈和好轉(zhuǎn)相加總和[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件分析綜合，計(jì)量資料（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者各種觀察指標(biāo)比較

第二組患者的術(shù)中出血量、治療后住院時(shí)間明顯少于第一組，HCG下降程度明顯高于第一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。第三組患者的術(shù)中出血量、治療后住院時(shí)間、均比第一和第二組短，HCG下降程度明顯高于第一、第二組，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組患者并發(fā)癥比較

第一組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為44.3%，第二組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為20.8%，第三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8.3%，第一、二組比較，χ2=2.68，P>0.05。第二、三組比較，χ2=0.90，P>0.05。第一、三組比較，χ2=4.47，P<0.05。見表2。

2.3 三組患者治療效果比較

第一組患者治療總有效率44.44%（8/18）；第二組患者治療總有效率66.67%（16/24）；第三組患者治療總有效率91.67%（11/12），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)手術(shù)后的一種臨床罕見的異位妊娠類型，是一種子宮肌壁間妊娠的特殊類型，孕囊大部分或完全位于子宮肌層內(nèi)，瘢痕纖維組織包裹于其中[6-7]。其發(fā)病機(jī)理尚不明確，一些研究者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌層連續(xù)性中斷，切口缺少血供造成組織纖維化和修復(fù)不全，受精卵通過(guò)切口處的微小通道植入子宮肌層中引起發(fā)病[9]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者在早期并無(wú)特殊的臨床表現(xiàn)，從而增加了該病早期診斷的難度，而且由于發(fā)病率低，未引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，容易引起誤診和漏診[10-11]。如果診斷及處理不當(dāng)可能引起致命的大出血，子宮破裂等危及生命的不良后果[12-14]。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)水平得到很大提高，越來(lái)越多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)，隨著2015年二胎政策的實(shí)施，生育意愿的釋放，這就導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率日益升高。也使CSP越來(lái)越得到重視。

由于本次研究疾病尚無(wú)特異性癥狀，患者伴有一系列正常早孕表現(xiàn)，其中包括子宮體增大、停經(jīng)、血hCG升高等表現(xiàn)，而超聲作為檢測(cè)該疾病的常見方式，通過(guò)情況在患者停經(jīng)期間對(duì)其實(shí)施檢測(cè)，其中經(jīng)陰道進(jìn)行檢測(cè)，檢出率高達(dá)90%。超聲表現(xiàn)為：其中包括包塊型及孕囊型兩種，且該疾病具有顯著的超聲圖像，包塊型表現(xiàn)為患者子宮下段前壁位置出現(xiàn)局部回聲增強(qiáng)現(xiàn)象，且回聲不均，為包塊狀；孕囊型表現(xiàn)為胎盤組織或孕囊位置較低，主要位于患者子宮下段前壁口瘢痕處，且孕囊與膀胱之間的肌層變薄，孕囊與切口之間血流較為豐富。

近年來(lái)，隨著我國(guó)介入手術(shù)的不斷推廣，從而導(dǎo)致子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越為廣泛，且采用該種手術(shù)方式在超聲的監(jiān)測(cè)下治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，取得了較好的臨床效果。采用子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下實(shí)施清宮術(shù)，能夠有效提高局部藥物的濃度，對(duì)患者子宮內(nèi)胚胎起到殺死作用。對(duì)患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞后，能夠?qū)ζ渥訉m的主要血供起到阻斷作用，從而達(dá)到止血的目的。由于瘢痕病灶內(nèi)出現(xiàn)局部缺血缺氧的癥狀，對(duì)患者子宮內(nèi)胚胎具有滋養(yǎng)細(xì)胞萎縮、壞死的現(xiàn)象，采用該種方式，能夠有效減輕患者的痛苦，還能避免因手術(shù)帶來(lái)的痛苦，且還能保留患者完整的子宮。將患者病灶組織進(jìn)行清除后，血β-HCC下降較快。該種治療方式具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后預(yù)后情況好等優(yōu)勢(shì)。在本次手術(shù)中所采用的可吸收明膠海綿一般情況下在7 ～ 21天內(nèi)可被吸收，大概在3個(gè)月左右即可全部吸收，且不會(huì)對(duì)子宮造成任何影響，血管再通，能夠使患者月經(jīng)恢復(fù)正常。但采用子宮栓塞術(shù)之前，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行MRI活盆腔彩超等影像學(xué)檢查，從而對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的類型進(jìn)行有效的評(píng)估以及以往患者采取剖宮產(chǎn)次數(shù)對(duì)本次手術(shù)所造成的影響等[15]。對(duì)于妊娠病灶置入子宮肌層深度小于二分之一者，可選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療。若剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者病灶與近漿膜層較近，且局部血流信號(hào)較為豐富者，應(yīng)對(duì)其慎重使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，從而避免因清宮不全從而導(dǎo)致其造成子宮穿孔的現(xiàn)象。無(wú)論是采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)還是常規(guī)的手術(shù)治療，都需注意術(shù)中剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠病灶與其膀胱之間的關(guān)系，尤其對(duì)于以往有2次以上剖宮產(chǎn)史的患者，該患者可能局部粘連的現(xiàn)象更為嚴(yán)重，采用開腹術(shù)時(shí)應(yīng)充分下推及分離膀胱，從而防止對(duì)病灶進(jìn)行切除時(shí)對(duì)膀胱造成損傷，從而給臨床修補(bǔ)子宮切口造成一定的困難。對(duì)于生命體征平穩(wěn)的CSP可于超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。術(shù)前不同的預(yù)處理方案使治療效果有很大的差異。米非司酮是一種強(qiáng)抗孕激素，可以與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對(duì)受孕各期均有引產(chǎn)效果，臨床上作為非手術(shù)的抗早孕藥物，但是不能引發(fā)足夠的子宮活性[16]。米非司酮片作為臨床上的一種輔助治療方式，在子宮肌瘤、異位妊娠的保守治療子宮內(nèi)膜異位癥的治療方面均有重要作用。近年來(lái)，有較多有關(guān)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用報(bào)道中可見，采用米非司酮片與清宮術(shù)進(jìn)行聯(lián)合治療，具有顯著效果。其中米非司酮片對(duì)細(xì)胞具有殺傷滋養(yǎng)滅活作用，而清宮術(shù)則是能夠?qū)⒒颊呷焉镂镞M(jìn)行盡快清除，兩者連用能夠使患者包塊盡快消除，且縮短了患者術(shù)后陰道流血量，使其hCG水平能夠盡快恢復(fù)正常水平，使其月經(jīng)盡早恢復(fù)。

為了更好地了解子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)的治療效果，選取我院自2013年3月～ 2017年3月的CSP患者54例進(jìn)行回顧性的分析，依據(jù)不同的清宮術(shù)前預(yù)處理方法將患者隨機(jī)分為三組：第一組直接采用超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)；第二組術(shù)前口服米非司酮后聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)；第三組子采用子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后發(fā)現(xiàn)第二組患者的術(shù)中出血量、治療后住院時(shí)間明顯少于第一組，HCG下降程度明顯高于第一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。第三組患者的術(shù)中出血量、治療后住院時(shí)間、均比第一和第二組短，HCG下降程度明顯高于第一、第二組，三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。第一組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為44.3%，第二組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為20.8%，第三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8.3%，第一、二組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。第二、三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。第一、三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究表明子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)療效顯著，安全可靠。第一組患者治療總有效率44.44%（8/18）；第二組患者治療總有效率66.67%（16/24）；第三組患者治療總有效率91.67%（11/12），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，有剖宮產(chǎn)史者若再次妊娠或有先兆流產(chǎn)征兆時(shí)，應(yīng)用B超或MRI等手段進(jìn)行早期檢查，對(duì)孕囊的著床部位細(xì)致探查，準(zhǔn)確分型。一旦發(fā)現(xiàn)CSP應(yīng)盡早終止妊娠。對(duì)于Ⅰ型和Ⅱ型CSP采取清宮術(shù)終止妊娠。術(shù)前采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可減少術(shù)中出血，成功率也高，各種指標(biāo)均明顯下降，值得我們?cè)谂R床中推廣使用。

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（收稿日期：2017-06-07）