簡析補肺湯在慢性阻塞性肺疾病中的臨床運用

郭釗明 黃楚栓 劉建博

摘要：林來勝主任的經驗方補肺湯治療慢性阻塞性肺疾病急性發作期療效顯著，由于其涉及臟腑眾多，虛實錯雜，故常攻補兼施以求標本同治，收效甚好。筆者就林來勝主任在臨床上用于治療慢性阻塞性肺疾病的經驗方補肺湯進行淺析。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；經驗方；補肺湯；林來勝

中圖分類號：R2561文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）08-0061-02

林來勝主任乃湛江市名中醫之一，湛江市第一中醫院呼吸科主任。林主任擅長于中西醫結合治療各種病證，對于肺部各種疾患的辨證論治頗有心得，臨床上治病喜歡使用活血化瘀法和補法，并謂之曰：虛不受補為謬論，乃補之不當是也。林主任精通經典，諳熟醫理，辨證精確，善于使用經方，師古不泥，多有創新。他根據多年臨床經驗自擬補肺湯以治療慢性阻塞性肺疾病，30多年來常在臨床上辨證用之，療效較好。現將補肺湯在慢性阻塞性肺疾病的臨床選用簡析如下。

1中醫學對慢性阻塞性肺疾病的認識

慢性阻塞性肺疾病臨床上以慢性的咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、胸悶和喘息為主要癥狀，在中醫學上歸于“肺脹”、“喘證”范疇，從中醫的角度分析慢性阻塞性肺疾病的發展進程，初起常表現為慢性咳嗽咳痰，其病變臟腑主要在肺；肺病日久，反復發作，子盜母氣，脾失健運，常表現為乏力、咳嗽咳痰加重；出現氣短、喘息或伴有雙下肢水腫時病變臟腑累及腎心。其病理性質也常常虛實夾雜，發作時往往以外邪、痰濁血瘀、氣郁為標，以精氣不足、氣陰兩傷、肺腎兩虛為本。

2補肺湯的方解析義

補肺湯的藥物組成：炙麻黃、蘇子、當歸、桃仁、桔梗、沙參、杞子、山萸肉、補骨脂、五味子、仙鶴草、炙甘草。

炙麻黃：麻黃味辛性溫，歸肺、膀胱經，功善發汗解表、宣肺平喘、利水消腫，被譽為“發汗解表第一藥”，其宣散肺邪以止咳平喘，炙麻黃發汗解表力減而長于平喘，無論寒、熱、痰、飲，有無表證均可應用。

蘇子：本品辛溫潤降，入肺、大腸經，不僅能降氣化痰、止咳平喘，還有潤腸通便之功，為治痰雍氣逆咳喘之要藥；肺與大腸相表里，臨床上咳喘患者多見便秘，究其因多為肺氣不降，大腸傳導失助；蘇子可降肺氣以助大腸傳導，且現代化學證明蘇子富含油脂，能潤燥滑腸，頗似增水行舟之屬。

當歸：《神農本草經》中曰：氣味苦，溫，無毒，主咳逆上氣，溫熱，寒熱洗洗在皮膚中，婦人漏中絕子，諸惡瘡瘍，金瘍。當歸既活血又補血，補中有動，行中有補，誠為血中氣藥；其性溫通質潤，肺太陰燥辛金，喜潤惡燥，且治肺不遠溫，故當歸溫潤之性與肺藏最相合。

桃仁：味苦、甘，性平；慢性支氣管炎病常長年累累，久治不愈，常在季節轉換之時復發。久病必虛，久病必瘀，肺病之人，宗氣虧虛，宗氣具有貫心脈以行氣血之功，宗氣既虛，血脈雍滯，桃仁苦泄入血分，功善活血祛瘀，泄血分之雍滯；桃仁又可止咳平喘，苦降之性以順肺之肅降，其外，桃仁質潤多脂，可潤腸通便，肺與大腸相表里，腸腑之氣一通有利于肺氣之肅降。[JP]

桔梗：苦、辛，平。桔梗用藥取其根，育于土中，專歸肺經，唐宗海曰：根中多孔竅，是以吸水氣以上達苗之孔道也，故其性主上升。《本草求真》云：桔梗系開提肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮[1]。

沙參：甘、微苦、微寒，歸肺胃經，可養陰清肺，又可益胃生津。《本草從新》謂其可治久咳肺痿，或因其又歸胃經，胃在五行中屬土，沙參歸胃經又有補土生金、補母益子之效[2]。

杞子：甘、平，歸肝、腎經，故可補肝腎。枸杞有潤肺止咳之功。歸腎經而潤肺，實為乙癸同源之理，金水相生，生生不息。

山萸肉：酸，微溫，既能補益肝腎，又能收斂固攝，溫而不燥，補而不峻，堪稱補斂并峻之佳品，《醫學衷中參西錄》中提到：山茱萸，大能收斂元氣，振作精神，滑澀固脫，收攝之中兼具條暢之性，故又通利九竅……且斂正氣而不斂邪氣，與其他酸斂之藥不同[3]。

補骨脂：辛、苦，溫；歸腎、脾經；可補腎助陽，暖脾，納氣平喘。功善補火壯陽，兼具收澀之性。《類證治裁。喘證》：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作矣。[4]”補骨脂溫補腎陽而納氣平喘，使得肺吸入之清氣經腎之攝納潛藏得以維持一定的深度，有利于氣體的交換。

五味子：《本草備要》中云：“性溫，五味俱全，酸咸為多，故專收斂肺氣而滋腎水……”[5]。味酸收斂，性溫而潤，上斂肺氣，下滋腎陰。肺金斂降有利于腎水的生成，肺氣不斂降，腎水生成的速度也許會大打折扣，腎虛而患有肺氣不降之人專補腎而不收斂肺氣，效果也許是事倍功半。

仙鶴草：苦、澀，平，歸肺脾肝經。病咳喘之人，其身體大多羸弱，國醫大師盧廣祥云：除或虛或許或虛實錯雜之外，尚應囊括營養障礙以及呼吸肌肉疲勞。本品有補虛強壯之用，可用于勞力脫傷，對羸瘦而呼吸肌勞累過度之人正好合拍。

炙甘草：甘，平。歸心、肺、脾、胃經。有“國老”之美稱，具有補脾、潤肺、解毒、緩急、和藥等作用。既能祛痰止咳，又能益氣潤肺，且性平而藥力和緩，治療咳喘證，無論寒熱虛實及有痰無痰，均可隨證配伍使用。炙用尤善于益氣補中，可調和諸藥而共奏止咳平喘之功。

《難經·第四難》云：呼出心與肺，吸入腎與肝。吸氣難，重在肝腎，治法當為鎮攝斂藏，使得吸入之氣不復乖逆上沖，主要賴腎氣攝納，肝血涵養；方中補骨脂補腎而納氣定喘，平復腎氣攝納之功；枸杞子、山萸肉滋養肝腎，當歸補益肝血，平復肝血涵養之用。呼氣難，重在宗氣與心肺，治法當為宣通肺氣。宗氣虛則氣短不足以息，心肺氣閉則氣血瘀滯且氣粗聲高，虛則補益宗氣，實則祛實邪以宣利肺氣，方中麻黃宣肺平喘，開肺閉，使肺氣得以宣發，五味子斂降肺氣且滋腎水，麻黃與五味子相配，實乃取小青龍湯中麻黃與五味子相配之理，使得散中有收，開中有合，乃調理肺氣之內外出入通路。桔梗宣肺化痰而清熱，蘇子降氣化痰而通便，桔梗與蘇子相配，一宣一降，乃調理肺之上下吐納通路。麻黃、五味子、桔梗、蘇子四藥共同調理肺氣之出入吐納。當歸為血中之氣藥，桃仁為血中之絡藥，當歸與桃仁相配，有半個桃紅四物湯之功，活肺絡之血而逐邪外出，使眾藥補而不滯；沙參養肺胃之陰，養肺陰以清金制木，養胃陰以培土榮木；仙鶴草補虛強壯，炙甘草益氣補中且調和諸藥。諸藥合用，共奏納氣定喘化痰之功。

3臨床運用

臨床上須辨別虛實之間的孰多孰少加減運用。《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》（2012版）中將其分為9大證型：1 急性加重期：（1）風寒襲肺（2）外寒內飲（3）痰熱雍肺（4）痰濕阻肺（5）痰蒙神竅 2 穩定期：（1）肺氣虛（2）肺脾氣虛（3）肺腎氣虛（4）肺腎氣陰兩虛[6]。其中穩定期虛證有4個。縱觀全方，補益藥為：當歸、沙參、杞子、山萸肉、補骨脂、五味子、仙鶴草、炙甘草，祛邪藥為：炙麻黃、蘇子、桃仁、桔梗，方中補益藥數目居多，為七分補正三分攻邪的一首方，從藥物具體功效分析，補肺湯適用于慢性阻塞性肺疾病穩定期肺腎氣虛為主，余邪未盡，夾有痰瘀。若以肺氣虛為主，可合用補肺湯；若兼有脾氣虛，可合用補中益氣湯；若疾病日久不愈，耗氣傷陰，可合用生脈散。若患者處于急性發作期，這時常以邪實為主，可斟酌減去沙參、杞子、山萸肉等補益力強之藥，加大祛邪與震攝之力，兼痰阻氣道，或兼氣血雍滯，氣血雍滯可加大桃仁、當歸之力；痰阻氣道又有熱痰、痰濕、寒痰之分，熱痰加瓜蔞皮、枇杷葉、浙貝母，寒痰加細辛、半夏、干姜；痰濕合用二陳湯。震攝之藥代赭石、靈磁石、煅龍牡等皆可用，若患者發生喘促較甚，有喘脫之勢，可合用《醫學衷中參西錄》中參赭鎮氣湯、來復湯。

4病例分析

黃某，男，78歲。2013年12月09日因“反復咳嗽咳痰氣喘8年余，再發3天”而來門診就診，患者8年前出現咳嗽、咳痰，痰色白質稀，伴有氣喘，活動后加重，曾在本院門診就診，并予抗感染治療后癥狀可好轉；3天前患者不慎受涼后再次出現咳嗽、咳白色泡沫痰，伴有心悸氣喘；刻診：患者形體瘦削，端坐呼吸，喉中可聞及哮鳴音，咳嗽、咳黃白色黏稠痰、無惡寒，發熱，無咯血盜汗，口稍干，納呆，眠差，大便兩天1次，質干結，小便調，舌暗淡，苔白稍膩，脈細弱。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重；中醫診斷：喘證，證屬：肺腎兩虛兼痰濁阻肺，痰郁有化熱之勢。治以補肺納氣，佐以健脾清熱化痰。方藥以補肺湯化裁：炙麻黃6 g，蘇子15 g，當歸10 g，桃仁10 g，桔梗 10 g，沙參 15 g，天花粉15 g，山萸肉 15 g，補骨脂 15 g，代赭石30 g，桑白皮15 g，仙鶴草20 g，炙甘草5 g。5劑，水煎服，日1劑，兩次分服。2診患者諸癥較前明顯減輕，已無端坐呼吸、口干，仍咳嗽，咳少量白痰，納眠情況較前明顯改善，舌淡，苔薄白，脈細弱。現患者痰熱之勢已消，肺腎虛癥逐漸顯露，故去代赭石、桑白皮、天花粉，加強補益之功，藥用：炙麻黃6 g，蘇子10 g，當歸10 g，桃仁 10 g，桔梗 10 g，沙參 15 g，杞子 20 g，五味子10 g，山萸肉 15 g，補骨脂 15 g，仙鶴草20 g，茯苓30 g，炙甘草5 g。7劑，服法同前，三診時患者癥狀已好轉十之八九，守上方再服兩周，兩天1劑，諸癥皆除。囑患者注意補充營養，并逐步加強身體鍛煉。

5結語

綜上所述，補肺湯中補虛與攻實兼備，不失為治療慢性阻塞性肺疾病穩定期表現為肺腎氣虛的一首好方。若患者處于急性加重期，尤其是處于生命危急關頭，常聯合西醫西藥治療，急需抗炎、解痙平喘、控制感染以及提高血氧飽和度。但西藥副作用比較多，會引起胃潰瘍、骨質疏松等疾病；中醫藥效果雖和緩，但作用持久，對于增強患者抵抗力、減少急性發作次數以及提高生活質量有重大意義。

參考文獻：

[1]黃宮繡本草求真[M].北京：學苑出版社，2010：125

[2]吳儀洛本草從新[M].北京：中國古籍出版社，2001：5

[3]張錫純醫學衷中參西錄[M].太原：山西科學技術出版社，2014：210

[4]林佩琴類證治裁[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011：69

[5]汪昂本草備要[M].北京：中國中醫藥出版社，2009：31

[6]中華中醫藥協會內科分會肺系病專業委員會《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》（2012版）[J].中醫雜志，2012，53（1）：80-84