深化醫改 縣級公立醫院存在問題探討

陳穎

【摘 要】縣級公立醫院是醫療服務體系的基礎力量，直接影響廣大群眾的醫療服務體驗，具有重要的地位和作用。本文研究了深化醫改過程中縣級公立醫院存在的問題并進行了詳細分析，然后提出了改善存在問題的建議和措施，期待逐步完善的醫改政策，以推動醫改的深遠發展。

【關鍵詞】醫療改革；縣級公立醫院；問題分析；財政投入

一、引言

財務活動在醫院占著重要的地位，只有保障了醫院的經濟利益和醫務人員的經濟利益，才能保證醫院的穩定發展。隨著醫改的深入，各種矛盾突顯，因此，要分析在深化醫改過程中醫院存在的問題，提出有效的改進措施，才能使醫改強有力地進行下去。

二、深化醫改，縣級公立醫院存在的問題

1.醫保政策問題

現行的醫保政策要求醫院對出院病患實行現場結報，醫保部門再按照分值與醫院結算。醫保分值制的結算方式有欠妥當：例如子宮肌瘤手術醫保結算分值為84分，一分是45元，醫保結算的最高值為3780元，醫院如使用新技術腔鏡進行手術，則成本增大，而結算金額沒有增加。醫保部門結算不分技術難度，使用新技術，會讓醫院承受巨大的虧損，這種結算方式阻礙了新技術新項目的開展。同時，醫保部門結算與當地的財政實力有著密切的關聯，金湖縣人民醫院僅2017年就近1200萬元墊付的醫保資金無法回籠形成壞賬。另外，新農合保險從2010年10月開始啟動，到2017年底結束，該院共2344.59萬元墊付資金無法收回。2018年1月國家對醫保政策調整，新農合并入到城鎮居民醫保管理，城鎮居民醫保每人每年只需繳納210元，報銷比例75%左右，這樣更加重了醫保基金的失衡現象，而財政如無實力補貼，這個沉重的包袱必將由醫院背負。

2.醫療服務價格問題

2014年縣級公立醫院進行了綜合改革，執行藥品零差價，與此同時開始面臨虧損，而2015年10月城市公立醫院改革開始，縣級公立醫院的虧損開始加劇。根據淮價費（2015）91號文件要求，我院從2015年10月31日起執行《淮安市城市公立醫院醫藥價格綜合改革醫療服務價格執行表》，此次新價表側重于調高了城市醫院開展較多的4級手術的收費標準，降低了2、3級手術的收費標準，而縣級公立醫院的手術大多為2、3級手術，金湖縣人民醫院2016年四級手術項目占比16.87%，2017年手術項目占比21.28%，這無形中舍棄了縣級公立醫院的利益；另外，體現勞動價值的護理費的收費標準2014年縣級公立醫院改革時上調，2015年城市醫院改革又下降了收費標準。

按照醫改的精神財政補償及調整醫療服務價格應彌補90%藥品差價，就金湖縣人民醫院近兩年的數據分析：2016年及2017年因藥品零差價減少的收入分別為2857萬元和2855萬元，而調整醫療服務價格彌補的藥品差價卻不足50%，分別為1428萬元和1420萬元，財政藥差補償兩年均為285萬元，醫院直接損失分別為1144萬元和1150萬元。

3.醫院事業經費問題

2013年，金湖縣人民醫院人員經費支出為4937萬元，財政事業經費補助為50萬元。近幾年國家多次上調工資，社會保障費支出隨之增加，導致醫院的人員經費成本遂年增長。到2017年，財政事業經費補助上調到60萬元，比2013年增加20%，而我院人員經費支出增加到11273萬元，同比增長128%，其中社保繳費支出增加4458萬元，增長82%。歷年來，財政事業經費補助占人員經費支出之比不足1%，雖有微弱的增加，但是增長的幅度遠遠達不到人員經費支出的增長比，醫改前醫院尚可通過藥品差價來彌補經費的不足，但是在醫改之后，財政補貼完全無法彌補取消藥品差價帶來的損失，財政支持醫療事業發展又從何談起。

4.醫院薪酬制度問題

隨著醫改的深入，公立醫院現行工資制度已不能完全適應改革發展形勢的要求。完善公立醫院薪酬制度關系到醫務人員的切身利益，關系到醫改的成效。現階段國家雖已提出公立醫院薪酬制度改革，但并未能充分體現醫療行業人才培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重的特點，再加上長期以來受人事部門定編定崗政策的制約，造成縣級公立醫院人才招聘困難、現有人才流失現象嚴重，直接阻礙了醫院的發展。

三、深化醫改，改善縣級公立醫院存在問題的有效措施

1.進一步完善醫保政策

病患出院在醫院進行現場結報，使醫院成為各種矛盾的主體。完善醫保政策，使病患與醫院的利益同時得到保障已成為迫在眉睫的問題。建議：制定日間手術病種收付制度，鼓勵病患進行日間手術。如白內障、疝氣等手術，將此類手術按日間手術病種結算，結算時免收起付標準，這樣既能減輕患者負擔，又能節約醫保基金，同時還降低了醫院的平均住院日指標；降低非正常性轉診的醫保報銷比例，嚴控跨地區就診，積極推進分級診療。病患越過二級醫院到三級醫院就醫，造成大醫院人滿為患，醫療總費用增加的同時報銷總額隨之也增加，而增加的報銷金額最終也是由地方醫院買單，因為醫保基金總量是固定的，這對地方醫院無疑形成了負擔；實行醫保放開，由醫院托底。醫保基金由醫院托底管理，醫院由被動變主動地節約醫保基金，節約的醫保基金醫院可投入醫院的發展，這樣還可減輕當地的財政負擔。

2.合理規范醫療服務收費

醫療服務收費標準的制定與現代醫療水平的發展不能做到及時同步：現行醫療服務收費標準為2015年版，建議衛生部門與物價部門緊密合作，及時更新增加新技術新項目的收費標準；醫療服務收費標準的制定要與醫保報銷目錄相匹配：如醫用便盆，醫療服務收費標準中無此項收費，而醫保卻在報銷范圍，醫院不提供此項服務造成病患不便，提供了卻無法收費；合理提高體現醫務人員勞動價值的項目的收費標準：如診療費、麻醉手術費、護理費等，以減輕取消藥品加成的損失；取消不合理的地區差異：手術項目收費標準存在蘇南蘇北的地區差異，同樣的項目蘇南收費標準高于蘇北地區25%左右。提高了醫療服務收費，增加了醫院的收益；另外，也會帶來“看病貴”的問題。因此，醫院也要加強對過度檢查、過度治療等現象的查處，維護醫院的經濟效益的同時，也要讓老百姓真正體會到醫改帶來的實惠。

3.加大財政投入力度

2010年，金湖縣人民醫院按縣政府規劃異地新建，項目資金主要源自于自籌（銀行貸款），1.8億元土地置換資金財政支付了0.8億元，至今尚欠1億元。在該院精神病、傳染病以及急救中心多年來的發展中，財政也沒有任何投入。而該院2014年1月實行醫改當年虧損1069萬元，到2017年底未彌補虧損達4279萬元。在配合醫改的過程中，我院著手建立新生兒、孕產婦以及胸痛、腦卒中等救治中心，仍在期盼得到財政的支持。

4.醫院建立有效的績效考核方案

金湖縣人民醫院現行績效考核方案以關鍵指標考核控制為重點、以綜合質量評價為手段，實行醫、護分開核算，徹底打破科室“小鍋飯”現象，使醫、護各自工作量能夠及時準確量化，既充分調動了醫護人員的工作積極性，也真正體現了“效率優先，兼顧公平，按勞計酬”的分配原則，同時鼓勵引進新技術新項目，使醫療手段多樣化，進一步提高病人滿意度。經過努力，績效薪酬管理已取得一些成效：全院藥占比從42%下降至37.62%，平均住院日從9.8天下降至8.6天，醫務人員收入有所增加。但隨著公立醫院改革的不斷深入，該院將嘗試新的績效考核方案，重點涉及到醫療質量、護理質量、醫德醫風效能建設以及相關重點指標如藥占比、平均住院日、人均出院費用、耗材比等，并通過值班補貼、加班補貼、夜班補貼等項目，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干、風險度高的醫務人員傾斜，客觀評判醫護的能力、水平、質量，形成新的競爭工作動力，以進一步提高醫護和醫院的工作效率，促進醫院的發展和綜合服務的提升。

四、結論

由于醫改前醫院尚可依靠藥品差價維持醫院的發展，醫改后依靠調整醫療服務價格及微薄的財政補貼完全不足以彌補藥品零差價帶來的損失，再加上不合理的醫保政策，公立醫院普遍出現逐年虧損。醫院為維持運營及謀求發展，只有通過銀行貸款來艱難維持，而銀行貸款所產生的利息又加重了醫院的負擔。我們希望通過醫院及全社會的努力，讓醫院回歸到防病治病、讓醫務工作者能勞有所得、讓患者能真正解決看病難看病貴，這樣的結果應該才是全社會認可的改革。

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