再生醫療技術治療電燒傷的臨床應用

董玉強　郭鳳　毛曾喜　楊光　孫國舉

[摘要] 電燒傷通過電弧燒傷和電流通過人體引起燒傷，一般都是Ⅲ度燒傷，具有壞死組織面積小、深度深、壞死組織邊界不清楚的特點，這給清創、創面治療造成困難；隨著醫療技術的發展，再生醫療技術被廣泛用于臨床創面，它具有操作簡單，安全易行，療效可靠，殘廢率低的特點。該文將原位再生醫療技術很好地運用在電燒傷創面，有效的解決了電燒傷早期清創，創面處理的難題。采用再生醫療技術治療電燒傷能最大限度的保留機體間生態組織，降低致殘率。

[關鍵詞] 電燒傷；臨床治療；再生醫療技術

[中圖分類號] R644 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（c）-0190-03

[Abstract] The electric burn was the burn caused by the electric arc burn and electrical current， Ⅲ degree of burn in general， with the features of small necrotic tissue area， deep depth and unclear necrotic tissue boundary， bringing the difficulty to the debridement and wound healing， with the development of medical technology， the regenerative medical technology is widely used in the clinical wound， with the features of simple operation， feasible safety， reliable curative effect and low disability rate， and the paper applies the regenerative medical technology to the electric burn wound better thus effectively solving the early debridement of electric burn and wound handling， and it can reserve the inter organism ecological organization and reduce the disability to a largest degree.

[Key words] Electronic burn； Clinical treatment； Regenerative medical technology

電燒傷可分為電弧所引起的熱燒傷和電流通過人體所引起的電接觸燒傷，前者其特點和熱力燒傷基本相同，后者是電流進入人體，電在體內轉變為熱能而造成的肌肉、神經、血管、內臟和骨骼的損傷。不同的部位和組織器官電阻不同，所以，電流通過人體時，各組織所受到的損傷亦有差別，人體各組織的電阻大小主要是與含水量有關系，以骨組織最大，依次為脂肪、肌腱、皮膚、肌肉、血管和神經。此外，損傷程度和電流的強度、接觸時間有密切關系。電弧燒傷，臨床表現大致同熱力燒傷，以皮膚損害為主。高壓電電流燒傷入口處可顯示炭化中心，形成1個口小底大、外淺內深的椎體型凹陷創面，似葫蘆口形。入口創面可有1個或者數個，且比出口創面大，入口創面與出口創面大小之間沒有比例關系。出口創面多為圓形干燥創面，似電流向皮膚外“爆破”形成，表現為組織干枯、炭化、感覺消失，創面中心凹陷或呈點狀傷口。患者高壓電觸電后容易形成跳躍式損傷，顯現多處電流出口創面，上肢常可見腋、肘、腕多處跳躍性創面，下肢多在腘窩和腹股溝等處，而這些創面之間的皮膚則完好無損，出現跳躍性壞死、高壓電電燒傷所致的肌肉組織“夾心性壞死”也是一種跳躍行損傷[1]，臨床上常不易徹底清除壞死組織。

1 早期處理

1.1 現場急救及判斷病情

現場發現觸電者，首先要脫離電源，迅速了解病史，掌握電壓、電源、入口、出口、受傷情況等信息，還要警惕有無顱腦損傷、內臟損傷、骨折、氣胸等，以進一步檢查確診和作相應的處理。對于呼吸、心跳驟停觸電者，應立即就地行心肺復蘇。

1.2 補液抗休克

由于電燒傷常伴有深部肌肉等組織的廣泛損傷，同時電燒傷表面創口范圍小，所謂口小底大呈瓶頸形，滲出多在組織間隙，與創面不成比例，輸液量往往容易低估，故液體復蘇量不能僅根據皮膚的燒傷面積計算，而應該在一般燒傷的基礎上根據具體病情予以增加和調整。總體上應使患者無煩躁，呼吸平穩，心率<120次/min，足背動脈搏動有力，肢端溫暖。特別是有血紅蛋白尿者，在血容量得以恢復的同時，宜用甘露醇利尿，以防腎小管阻塞，并酌情使用堿性藥。開始第一個24 h應使尿量應維持在200～300 mL/h，以后維持尿量70～100 mL/h，并記錄甘露醇利尿及肌紅蛋白尿消失的時間。如果肌紅蛋白尿持續存在，要及時對燒傷病灶進行手術探查。對于有顱腦外傷合并腦水腫或持續昏迷不醒者，物理降溫，靜脈內推注50%葡萄糖60～100 mL。同時早期應注意利尿、堿化尿液保護腎功能。

1.3 早期清創

電擊傷患者常有心、腦、腎等臟器的嚴重合并癥。應首先采用抗休克及保護心、腎等治療措施，待其全身情況基本穩定后再進行手術。手術探查清創時，首先切除壞死皮膚，然后向上下兩端尤其是向腫脹的近心端延長切口，充分暴露燒損的深部組織。對于肌肉壞死電燒傷者，盡可能保持神經、肌腱的解剖連續性，術中見到的水腫、色澤稍蒼白但切割有收縮反應或出血活躍的肌肉組織應予保留，對色澤暗紅、切割無收縮的肌肉、明顯液化、感染、壞死的神經、肌腱組織應予無損傷性切除、對清創后的新鮮創面，外用濕潤燒傷膏厚度<1 mm，4～6 h換藥1次，促進壞死組織繼續液化排除，待肉芽形成后應用自體皮簇內植皮方法促使創面早日愈合。馬銀振等[2]采用采用再生醫療技術與早期清創相結合的方法治療重度電擊傷獲得了獨特療效，與其他方法相比，最大限度地保留肢體長度。endprint

1.4 無損傷性筋膜切開減壓

高壓電燒傷后焦痂形成，深部組織壞死，體液大量滲出，造成筋膜下水腫、靜脈回流障礙，壓力增加又加重和促進了肌肉等壞死的惡性循環。因此若肢體腫脹明顯，進行性加重，需急診行焦痂無損傷性筋膜切開減壓術，以免因肌肉的腫脹造成筋膜室綜合癥。在手腕部要將腕管徹底打開，創面或切口涂濕潤燒傷膏或用濕潤燒傷膏制成油紗填塞，無菌敷料包扎治療。但臨床上必須注意，焦痂壞死組織無損傷性筋膜切開范圍要足夠，減張要徹底，深度以不出血為原則，才能達到減張效果。

1.5 預防創面大出血

電擊傷因創面深，可能有大血管受損，在休克糾正、血壓升高，或壞死組織溶解時，都可以引起損傷的血管破裂，導致大出血。故應在筋膜減壓術中，牢固穩妥地結扎受損的血管，床邊應備止血帶、手術縫合包以備急用，以免因發生大出血時措手不及，定時觀察殘端滲血情況。當患者極度煩躁不安時，要警惕電燒傷創面出入口血管破裂出血，尤其是夜間出血不易被發覺，因此，要特別對患者加強夜間巡視，發現大出血時，應及時給予正確止血。

2 創面處理

2.1 電弧燒傷

電弧致傷以暴露部位為主，一般均有雙手燒傷，伴有面部或/及前臂燒傷。電弧燒傷后創面因高溫導致表皮壞死多呈焦黑狀，極易誤認為深度燒傷而行不必要的手術治療。對于輕度電弧燒傷，直接涂MEBO治療，一般1周左右淺表壞死層可自行脫落清除，新生表皮層光滑、紅嫩，后期伴有輕度色素沉著，1個月后會逐漸恢復正常膚色；對于重度電弧燒傷，涂藥前應先耕耘，每次涂藥前，均需輕輕拭除排出的混合物再重新涂藥，直至創面愈合。

2.2 低壓電燒傷

對急診入院的低壓觸電燒傷患者，如伴有休克或者合并傷者，先積極抗休克或處理合并傷，待病情穩定后，力爭盡早地進行清創，切除壞死組織。如肢體腫硬，宜做深筋膜切開減壓術，以減少肢體壞死。對入院較晚，或急診入院時全身情況不允許而錯過急診清創的病人，應擇期手術清創。清創后，淺在創面直接涂濕潤燒傷膏，嚴格按照MEBT的要求涂藥，較深創面無法直接涂藥者，可用濕潤燒傷膏油紗填塞，每12～24 h更換1次，確保創面引流通暢。隨創面液化反應的逐步加強，壞死組織逐漸減少，一般在15～20 d創面壞死組織液化排凈。對于深Ⅱ度或小面積Ⅲ度創面，繼續涂藥，直至愈合。大面積Ⅲ度創面，待肉芽組織新鮮后，可選用自體游離皮簇內植術[3]或皮瓣移植修復創面。

2.3 高壓電電擊傷

高壓電電擊傷常常造成深部組織血管、神經和肌肉的損害。深部組織、血管、神經和肌肉等壞死范圍參差不齊，極為復雜。由于微血管進行性栓塞引起一些間生態組織，尤其是肌肉的繼發性壞死，給電燒傷清創時識別燒損組織和健康組織之間的界限，以及確定切除范圍帶來很大的困難。辨認健康組織和燒損組織可借助肉眼觀察、活體組織染色法及美藍染色法。燒損的肌肉呈熟肉樣蒼白或暗紅色，伴有水腫，鉗夾、切割或直流電刺激時無收縮反應，上止血帶時，由于血管栓塞，血液不能排空，與正常肌肉對比，損傷的呈現紅色，而健康的肌肉由于驅血后血管排空而顯示蒼白缺血；活組織冰凍切片進行病理檢查判斷較為準確，但由于時間長、范圍廣，臨床上不多用。另外美藍染色亦可辨別壞死組織，即術前24～48 h于焦痂下注射亞甲藍2～4 mL，術中發現壞死組織呈藍色，生理鹽水沖洗不褪色，有活力的組織一般不著色，由于有血循環存在，吸收后從尿中排出[4]。

對于高壓電電擊傷，在病情穩定后應盡早進行清創術，清除壞死組織，減少毒素吸收，減少感染源。一般應在傷后3～10 d內進行清創，超過10 d即增加感染的機會，容易造成繼發性損傷。清創后，如條件允許，應以皮瓣、肌瓣、肌皮瓣一次封閉創面。對于創面深，壞死組織多的創面以濕潤燒傷膏紗條填塞法和濕潤燒傷膏灌注法，采用半暴露或松散包扎治療為宜。嚴重受損的大血管，隨著濕潤燒傷膏紗條對壞死組織的引流清除，易破裂大出血，故需常規床頭備縫合包，血管結扎以正常平面2 cm以上較為安全。

3 創面治療規范

電燒傷創面治療原則是：第一次用碘伏消毒電燒傷創面，用無菌手術刀片清除壞死組織（以不出血為原則）及無損傷性切開減張，采用美寶濕潤燒傷膏（MEBO）、美寶瘡瘍貼聯合應用，行濕潤包扎療法，換藥時做到“三個及時”，遵守“三不積留”原則[5]。

4 總結

電燒傷是一種常見的意外傷害，據統計每年發生率約占8%～10%左右[6]。嚴重燒傷后，存在血流動力學的紊亂，潛在的低溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒三者相互影響的“致死三聯征”的危險[7]。如何恢復電燒傷患者的功能，降低致殘率，是一個很值得重視的問題，有學者提出電燒傷早期急診手術[8]，最大限度地減輕創面進行性壞死，保留一些受損不嚴重的神經、肌腱組織，為創面愈合后的功能恢復創造條件。但由于部分醫院醫療水平的限制，很多患者到最后不得不面臨截肢的困境。濕潤燒傷膏在臨床上治療電燒傷，取得了較好的效果[9-10]，基于①MEBO能有效阻止創面水分蒸發，保持創面濕潤，有效的保護創面，使其維持在一個低氧張力環境中，有利于毛細血管擴張，增加局部血流，防止微血栓形成，避免了包扎壓延，干燥脫水的影響。更好的保護間生態組織，促進間生態組織恢生機，減少創面擴大，為二期修復創面創造條件[11]，最大限度的保留了肢體功能。②MEBO能有效激活皮膚受傷后殘留組織，在原位進行激活、調控并使之變為干細胞，通過不斷激活，體內原位培植以及與周圍組織的有機連接，使之形成良好的順應性的生理性愈合，從而促進組織和皮膚再生[12]。因此，對于電燒傷，采用再生醫療技術療法，對保留患者肢體，降低截肢率，恢復患者功能提供了有力的保障。

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（收稿日期：2017-04-20）endprint