瘢痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩的結局觀察

劉美芳++楊鋒+聶清平

[摘要]目的 觀察瘢痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)程特點及臨床結局，探析經(jīng)陰道分娩的安全性。方法 選取我院2013年1月～2017年1月收治的46例瘢痕子宮足月妊娠孕婦作為觀察組，經(jīng)產(chǎn)前綜合評估和知情同意后，自愿采取經(jīng)陰道分娩；另取同期收治的46例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為對照組。比較兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)時及產(chǎn)后陰道出血量、新生兒Apgar評分、分娩并發(fā)癥、住院時間、產(chǎn)后惡露時間以及住院費用情況。結果 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后出血量均少于對照組，住院時間、產(chǎn)后惡露時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組新生兒Apgar評分、產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 瘢痕子宮產(chǎn)婦再次分娩在嚴格把握指征前提下可以進行陰道分娩，臨床推廣價值高。

[關鍵詞]瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩；妊娠結局

[中圖分類號] R714.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（b）-0063-03

Outcome observation on scarred uterus via vaginal delivery in full-term pregnancy

LIU Mei-fang YANG Feng NIE Qing-ping

Department of Obstetrics and Gynecology，Lianxi People′s Hospital in Jiangxi Province，Jiujiang 332005，China

[Abstract]Objective To observe the characteristics of stages of labor and clinical outcome on scarred uterus via vaginal delivery in full-term pregnancy and explore the safety of vaginal delivery.Methods 46 puerperae with scarred uterus in full-term pregnancy admitted into our hospital from January 2013 to January 2017 were selected as the observation group.They were voluntarily received vaginal delivery after prenatal assessment and informed consent.Meanwhile，another group of 46 puerperae with scarred uterus who chose cesarean section again for delivery during the same period.The vaginal bleeding during and after delivery，neonatal Apgar score，incidence of complication，hospital stays，exposure to postpartum time and hospitalization cost were compared between two groups.Results In the observation group，the vaginal bleeding during and after delivery were both less than those in the control group，the hospital stays and exposure to postpartum time were shorter than those in the control group，the hospitalization cost was lower than that in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.There were no significant differences in neonatal Apgar scores and incidence of complication of puerperae between two groups （P>0.05）.Conclusion Under the premise ofstrict control of indications，puerpera with scarred uterus can still choose vaginal delivery for a second time with a high value for clinical promotion.

[Key words]Scarred uterus；Re-pregnancy；Vaginaldelivery；Pregnancy outcome

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科重要手術之一，是解決部分難產(chǎn)和高危妊娠，挽救母嬰生命的重要手段。近年來由于剖宮產(chǎn)和麻醉技術的成熟以及患者自身意愿，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率逐年上升。有報道稱，中國的剖宮產(chǎn)率近50%，居世界第一[1]。剖宮產(chǎn)率增高帶來的主要問題，是瘢痕子宮產(chǎn)婦再次選擇剖宮產(chǎn)妊娠分娩方式[2]。瘢痕子宮再次妊娠患者存在胎盤前置和子宮破裂風險，對母嬰健康構成了嚴重威脅。經(jīng)陰道分娩符合正常的分娩途徑，有助于新生兒及早適應外界環(huán)境。由于經(jīng)陰道分娩對提高新生兒存活率以及縮短產(chǎn)婦恢復時間等方面的優(yōu)勢，因此瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦在嚴格遵照基本指征的前提下應提倡陰道分娩。本研究對46例經(jīng)陰道分娩的瘢痕子宮足月妊娠孕婦的妊娠結局進行觀察分析，現(xiàn)報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2017年1月我院產(chǎn)科收治的的46例瘢痕子宮足月妊娠孕婦，行規(guī)律產(chǎn)檢，告知瘢痕子宮陰道分娩和剖宮產(chǎn)的利弊，在知情同意和知情選擇的基礎上采取經(jīng)陰道分娩的方式，作為觀察組，產(chǎn)婦年齡22～39歲，平均（27.85±3.46）歲；本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間2.0～5.0年，平均（3.17±1.13）年；孕齡35～41周，平均（38.56±1.43）周。另取同期收治的46例瘢痕子宮再次剖產(chǎn)產(chǎn)婦作為對照組，產(chǎn)婦年齡21～40歲，平均（28.35±3.22）歲；妊娠距上次剖宮產(chǎn)的時間1.5～5.0年，平均（3.22±1.20）年；孕齡36～42周，平均（38.81±1.50）周。產(chǎn)婦及其家屬均已簽署知情同意書。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審批，所有產(chǎn)婦均排除心、肺、肝、腎等重要器官實質(zhì)性損害的情況。兩組患者一般治療比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組產(chǎn)婦均符合陰道分娩指征，行陰道分娩。分娩過程中，加強胎監(jiān)、宮縮、尿色、瘢痕部位壓痛等子宮破裂跡象的監(jiān)測，若產(chǎn)程中出現(xiàn)先兆子宮破裂或胎兒窘迫則及時改為剖宮產(chǎn)。陰道分娩指征[3]：系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)妊娠高危因素。胎兒為頭位，陰道檢查宮頸成熟，骨盆正常，彩超檢查顯示子宮瘢痕愈合良好，前壁下段肌層厚度超過3 mm，且連續(xù)性良好，胎兒雙頂徑不超過9.5 cm，估計胎兒體重<3500 g。做好術前準備，術前常規(guī)檢查（血常規(guī)、凝血四項、血型、輸血前五項、肝腎功能、血糖、白帶常規(guī)等）。告知瘢痕子宮陰道分娩和剖宮產(chǎn)的利弊，在產(chǎn)婦及其家屬知情同意和知情選擇的基礎上選擇陰道分娩。對照組產(chǎn)婦均采取剖宮產(chǎn)。連續(xù)硬膜外麻醉后，沿前次手術瘢痕開腹，常規(guī)探查腹腔，向下推開膀胱顯露子宮下段，切開子宮后娩出胎兒。待胎盤娩出后清理宮腔，逐層縫合子宮切口、腹膜返折及腹膜切口。剖宮產(chǎn)指征：明顯剖宮產(chǎn)手術指征或合并不利陰道分娩的疾病；距離上次剖宮產(chǎn)時間<2年；超聲提示子宮下段壁薄；產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合處有壓痛及自發(fā)痛。

1.3觀察指標

比較兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)時及產(chǎn)后陰道出血量、新生兒Apgar評分[4]、分娩并發(fā)癥、住院時間、產(chǎn)后惡露時間以及住院費用情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩情況的比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組試產(chǎn)失敗中途轉為剖宮產(chǎn)的10例（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦住院情況的比較

觀察組產(chǎn)婦住院時間、產(chǎn)后惡露時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組發(fā)生分娩并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%，其中產(chǎn)后出血3例，產(chǎn)后感染1例，尿潴留2例；對照組產(chǎn)婦發(fā)生分娩并發(fā)癥7例，分娩并發(fā)癥發(fā)生率為15.22%，其中產(chǎn)后出血3例，產(chǎn)后感染2例，尿潴留2例。兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.09，P>0.05）。

3討論

受上世紀末剖宮產(chǎn)指征逐漸放寬、近年國家生育政策調(diào)整等多方面因素的影響，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦正呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[5]。瘢痕子宮孕婦行剖宮產(chǎn)分娩時，損傷、感染、粘連加重、切口愈合不良等手術并發(fā)癥較多，增加了分娩風險[6]。

瘢痕子宮主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)術、子宮肌瘤剔除術以及子宮破裂修復術等婦產(chǎn)科手術之后[7-8]。瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)手術主要面臨以下幾點問題：首先，由于子宮下段的瘢痕組織彈性較差，子宮收縮乏力，更容易發(fā)生產(chǎn)后出血[9]。其次，剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦子宮盆腔粘連程度嚴重，影響手術視野，手術時間大大延長，產(chǎn)后出血、切口愈合不良的發(fā)生率明顯增加。再者，相較于經(jīng)陰道產(chǎn)產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)者術后恢復較差，易發(fā)生產(chǎn)后抑郁等心理疾病[10]。

瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩避免了產(chǎn)婦再次接受剖宮產(chǎn)手術，降低了由于腹壁盆腔子宮粘連所帶來的手術風險[11]。另一方面，由于經(jīng)陰道分娩過程中，胎兒產(chǎn)道擠壓的外力作用下胎肺得到鍛煉，新生兒呼吸窘迫、濕肺、新生兒吸入綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[12]。胎兒還可獲得母體免疫球蛋白，有利于增強新生兒的抵抗力，提高新生兒存活率。因此對符合經(jīng)陰道產(chǎn)指征的瘢痕子宮足月產(chǎn)婦，有必要進行試產(chǎn)。

本研究中，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量均明顯低于對照組（P<0.05）。新生兒情況方面無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩創(chuàng)傷較小，有利于產(chǎn)后盡早恢復，提高產(chǎn)后恢復期生活質(zhì)量。瘢痕子宮產(chǎn)婦的妊娠結局情況基本一致，說明瘢痕子宮產(chǎn)婦采取陰道分娩或剖宮產(chǎn)對母嬰的安全性均能得到一定保證。觀察組產(chǎn)婦住院時間明顯縮短，住院費用明顯低于對照組（P<0.05），產(chǎn)后惡露時間顯著縮短（P<0.05）。提示此類產(chǎn)婦再次妊娠選擇陰道分娩方式，一方面有利于產(chǎn)后盡早恢復，另一方面減輕了產(chǎn)婦及其家屬，乃至整個社會的經(jīng)濟負擔。本次研究中有10例發(fā)生先兆子宮破裂或胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術。產(chǎn)程中醫(yī)護人員需要對母嬰進行嚴密監(jiān)護。胎兒心率減速的出現(xiàn)，往往是子宮破裂前的表現(xiàn)，需要引起特別注意[14]。若出現(xiàn)胎窘、先露下降不理想情況時，應適當放寬剖宮產(chǎn)指征，保證母嬰生命安全。

子宮破裂是瘢痕子宮再次妊娠最嚴重的并發(fā)癥之一。研究中觀察組和對照組產(chǎn)婦均未發(fā)生產(chǎn)婦子宮破裂情況。瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的成功經(jīng)驗主要總結為以下幾點：①產(chǎn)前超聲檢查。觀察組所選的產(chǎn)婦子宮下段瘢痕厚度均超過3.0 mm。一般認為子宮下段瘢痕厚度超過2.5 mm，且子宮下段各層次回聲均勻、持續(xù)，提示瘢痕愈合較好，可以考慮陰道分娩。②術后2～3年是剖宮產(chǎn)切口最佳愈合時期[15]。endprint

綜上所述，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩，可以有效降低剖宮產(chǎn)手術風險，減少產(chǎn)后出血，縮短產(chǎn)后惡露時間，保護母兒健康，還有利于減輕產(chǎn)婦手術痛苦，縮短產(chǎn)后恢復時間。因此，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次分娩時，在嚴格甄別指征前提下提倡陰道分娩，具有推廣意義。

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（收稿日期：2017-06-29 本文編輯：馬 越）endprint