玉屏風散治療過敏性鼻炎的Meta分析

深圳市寶安區中醫院，廣東 深圳 518133

玉屏風散治療過敏性鼻炎的Meta分析

趙貝貝崔曉峰周鵬
深圳市寶安區中醫院，廣東 深圳 518133

目的對玉屏風散治療過敏性鼻炎的情況進行Meta分析和系統評價，為玉屏風散治療過敏性鼻炎提供循證醫學的支持。方法通過檢索萬方、維普、中國知網、中國生物醫學文獻以及Pubmed等數據庫文獻，并進行篩選。按Cochrane 系統評價的方法評價納入研究質量，采用Revman5.2軟件對數據進行分析。結果一共納入16個臨床隨機對照試驗，1366例患者，Meta分析顯示：玉屏風散聯合西藥治療過敏性鼻炎的有效率[OR=3.95，95%CI(2.80，7.92)，P<0.00001]、復發率[OR=0.37，95%CI(0.22，0.63)，P<0.05]、不良反應[OR=0.15，95%CI(0.006，0.35)，P<0.0001]均優于西藥常規治療，差異有統計學意義。納入研究的漏斗圖提示存在發表偏倚。結論玉屏風散聯合西藥治療過敏性鼻炎，復發率較低，不良反應較少，療效確切。但納入文獻質量不高，總體樣本量較小，還需要大樣本的隨機對照臨床試驗(RCT試驗)支持其療效。

玉屏風散；過敏性鼻炎；Meta分析

過敏性鼻炎又稱變態反應性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)，是由IgE介導的鼻黏膜炎癥反應性疾病，以鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕等為主要特點。AR對患者的生活質量、以及工作學習造成了一定的困擾。目前，AR西醫以抗組胺藥、皮質類固醇等治療，但存在引起藥物性鼻炎、血壓升高等影響[1]。對AR的治療，在西藥的基礎上，配合玉屏風散進行加減，能取得了較好的療效，但就玉屏風散治療AR的Meta分析未見報導。本文旨在為玉屏風散聯合西藥治療AR提供循證依據，對玉屏風散聯合西藥治療AR的療效展開Meta分析和系統評價。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 ①納入文獻必須為隨機對照試驗(RCT試驗)。②納入的研究對象必須符合過敏性鼻炎的臨床診斷標準。③治療組的干預措施為：在使用西藥的基礎上，聯合方劑玉屏風散進行加減治療，原則上玉屏風散加減的藥物不能超過5味。對照組的治療為采用單純的西藥治療，不存在聯合中醫的外治法(如針灸、推拿、熏蒸等)。④結局指標至少包括以下的指標之一：總有效率、不良反應、復發率。診斷標準以及療效標準：符合《 變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》 中AR的診斷標準[2]。療效標準參照《中醫病證診斷療效標準》進行評定[3]。治愈：鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀消失，且2月以上未復發。顯效：鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀消失或減輕到原來的1/5，水腫情況明顯減輕，嗅覺明顯改善。無效：鼻塞、噴嚏、流涕、嗅覺、水腫等癥狀改善不明顯。總有效率=治愈率+顯效率。

1.2 文獻排除標準 ①動物實驗論文、個案報道、專家經驗。②重復發表的文獻。③單純西藥治療AR的臨床報道，未服用玉屏風散。④單純玉屏風散治療AR的臨床報道，沒有聯合西藥。⑤在西藥基礎，有服用“玉屏風散”方藥治療AR，但是藥物加減超過5味的臨床報道。⑥無對照組的臨床研究。⑦原文不規范，有明顯錯誤。

1.3 檢索方法 文獻來源包括萬方數據庫、中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CMB)、Cochrane 圖書館、Medline、EMBase以及Pubmed數據庫。中文檢索詞包括：“過敏性鼻炎”、“變態反應性鼻炎”為關鍵詞或者主題詞(#1)；“玉屏風散”為關鍵詞或者主題詞(#2)；檢索策略為#1and#2。英文檢索詞包括：“allergic rhinitis”and“ Yupingfeng San”，采用自由詞檢索，根據納入標準篩選出玉屏風散聯合西藥治療AR的RCT試驗。同時根據參考資料追蹤查閱相關文獻，相關文獻時間范圍(2004～2016年)。

1.4 納入資料的篩選 由兩名研究者分別獨立完成文獻的初步篩查、納入資料提取并交叉核對，如遇分歧，引入第三者討論解決。選擇RCT試驗時，首先閱讀文題及摘要，排除不符合納入標準的文獻。對符合納入標準的文獻通讀全文，確定是否納入，不能確定時，請求其他人閱讀核定。

1.5 質量評價 納入文獻的質量按照 Cochrane Reviewer’s Handbook 5.0 評價標準條目和工具進行評價。評價內容為：①隨機序列的產生。②隨機化隱藏。③盲法。④撤出與退出等。

1.6 統計學方法 采用Cochrane 協作網提供的Revman5.2軟件對數據進行分析。合并效應量：計數資料合并結果以比值比(OR)表示，計量資料合并結果以合并值加權均數差(WMD)表示，同時計算95%可信區間(CI)。異質性分析：各納入研究結果間的異質性檢驗用χ2檢驗。當各研究間有統計學和臨床同質性時(P>0.1，I2<50%) ，采用固定效應模型進行合并分析；反之則分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若2個研究間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻501篇，其中，中國知網(CNKI)209篇，萬方數據庫102篇，維普數據庫98篇，中國生物醫學文獻數據庫(CMB)93篇，英文文獻0篇。剔除重復發表的文獻276篇；通過閱讀題目、摘要，排除不符合要求的文獻183篇(綜述或述評：n=42；治法治則：n=34；動物實驗：n=23；非RCT試驗：n=84)。獲取全文進一步篩選，進一步排除不符合要求的文獻(治療組在西藥基礎上采用玉屏風散外，還有其他療法：n=26)，最終納入16篇文獻。納入的16篇文獻均為中文文獻。

2.2 納入研究的一般特征 共納入1366例受試對象，其中治療組為玉屏風散聯合西藥，納入患者688例，對照組為單純使用西藥，納入患者678例。最小樣本量25例，最大樣本量68例。療程最短為7d， 最長為90d。見表 1。

表1 納入研究的一般特征

續表

表1 納入研究的一般特征

注：樣本量(T/C)中：T為：實驗組；C為：實驗組。

2.3 納入研究質量評價 納入的16個研究均提及“隨機分組”，有2個研究[7,16]采用隨機數字表法進行隨機分組，其余均未說明具體隨機方法，也未提及隱蔽分組的方法以保證隨機的嚴格執行。在對研究者以及受試者的盲法設計上，16篇文獻均未提及。16 篇文獻中有5篇文獻報道[4，12，16-18]了脫落、失訪病例，但無意向性分析，亦未提及采取任何措施保證受試者的依從性。16個研究中，有4篇文獻[4，7，8，12]報告了用藥的副反應，有5篇研究[5，7，9-11]在報告中指出了復發率。16個研究均指出進行了組間基線比較且報告基線相似度良好。見圖1。

2.4 臨床療效的Meta分析

2.4.1 有效率分析 納入的16項研究的異質性檢驗結果：χ2=：4.23，df=14，P=0.99(>0.1)，I2=0%，表明納入研究具有不存在異質性，選用固定效應模型。納入各研究原始數據、效應量及合并效應量分析結果見圖2。WMD為3.95，95%CI[2.80，7.92]，合并效應檢驗Z=7.84，P<0.00001，表明治療組與對照組在不良反應有效率方面差異有統計學意義。提示玉屏風散聯合西藥治療AR對比西藥有效率更高。

2.4.2 復發率的分析 16篇文獻中，有5個研究報道了復發率，異質性檢驗結果：χ2=3.35，df=4，P=0.50，I2=0%，表明納入研究具有不存在異質性，選用固定效應模型。WMD為0.37，95%CI[0.22，0.63]，合并效應檢驗Z=3.70，P<0.05，表明治療組與對照組在復發率方面差異有統計學意義。提示玉屏風散聯合西藥治療AR對比西藥復發率更少。見圖3。

2.4.3 不良反應的分析 16篇文獻中，有4個研究報道了不良反應，異質性檢驗結果：χ2=：4.44，df=3，P=0.22，I2=32%，表明納入研究具有不存在異質性，選用固定效應模型。WMD為0.15，95%CI[0.006，0.35]，合并效應檢驗Z=4.36，P<0.0001，表明治療組與對照組在不良反應方面差異有統計學意義。提示玉屏風散聯合西藥治療AR對比西藥不良反應較小。見圖4。

2.4 發表性偏移 以納入的每個研究效應量大小為橫坐標，每項研究效應量的標準誤FSE(WMD)為縱坐標做散點圖來了解文獻潛在的發表偏倚情況。各個研究效應的點基本成不對稱的倒漏斗分布，有16篇文獻研究分布于漏斗頂端，表明納入分析的13項研究樣本量尚可；有3篇文獻研究分布于垂直線右側，考慮一方面與納入分析的研究中小樣本量研究較少有關，另一方面與納入分析呈陰性結果的研究較少有關，綜上說明發表上存在偏倚。各個效應的漏斗圖見圖5。

3 討論

AR是一種鼻黏膜非感染炎癥性疾病[19]，病理機制是特異性體質患者接觸變應原，使肥大細胞釋放大量組胺，從而導致炎癥發生[20]。AR如果沒有得到及時有效的治療，可能會誘發支氣管哮喘、中耳炎等疾患，對患者造成經濟上的沉重負擔。隨著近年來人們生活環境與生活方式的改變，該病的臨床發病率與患病率均出現逐漸升高的趨勢。

Meta分析的結果表明，玉屏風散聯合西藥治療AR有效率優于單純使用西藥，而且復發率及不良反應均低于對照組。說明，玉屏風散聯合西藥治療AR臨床效果更好。

西藥通過抑制組胺釋放以及抗過敏、調節免疫力等方法可以有效治療AR，局部噴鼻直接作用于鼻黏膜，生物利用率高，能有效降低血管通透性，減輕水腫、滲出，從而達到治療鼻炎的目的。AR屬于中國醫學中“鼻鼽”的范疇，中醫認為肺、脾、腎三臟虧虛，導致人體正氣不足，腠理疏松，衛外不固，風寒之邪容易侵襲，從而使得寒氣郁閉，陽氣不達，從而導致AR的發生。玉屏風散重用黃芪為君藥，補中益氣，內可補脾肺之氣，外可衛表；白術健脾益氣，與黃芪連用，二者共奏益氣固表之功，防風祛風走表。因此，玉屏風散一方具有扶正祛邪、益氣固本之效。藥理研究表明，玉屏風散可通過激活黏膜免疫防御機制，增強機體免疫[21]；提高巨噬細胞活化吞噬能力及增殖，從而增強體液免疫作用[22-23]；通過作用白細胞介素、腫瘤壞死因子等細胞因子來發揮抗過敏、抗炎等藥理作用[24]。

筆者所納入的16篇文獻，均保證了數據的完整性，但是存在以下幾個方面的局限：①納入評價的文獻質量較低，導致結論可靠性不強。隨機方法選擇上，只有2篇文獻說明采用隨機數字表法，其他研究未闡述具體的隨機方法。納入的文獻均未提及分配隱匿及盲法，容易引起實施性偏倚。②缺乏遠期的隨訪。AR作為一種慢性疾病，有5篇文獻報道了隨訪脫落情況，但未說明復發率。其余11篇文獻未報道隨訪效果，AR作為容易反復發作的疾病，有必要對遠期療效進行觀察。③納入的文獻大都為小樣本量研究，缺乏大樣本研究。④客觀的結局指標少，如沒有文獻采用實驗室檢查指標，如白細胞數量、嗜酸性粒細胞數量、腫瘤壞死因子、炎癥因子、IgE及IgG的變化以及對其采用生活質量的評估等。⑤納入研究對照組用藥不盡相同(雖然都為抗過敏、抗組胺藥物)，結論臨床參考價值仍然值得商榷，因此需要更加科學合理的設計研究方案。

綜上，研究發現玉屏風散聯合西藥治療AR與西藥比較，療效明顯，復發率較低，不良反應較少，具有一定的優勢，值得臨床推廣應用。但由于納入研究的文獻質量不高，納入研究的總體樣本量偏小，而且發表上存在偏倚，因此，在未來的研究中，研究者需要大樣本、大數據、多中心、方案科學的RCT試驗支持玉屏風散聯合西藥治療AR的療效。

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R289.1

A

1007-8517(2017)17-0032-05

2017-06-21 編輯：梁志慶)

趙貝貝(1982-)，女，漢族，博士研究生，主治醫師，研究方向為中西醫結合治療內科疾病。E-mail:64699609@qq.com