留學(xué)生醫(yī)學(xué)影像診斷臨床思辨能力培養(yǎng)的實踐研究

王蓉 牛剛 張月浪 楊健 強永乾

【摘 要】 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)從疾病特征入手解釋影像征象，而臨床實踐過程是從影像征象進(jìn)行疾病診斷，兩者不相符合，因而不利于培養(yǎng)留學(xué)生的臨床思辨能力。應(yīng)通過以圖像為基礎(chǔ)的多媒體輔助課堂教學(xué)為授課主要形式，采用PBL（Problem based learning）教學(xué)方法的見習(xí)教學(xué)模式，加強留學(xué)生自主學(xué)習(xí)、知識發(fā)現(xiàn)、歸納總結(jié)，完成臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，提高留學(xué)生的臨床診斷思辨能力。

【關(guān)鍵詞】 留學(xué)生；醫(yī)學(xué)影像學(xué)；臨床思辨；能力培養(yǎng)；實踐

臨床思辨是指對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別、做出決策的一種邏輯方法。[1]醫(yī)師能否掌握規(guī)范的臨床思維方法，具有一定的臨床思維能力，很大程度有賴于是否經(jīng)歷過嚴(yán)格的臨床思辨訓(xùn)練，因此完成思維模式的轉(zhuǎn)變在臨床教學(xué)中顯得尤為重要。[2]

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門基礎(chǔ)的臨床應(yīng)用學(xué)科。近年來，以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法（Problem based learning，PBL）、案例式教學(xué)法（Case based teaching，CBT）和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法（The Flipped Classroom）等模式，已逐步應(yīng)用于臨床各學(xué)科的教學(xué)中。這幾種方法是都以發(fā)揮學(xué)生主觀能動性為出發(fā)點，在一定程度上提高了醫(yī)學(xué)生臨床思辨能力。[3-5]然而，通過針對課題設(shè)計的研究不難發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)的教學(xué)內(nèi)容只是各個案例中的一個組成部分，實際教學(xué)過程中仍然采用傳統(tǒng)教學(xué)思維，從疾病到影像征象識別。由于語言交流的問題，這種現(xiàn)象在留學(xué)生影像診斷教學(xué)方面尤為突出，因此如何提高留學(xué)生影像診斷思辨能力值得我們探討。

一、改變傳統(tǒng)影像診斷課堂教學(xué)模式

留學(xué)生因語言問題而致的溝通障礙是影響教學(xué)效果的常見原因，采用多媒體教學(xué)就能很好解決，尤其針對臨床的復(fù)雜知識點講解，全英語講授難以闡明時，多媒體手段既便于教師進(jìn)行闡述重點，還有助于留學(xué)生對要點的理解掌握。

盡管如此在上課模式上有一些改進(jìn)，然而目前留學(xué)生課堂影像診斷教學(xué)模式遵循正常影像學(xué)表現(xiàn)、基本病變、常見病的順序進(jìn)行講解，而且在常見病的部分也是從疾病的定義、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理改變到影像學(xué)表現(xiàn)，注重老師課堂教學(xué)內(nèi)容的完整性，即通過在課堂上教師將知識點灌注給學(xué)生，課后強調(diào)學(xué)生復(fù)習(xí)、記憶。與留學(xué)生的語言交流問題，容易將課堂授課變?yōu)殚喿xPPT的一種填鴨式教學(xué)過程，從而抑制了學(xué)生的創(chuàng)新意識和主動性。為了提高留學(xué)生影像診斷思辨能力，我們在課堂教學(xué)方面進(jìn)行了一些改進(jìn)。

1、以圖像為導(dǎo)向的正常影像表現(xiàn)授課模式

影像診斷特點是“看圖說話”，因此，在講授正常影像學(xué)表現(xiàn)時，通過豐富的圖像資料，盡可能將課本的文字內(nèi)容可視化。在講授檢查方法時，采用圖片資料、視頻資料等直觀資料，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識和發(fā)現(xiàn)不同方法的優(yōu)劣對比，啟發(fā)學(xué)生自主思考，從臨床實踐出發(fā)，不同患者應(yīng)選擇何種檢查方法。不同部位正常表現(xiàn)以解剖圖像為基礎(chǔ)，通過對不同組織結(jié)構(gòu)的辨別，啟發(fā)學(xué)生思考各部位影像表現(xiàn)的差異性。尤其在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部分如縱隔的分區(qū)，通過線圖的標(biāo)注，帶領(lǐng)學(xué)生做到眼看—口念—理解記憶。通過這一階段的學(xué)習(xí)，使得學(xué)生在腦內(nèi)構(gòu)建正常影像學(xué)征象模板，這是學(xué)習(xí)認(rèn)識基本病變和常見病的基礎(chǔ)。

2、以發(fā)現(xiàn)異常征象為導(dǎo)向的基本病變授課模式

影像診斷教學(xué)中的基本征象是銜接正常和常見病的橋梁，不同的疾病可以表現(xiàn)出相同的基本征象，如實變可見于肺水腫、大葉性肺炎、小葉性肺炎、干酪性肺炎、肺出血、肺梗死、肺癌等——異病同癥，反應(yīng)不同疾病的共性病理變化。因此，在基本病變教學(xué)中，以病理改變?yōu)榛A(chǔ)，善于啟發(fā)學(xué)生總結(jié)相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，如肺實變的基本病理改變?yōu)榉蝺?nèi)氣體被液體、細(xì)胞、蛋白所取代，引起組織吸收的X線增加，使得X線平片中實變的基本病變表現(xiàn)為密度增高，邊緣模糊的云絮樣陰影。再通過不同部位形態(tài)的典型圖像，以正常影像學(xué)表現(xiàn)為模板，加深學(xué)生對基本病變的理解，有利于記憶，為下一步培養(yǎng)臨床思辨能力奠定了良好的基礎(chǔ)。

3、以逆向思維為導(dǎo)向的常見疾病授課模式

臨床思辨能力強調(diào)的是“辯”，即辨別同病異癥。常見病授課過程是對臨床思辨能力最核心的培養(yǎng)。課堂中首先展示病例圖像，先后詢問同學(xué)“正?；虍惓！?、“部位”、“特點”、“屬于什么基本病變”、“有多少種基本病變”，“結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮什么疾病”等問題，啟發(fā)學(xué)生總結(jié)不同常見病的影像學(xué)征象。這種教學(xué)方法完全模擬臨床工作的思維模式，讓學(xué)生角色扮演為一名影像診斷醫(yī)生，充分調(diào)動學(xué)生主動性，強化學(xué)生從征象到疾病的臨床思辨模式（見圖1）。

二、以PBL教學(xué)為方法的見習(xí)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的影像診斷見習(xí)課以膠片為教具，目的是通過圖片的展示讓學(xué)生對課堂教學(xué)進(jìn)一步消化吸收，缺點在于仍然是從疾病到征象的思維模式，讓學(xué)生養(yǎng)成拿到病例后首先想到的是什么疾病，這些疾病都可能有什么影像學(xué)表現(xiàn)，與臨床從基本征象到疾病的診斷思維相反。我們一要明確教學(xué)目的；二要對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理的取舍；三要模擬臨床工作流程，遵循臨床診斷程序過程，讓留學(xué)生分組自行進(jìn)行講解，通過啟發(fā)學(xué)生根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇影像學(xué)檢查方法，分析影像學(xué)基本征象，歸納總結(jié)可能的疾病，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思辨的能力，是對前期課堂講授內(nèi)容的現(xiàn)場演練，極大的調(diào)動了學(xué)生的積極性，課堂氣氛活躍，基本技能得到很大提高。

三、討論

西安交通大學(xué)從1999年開始醫(yī)學(xué)留學(xué)生培養(yǎng)，每年的留學(xué)生數(shù)量穩(wěn)步增長，這是我國綜合國力不斷提高的結(jié)果。改革創(chuàng)新，更好的開展留學(xué)生的醫(yī)學(xué)教育工作也是我們高等醫(yī)學(xué)教育義不容辭的責(zé)任。發(fā)現(xiàn)留學(xué)生學(xué)習(xí)的特點，創(chuàng)新留學(xué)生的教育方法，改革提高留學(xué)生臨床思辨能力的教學(xué)模式，是我們進(jìn)行的有益嘗試。[6]本文所述的教學(xué)改革模式綜合了前人教學(xué)改革中多媒體課件與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的方式，創(chuàng)新性的將臨床思維訓(xùn)練貫穿到完整的實踐教學(xué)實施過程中，在充分提高留學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣的同時，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和課堂的參與性。

影像診斷臨床思辨教學(xué)法旨在教學(xué)過程中采用逆向思維模式，有別于傳統(tǒng)教學(xué)模式的“疾病→病因與流行病學(xué)特點→病理特征→臨床表現(xiàn)→影像征象→診斷與鑒別診斷”順序，采取“臨床表現(xiàn)→影像征象→診斷與鑒別診斷”的逆向教學(xué)順序，充分調(diào)動學(xué)生積極性，注重培養(yǎng)留學(xué)生的臨床思維和辨識力。與中國學(xué)生不同的是大多數(shù)留學(xué)生上課比較活躍，喜歡在課堂上提問，因此，以逆向思維課堂授課模式結(jié)合以問題為導(dǎo)向的見習(xí)課教學(xué)法是非常適合留學(xué)生的一種教學(xué)方法。

教師課堂教學(xué)所用的多媒體課件，制作時要注意精簡文字，建議以大綱、關(guān)鍵詞等方式，既突出重點，又便于記憶；同時，充分利用視頻、動畫、音頻、圖像、標(biāo)記等多種資料，強化課堂教學(xué)中學(xué)生的主體地位，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用。將關(guān)鍵知識點設(shè)計為啟發(fā)式問題，引導(dǎo)留學(xué)生主動查找影像資料特點，再綜合收集到的臨床依據(jù)，教師做出最終點評，強化相關(guān)知識點的比較與鑒別。如播放關(guān)于透視的圖像，讓學(xué)生自己總結(jié)該方法的優(yōu)缺點，從而增強教學(xué)的直觀性和趣味性。

PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)，教學(xué)方式中注重學(xué)生為主體和教師的引導(dǎo)相配合。1969年，在加拿大麥克馬斯特大學(xué)由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows最早應(yīng)用于教學(xué)過程，并逐漸被世界各醫(yī)學(xué)院校所采納。[8-9]我們在留學(xué)生的見習(xí)環(huán)節(jié)中，由授課教師首先精選出適合教學(xué)目標(biāo)的臨床病例，以“問題—資料—分組—討論—總結(jié)”的分段模式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的教學(xué)，注重影像診斷與臨床實際的緊密聯(lián)系，推動學(xué)生將理論學(xué)習(xí)和實踐技能有機結(jié)合，進(jìn)而達(dá)到掌握知識、技能，培養(yǎng)臨床思維辨識能力的人才培養(yǎng)目標(biāo)。

在教學(xué)實施過程中，對授課教師也提出了更高的要求，尤其是英文聽說能力、課堂反應(yīng)能力等。教師需要花費更多的時間和精力精心設(shè)計教學(xué)內(nèi)容，提出臨床問題，并且引導(dǎo)學(xué)生主動思考、討論、學(xué)習(xí)，需要將疾病征象—疾病診斷的臨床思辨路徑轉(zhuǎn)化為多個具體問題，再通過總結(jié)使學(xué)生對疾病形成系統(tǒng)的認(rèn)識。教師從知識的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)橹R的推動者。

四、結(jié)論

本教學(xué)模式以不斷強化影像學(xué)臨床思維模式為目標(biāo)，凝練教改組成員的臨床經(jīng)驗，通過學(xué)生自主學(xué)習(xí)、知識發(fā)現(xiàn)，在實踐環(huán)節(jié)完成思維模式的轉(zhuǎn)變。PBL教學(xué)模式注重培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，使其摸索適合自身的學(xué)習(xí)方式。因此，我們倡導(dǎo)將逆向思維的教學(xué)模式與PBL教學(xué)模式有機整合一體，配合教學(xué)內(nèi)容組織靈活多變的教學(xué)方式，進(jìn)而調(diào)動留學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像診斷的學(xué)習(xí)自主性和積極性，提高綜合臨床診斷思維辨識能力。

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【作者簡介】

王 蓉（1974-）女，漢族，安徽人，博士，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科主治醫(yī)師，主要研究方向：重大疾病影像診斷和教育.

牛 剛，本文通訊作者.