基于校企合作模式的“健康保險核保理賠”課程案例庫建設探索

摘 要 課程案例庫建設是案例教學的基礎和前提。校企合作模式因注重學生知識與技能、理論與實踐的深入融合，為案例庫建設及案例教學實施提供了科學的方法論，必將促進健康保險核保理賠人才素質的顯著提升。

關鍵詞 校企合作 核保 理賠 案例庫

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkx.2018.10.032

Exploration on the Construction of Case Library of "Health Insurance

Underwriting Claims" Course Based on School-enterprise Cooperation Mode

JIANG Lesheng

（School of Economics and Management， Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang， Jiangxi 330004）

Abstract The construction of the course case library is the basis and premise of case teaching. The school-enterprise cooperation model provides a scientific methodology for the construction of case bases and case teaching because of the in-depth integration of students' knowledge and skills， theory and practice， and will certainly promote the significant improvement of the quality of health insurance underwriting claims.

Keywords school-enterprise cooperation； underwriting； claims； case library

健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，被保險人在遭受疾病或者因意外事故受到傷害時發生的醫療費用支出和收人損失獲得經濟補償或給付的一種人身保險。[1]

1 健康保險核保理賠人才培養的現狀

1.1 核保與理賠

核保與理賠是健康保險經營的關鍵環節，掌控保險現金流的入口和出口，并最終決定著保險企業的風險控制水平、盈利能力以及企業信譽。核保是對可保風險的選擇和分類，以達成承保條件與風險狀況相匹配的過程。簡言之，核保就是審核承保條件。理賠是受理報案、現場查勘、責任認定、賠款理算等過程，是對保險合同的履行。保險公司要賠付得快速、準確、合理，離不開規范的理賠流程、高超的理賠技術和高素質的理賠人才。

1.2 健康保險核保理賠人才培養的現狀

我國健康保險經營已由附加險業務向主險業務轉化，并走向專業化發展之路，經營主體不斷增多，市場規模不斷擴大。隨著健康保險業的快速發展，保險市場對核保理賠人才需求的數量和質量明顯提升，健康保險能否實現可持續發展，核保理賠人才培養顯得尤為重要，而目前健康保險核保理賠人才培養遠遠落后于行業發展的步伐。表現在：校企合作力度不夠，高校注重自身人才數量的擴張，而對保險企業所需人才質量重視不夠；高校教師缺乏核保理賠優質案例庫，并很少接受來自全行業高水平的核保理賠案例培訓，在一定程度上顯著制約人才素質的提升；健康保險核保理賠相關教材奇缺，教材采用的案例未體現知識性、典型性和時效性，難以適應核保理賠崗位實際需求。

2 校企合作人才培養與案例庫建設

2.1 校企合作人才培養

校企合作是由高校和企業利用各自的優勢資源，以市場需求為導向，注重知識和技能相結合的人才培養模式。校企合作不僅有效地解決了學生頂崗實習和就業問題，也為“雙師型”教師培養提供了現實保障。國外校企合作培養人才取得了許多成功的經驗。德國的“雙元制”模式，是由企業和職業學校共同制定培訓大綱，以企業定向培養為主。美國的“合作教育”模式，是由學校根據市場需求開辦專業，并與企業簽訂合作合同，突出企業實踐的重要性，學生一半左右的教學時間在企業勞動。英國的“工讀交替”模式，是一種“理論-實踐-理論”的人才培養模式。日本的“產學官相結合”模式，不僅有企業和學校兩個教育主體參加，政府也通過頒布法規促進校企合作的實現。澳大利亞TAFE體系，是“以能力為本位、以職業化為導向”，TAFE的終身教育和立交橋形式的教育體系在招生中沒有年齡限制，[2]有利于保障勞動者知識和技能的適時更新。

校企合作以其獨特優勢受到現代高等教育的青睞，成為高等教育人才培養和創新的重要方向。[3]通過采取該模式，達到學生、企業、學校與行業多方共贏。[4]國外校企合作培養人才的成功經驗也為我國“健康保險核保理賠”課程案例庫建設提供了有益的借鑒。

2.2 課程案例庫建設及其意義

案例教學法因具有高度的仿真性、能動性和創造性，可全面激發師生的創新能力，已成為世界范圍內培養高層次人才的重要方式。[5]案例庫建設是案例教學的基礎和前提，是聯系健康保險理論教學與實務操作的橋梁和紐帶，也是提升核保理賠人才職業技能的關鍵。迄今為止，我國已有40余所醫學院校開辦健康保險或醫療保險專業，其中就有開設“健康保險核保理賠”課程。而目前該課程僅有的教材是，由科學出版社2015年出版的《健康保險核保與理賠》教材。這本教材在相應章節列出了一定數量案例，對教學內容起到充實作用。但案例數量仍顯不足，案例質量參差不齊。其中不少案例要么過于陳舊，偏離了健康保險發展實際，要么案例與教學內容聯系不夠緊密，案例不具有代表性、典型性，難以收到應有的效果。

校企合作模式的案例庫建設的意義。“健康保險核保理賠”課程是健康保險專業的核心課程，關乎保險學、醫學、法學等多學科知識融合，課程學習跨度大、難度深。核保理賠的實踐性、復雜性、綜合性等特點迫切要求推行案例教學，而案例教學的基礎在于案例庫的建設。校企合作模式的案例庫建設，通過來自保險實務的典型案例及時更新、添加到案例庫中，成為鮮活的教學資源；有利于實現了教學資源共享，教師可以根據各自的教學風格，從案例庫中各取所需；有利于豐富核保理賠課程教學內容，提升案例教學質量和水平，促進學生主動投入實踐案例。校企合作模式的案例庫建設，將有效強化知識與能力并重、理論與實踐結合，從而增強學生的核保理賠職業技能，促進復合型、應用型健康保險人才綜合素質的提高。

3 案例庫建設的思路及其核心指標體系

3.1 案例庫建設的思路

首先，案例庫建設是一個系統工程，應牢牢把握校企合作這一重要抓手。案例編寫的師資構成既要包括學界的健康保險教育專家學者，又要涵蓋業界的健康保險實務能手，確保案例庫建設既有理論高度，又有實務根基；既能體現健康保險發展前沿，又能落實崗位技能需要。其次，案例來源應體現校企合作內涵。案例庫建設的重要工作內容之一，就是對原始案例的收集、整理與分類。案例來源渠道的多元化，有利于豐富案例的構成。常見的案例來源渠道有行業實踐、網絡、學術期刊、教科書、電視、報紙等，而健康保險行業實踐中的眾多典型案例，因其時效性強且緊扣保險實務，經過精選、加工，這些案例往往能夠成為案例庫中的優質案例。再次，注重案例編寫的規范性。案例編寫的根本目的是服務教學需要，促進人才綜合素質的提高。案例應涵蓋該課程所有知識點和的重難點，案例數量為30個左右比較合適。案例編寫必須遵循統一的體例和提交格式，包括每個案例內容的字體、字號、行距等的具體規定。案例的構成包括哪些基本要素，如案情簡介、核保/理賠分析、核保/理賠結論、本案思考等。最后，案例的編寫應體現案例的知識性、典型性和時效性。案例的知識性即案例編寫應把握專業知識、課程理論的深度，一定難度的案例和系統的知識更能吸引學生參與課堂的探究熱情。案例的典型性即案例收集、精選、編寫時應注重具有現實意義和代表性強的案例。案例的時效性即在案例編寫中，因“健康保險核保理賠”課程涉及保險學、醫學和法學等多個學科，故案例編寫應緊跟保險行業的發展動態、現代醫學的最新進展和核保理賠相關法律法規的修訂刪減，[6]這些變化應及時反映到案例內容之中。

3.2 案例庫建設的核心指標體系

核心指標體系是案例庫建設質量和評價判斷的客觀依據。通過以上案例庫建設的思路分析，結合與教學一線的核保理賠資深教師座談與溝通，并走訪保險業界核保理賠崗位能手和部門領導，同時借鑒已有的研究成果，[7]設計出“健康保險核保理賠”課程案例庫建設的核心指標體系（見表1）。

綜上，校企合作模式因注重學生知識與技能、理論與實踐的深入融合，為課程案例庫建設及案例教學法的開展提供了科學的方法論，并促進復合型、應用型健康保險核保理賠人才培養質量的提高。

基金項目：本文系江西中醫藥大學教學改革重點課題資助項目的階段性研究成果（項目編號：2016JZZD-5）

參考文獻

[1] 王萍.我國商業健康保險的發展困境及對策初探[J].上海保險，2014（3）：9-11

[2] 周強，姜向陽，高艷紅.保險行業校企合作的路徑選擇[J].中國電力教育，2011（31）：25-27.

[3] 李海軍，高書杰.醫療保險專業校企合作共贏與長效機制[J].經管研究，2013（4）：128-130.

[4] 曹云波.保險專業人才培養之校企合作模式探討[J].時代金融，2010（11）：130-132.

[5] 李變蘭，田琳，肖榮等.案例教學法的支持系統——案例庫建設[J].中國高等醫學教育，2008（10）：108-109.

[6] 江樂盛，金志英，吳海波.法醫學在保險理賠中的實踐與探索[J].中國衛生事業管理，2015（4）：271-272；278.

[7] 周梅妮.張振威.高校案例庫建設評價指標體系研究[J].西南交通大學學報.2008（3）：101-104.