美國醫(yī)師教育管理體系對我國皮膚激光美容醫(yī)師職業(yè)發(fā)展的啟示

應(yīng)朝霞 賈旺存

[摘要]我國醫(yī)療美容市場快速發(fā)展造成皮膚激光美容醫(yī)生嚴(yán)重缺乏及醫(yī)生隊(duì)伍迅速擴(kuò)大，從而導(dǎo)致皮膚激光美容醫(yī)生專業(yè)背景復(fù)雜和臨床技能良莠不齊，因此提高專業(yè)理論知識(shí)、臨床技能、人文素質(zhì)和科研水平，完善培訓(xùn)、考核及管理體系已經(jīng)成為我國激光美容醫(yī)師專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)的重要任務(wù)。本文介紹了筆者在美訪學(xué)和工作期間，比較兩國皮膚激光美容醫(yī)師隊(duì)伍的現(xiàn)狀和差異，對美國嚴(yán)格完善的醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)師執(zhí)照考試、醫(yī)師培養(yǎng)及激光醫(yī)學(xué)科研交叉學(xué)科體系的了解，以期對我國激光美容醫(yī)師隊(duì)伍的職業(yè)發(fā)展提供啟示。

[關(guān)鍵詞]皮膚激光美容醫(yī)師；職業(yè)發(fā)展；醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)師培訓(xùn)；激光醫(yī)學(xué)科研交叉學(xué)科

[中圖分類號]G42 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）10-0140-03

Abstract： The accelerated development of the medical cosmetic market in China has caused a serious shortage of qualified laser cosmetic dermatologists. And the rapid conversion of medical personnel with different background and training into this field has led to the lack of professional knowledge and clinical skill in laser medicine and surgery. Therefore， it is urgent and important to improve the fundamental knowledge in laser medicine， clinical laser surgery skills， as well as scientific and clinical research capabilities for laser cosmetic dermatologists in China. Based on my learning and working experience in the Beckman Laser Institute and Medical Clinic， compared the status quo and differences of the laser cosmetic dermatologists training and qualification between China and America， analyzed the strict and well-developed system of medical education， licensing examination， physicians trainings and laser medical interdisciplinary research in the United States， in hopes of enlightening the career development of laser cosmetic dermatologists in China.

Key words： laser cosmetic dermatologist； career development； medical education； physicians trainings； laser medical interdisciplinary research

激光美容是皮膚美容專業(yè)的重要內(nèi)容，近20余年，隨著新型激光技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，我國醫(yī)美市場和規(guī)模呈跨越式增長，導(dǎo)致激光美容醫(yī)生嚴(yán)重缺乏，不同專業(yè)醫(yī)生轉(zhuǎn)入皮膚激光美容專業(yè)，使醫(yī)生隊(duì)伍迅速擴(kuò)大，但因?qū)I(yè)背景復(fù)雜、基本理論和臨床技能良莠不齊，造成臨床療效差異很大，不良反應(yīng)和并發(fā)癥較多。美國引領(lǐng)著世界先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)學(xué)教育體系成熟，筆者在加州大學(xué)爾灣分校Beckman激光研究所與醫(yī)療診所訪問學(xué)習(xí)和工作一年，比較了兩國醫(yī)師隊(duì)伍的現(xiàn)狀和差異，探討適合我國激光美容醫(yī)師的繼續(xù)教育、培訓(xùn)考核和監(jiān)督體制，以期促進(jìn)我國激光美容醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展。

1 美國的醫(yī)學(xué)教育、臨床醫(yī)師培養(yǎng)管理制度與激光醫(yī)學(xué)科研交叉學(xué)科體系

1.1 嚴(yán)格的入學(xué)要求和醫(yī)學(xué)教育

1.1.1 美國醫(yī)學(xué)院申請者需進(jìn)行嚴(yán)格的入學(xué)考試和綜合能力評定：美國大多數(shù)申請醫(yī)學(xué)院的學(xué)生至少要獲得某個(gè)專業(yè)的學(xué)士學(xué)位。所有學(xué)生都必須完成生物、化學(xué)、物理、數(shù)學(xué)和英語的本科學(xué)習(xí)；人文和社會(huì)科學(xué)課程；部分學(xué)生會(huì)去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或診所做志愿者，以獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)歷。而某些本科學(xué)校的學(xué)生在本科期間就可以開始研修醫(yī)學(xué)院課程。

美國醫(yī)學(xué)院競爭非常激烈，大多數(shù)申請者除了提交本科（或更高學(xué)歷）的成績單、參加美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)（Association of American Medical Colleges，AAMC）的醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試（The Medical College Admission Test，MCAT）成績單、推薦信，醫(yī)學(xué)院還會(huì)考核申請者的性格、領(lǐng)導(dǎo)能力、參與課外活動(dòng)及面試情況。

1.1.2 美國醫(yī)學(xué)院對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、臨床醫(yī)學(xué)、人文、法律等方面的全面培養(yǎng)：醫(yī)學(xué)院教育學(xué)制4年，醫(yī)學(xué)生前兩年主要在實(shí)驗(yàn)室和教室，不僅要學(xué)習(xí)解剖、組織、生化、分子和細(xì)胞生物、遺傳、免疫、藥理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，還要學(xué)習(xí)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、人口-保健政策、人口健康、醫(yī)學(xué)道德、專業(yè)精神和醫(yī)學(xué)相關(guān)法律等課程；以及病歷記錄、患者檢查和疾病診斷等實(shí)用技能的學(xué)習(xí)。后兩年，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院或診所，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生監(jiān)督下，進(jìn)行內(nèi)科、家庭全科醫(yī)療、婦產(chǎn)科、兒科、精神病科和外科的實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)，獲得在不同學(xué)科領(lǐng)域里診斷和治療疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.1.3 為提高教學(xué)質(zhì)量，不斷改革創(chuàng)新教學(xué)模式：醫(yī)學(xué)院課程委員會(huì)成立專門的教學(xué)改革小組（OWHS）提出醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中以“基礎(chǔ)課程整合優(yōu)化”、“臨床實(shí)習(xí)整合優(yōu)化”和“多樣化教學(xué)形式”為主的新途徑改革（New Pathway）[1]，例如：①以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-based Learning，PBL）：提倡講師和學(xué)生之間互動(dòng)，鼓勵(lì)討論和演示，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)與認(rèn)知技能[2]；②以結(jié)果為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)：以提高學(xué)生的應(yīng)用能力為出發(fā)點(diǎn)，培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)和專業(yè)發(fā)展需要的醫(yī)學(xué)人才；③批判性思維教學(xué)模式：批判性思維是醫(yī)生做出正確決策的關(guān)鍵，全面掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)容有助于拓展批判性思維的深度和廣度[3]；④多學(xué)科基礎(chǔ)課程與臨床課程按照醫(yī)學(xué)認(rèn)知規(guī)律進(jìn)行醫(yī)學(xué)課程模塊化整合[1]。從學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程開始，再以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的模塊化整合，基礎(chǔ)和社會(huì)科學(xué)課程相結(jié)合的縱向臨床課程。多樣化教學(xué)方法有助于提高醫(yī)學(xué)生的參與感和學(xué)習(xí)熱情，增加醫(yī)學(xué)生與老師的聯(lián)系，從而使教學(xué)質(zhì)量能夠得到整體提升。

1.1.4 注重人文素質(zhì)、心理學(xué)、良好溝通能力的培養(yǎng)：人文課程在美國基礎(chǔ)課程中占據(jù)重要地位，貫穿培養(yǎng)全過程。有些醫(yī)學(xué)院專門設(shè)立醫(yī)德輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)職業(yè)道德規(guī)范和素質(zhì)教育，內(nèi)容涵蓋保護(hù)患者隱私權(quán)、與患者和諧相處、規(guī)范自我言行、良好溝通能力等內(nèi)容[4]。并研究人文課程對醫(yī)學(xué)生的個(gè)性特征、學(xué)習(xí)能力、行為態(tài)度和教育經(jīng)歷方面的長期影響。將醫(yī)學(xué)臨床技能與社會(huì)學(xué)整合，培養(yǎng)臨床診斷能力和醫(yī)患溝通技巧，顯著提升醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)，以及對患者和社會(huì)雙重責(zé)任的認(rèn)知[5]。除此之外，美國是高度重視法制的國家，注重學(xué)生法律法規(guī)的培養(yǎng)，提高法律意識(shí)。

1.2 嚴(yán)格的醫(yī)師執(zhí)照考試和漫長昂貴的培養(yǎng)過程：醫(yī)學(xué)院學(xué)生畢業(yè)后就被稱為醫(yī)師（Physician， 或M.D.），但還要進(jìn)行三個(gè)階段的培訓(xùn)過程。①Interns（實(shí)習(xí)期）：首先在大學(xué)附屬醫(yī)院、普通醫(yī)院或診所實(shí)習(xí)1年（the intern year），不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。實(shí)習(xí)期結(jié)束后，只有通過標(biāo)準(zhǔn)化的美國醫(yī)師執(zhí)照考試（United States Medical Licensing Examination， USMLE），才能成為全科醫(yī)師（Physician）而獨(dú)立執(zhí)業(yè)；②Residents training（住院醫(yī)師培訓(xùn)）：根據(jù)專業(yè)不同，住院醫(yī)師的培訓(xùn)時(shí)間為2～8年不等，如家庭醫(yī)生為2年，皮膚科醫(yī)生為3年，外科醫(yī)生為5～7年或更長；③Fellows Traning（專科培訓(xùn)）：已完成住院醫(yī)師培訓(xùn)并獲得醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師，才可申請加入臨床研究專科培訓(xùn)項(xiàng)目（Clinical Research Fellowship）。

以加州大學(xué)爾灣分校醫(yī)療中心的皮膚科專業(yè)為例：（1）住院醫(yī)師培訓(xùn)期3年：①培訓(xùn)前必須完成ACGME批準(zhǔn)的為期1年的內(nèi)外、兒科、過渡醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)過程及USMLE第一階段考試；②申請者通過AAMC電子住院醫(yī)師申請系統(tǒng)（ERAS）提交院長或系主任、醫(yī)學(xué)主席或指定專家以及其他兩封以上其他人員的推薦信、USMLE成績單、至少4周的家庭醫(yī)生培訓(xùn)、正式見習(xí)內(nèi)容及長期輪轉(zhuǎn)計(jì)劃；③培訓(xùn)期間需在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中心輪轉(zhuǎn)工作，第二、三年培訓(xùn)期間每周會(huì)與皮膚病理學(xué)家一起學(xué)習(xí)研究。（2）臨床研究專科培訓(xùn)期（Clinical Research Fellowship）2年：①醫(yī)師申請前必須要獲得醫(yī)師執(zhí)照；②培訓(xùn)過程中要參與一系列臨床試驗(yàn)和皮膚科專家的研究項(xiàng)目；③研究領(lǐng)域包括一般皮膚病學(xué)、光醫(yī)學(xué)、皮膚癌治療、激光與美容設(shè)備；④研究過程中參與研究結(jié)果發(fā)表、病例研討會(huì)和其他學(xué)術(shù)會(huì)議。（3）激光美容專業(yè)培訓(xùn)期：需參加皮膚激光美容專業(yè)的臨床研究項(xiàng)目1～2年。就是說，從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，如果要成為美國皮膚科醫(yī)師，要接受3年住院醫(yī)師和2年專科臨床研究共5年的培養(yǎng)；要成為皮膚激光美容醫(yī)師，要進(jìn)行6～7年的漫長培訓(xùn)。

美國醫(yī)師執(zhí)照認(rèn)證機(jī)構(gòu)是州醫(yī)學(xué)委員會(huì)，獲取醫(yī)師執(zhí)照后并非終身具有執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)醫(yī)師本人每隔1～3年須向州醫(yī)學(xué)委員會(huì)提供自我報(bào)告；專科委員會(huì)每隔7～10年會(huì)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重新審核[6]。因此，嚴(yán)格的考核、規(guī)范的培養(yǎng)、苛刻的審核制度，使美國醫(yī)生成為具有優(yōu)秀專業(yè)素養(yǎng)的群體。

1.3 完善的激光醫(yī)學(xué)科研交叉學(xué)科體系：美國貝克曼激光研究所和醫(yī)療診所（Beckman Laser Institute and Medical Clinic， BLI）是美國頂尖的醫(yī)學(xué)激光臨床及研究中心，隸屬于加利福尼亞大學(xué)爾灣分校（UCI），是一個(gè)集研究、教學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及技術(shù)轉(zhuǎn)換為一體的多學(xué)科中心，也是一個(gè)生物學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，開發(fā)并應(yīng)用光學(xué)技術(shù)的跨學(xué)科的激光生物診療和光醫(yī)學(xué)綜合研究機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)是將基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合、理論和實(shí)踐相結(jié)合的交叉學(xué)科科研機(jī)構(gòu)，包括從事基礎(chǔ)研究的教授、各學(xué)科的醫(yī)生以及將科研成果轉(zhuǎn)入臨床研究并投入產(chǎn)業(yè)的人員。 BLI在全美和世界激光醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里具有極大影響力，診所主任J. Stuart Nelson[7]不僅是治療嬰、幼兒葡萄酒色斑的醫(yī)學(xué)專家，還是世界公認(rèn)的激光生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知名教授。他的BLI醫(yī)療及科研團(tuán)隊(duì)自1996年開始研發(fā)創(chuàng)新了一系列世界先進(jìn)醫(yī)療激光設(shè)備和臨床技術(shù)。臨床診所每年約有4 000人次患者就診并支持約20多個(gè)臨床醫(yī)學(xué)研究，在皮膚病治療、細(xì)胞顯微系統(tǒng)，管腔內(nèi)窺鏡成像，細(xì)胞和組織的功能成像技術(shù)，靶向性光療以及多模成像等方面都有著重大影響。

2 美國激光臨床醫(yī)生培訓(xùn)和管理體系對我國皮膚激光專業(yè)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的啟示

2.1 我國皮膚激光美容醫(yī)生專業(yè)背景和臨床能力現(xiàn)狀與分析：目前因皮膚激光美容醫(yī)生嚴(yán)重缺乏，不同專業(yè)醫(yī)生轉(zhuǎn)入皮膚激光美容專業(yè)，使醫(yī)生隊(duì)伍迅速擴(kuò)大。目前根據(jù)專業(yè)背景大致分為3類：①皮膚科專業(yè)背景：又分為專職和兼職兩種，專職醫(yī)師以臨床技能為主，兼職醫(yī)師以理論研究為主。這類醫(yī)師具有較系統(tǒng)的激光基本理論知識(shí)和較全面的臨床技能，對皮膚病和激光美容診療有較豐富經(jīng)驗(yàn)；②非皮膚科專業(yè)背景：這類醫(yī)生自外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科等其他學(xué)科轉(zhuǎn)入激光美容專業(yè)，或某些醫(yī)美專業(yè)畢業(yè)后直接從事激光美容專業(yè)。該類激光美容醫(yī)生數(shù)量較多，目前主要分布在二、三線城市及民營醫(yī)院，皮膚科和激光醫(yī)學(xué)專業(yè)理論不全面，臨床技能不規(guī)范或經(jīng)驗(yàn)不足；③整形科專業(yè)背景：由于專業(yè)性質(zhì)不同等原因，部分整形科醫(yī)生存在皮膚科專業(yè)理論、臨床技能和經(jīng)驗(yàn)不足現(xiàn)象。

為改善我國激光醫(yī)師隊(duì)伍人員嚴(yán)重缺乏及專業(yè)理論技能不足的現(xiàn)象，應(yīng)借鑒美國現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)生培訓(xùn)模式，結(jié)合我國國情，在醫(yī)學(xué)專科、本科或研究生臨床教學(xué)和現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)培中增加一定比例的激光醫(yī)學(xué)專業(yè)理論、交叉學(xué)科知識(shí)和人文教育課程，從源頭上加快激光與生物醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)，提高我國激光美容醫(yī)生專業(yè)技能和綜合素質(zhì)，縮小專業(yè)背景差異。

2.2 完善我國皮膚激光醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)理論、臨床技能、人文素質(zhì)教育培訓(xùn)及考核體系：皮膚激光美容技術(shù)是以皮膚科基本理論和臨床技術(shù)為依據(jù)，與理科、工科及生物工程結(jié)合極強(qiáng)的交叉學(xué)科，作為對綜合能力要求較高的皮膚激光美容醫(yī)師，不僅需要掌握皮膚科專業(yè)基本理論和臨床相關(guān)診療技術(shù)，還應(yīng)熟悉激光與生物組織作用基本理論、激光器工作原理、激光器操作能力及技巧。借鑒美國醫(yī)學(xué)教育理念，建議我國醫(yī)療行政管理部門、醫(yī)學(xué)會(huì)和專業(yè)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)組織人力、物力，利用多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，根據(jù)醫(yī)師不同專業(yè)背景、理論水平和臨床技能制定多樣化教學(xué)策略，逐級培訓(xùn)、逐級考核備案制度。完善激光醫(yī)師上崗前培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)期間專業(yè)理論、臨床技能、醫(yī)德教育、人文素質(zhì)教育培訓(xùn)、考核備案等制度和相關(guān)法律法規(guī)等指導(dǎo)。有計(jì)劃分階段地完善激光美容專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)理論和技能培訓(xùn)教材以及激光美容醫(yī)師與專家委員會(huì)和有關(guān)行政管理部門之間的有效鏈接，定期分析及通報(bào)不良醫(yī)療事件及行業(yè)發(fā)展動(dòng)向。

2.3 我國激光美容醫(yī)師科研能力培訓(xùn)和激光交叉學(xué)科綜合科研機(jī)構(gòu)建立：目前我國皮膚激光美容醫(yī)師科研能力培訓(xùn)主要集中在公立醫(yī)院、高等院校和綜合性大學(xué)教學(xué)醫(yī)院等。近年來我國民營醫(yī)療美容市場快速商業(yè)化發(fā)展，吸引了大量不同專業(yè)背景醫(yī)師加入和部分激光美容醫(yī)師精英自主擇業(yè)，這種狀況顯然不利于我國激光美容醫(yī)師整體科研能力提升。我國人口眾多，激光美容市場規(guī)模和專業(yè)人員數(shù)量雖然遠(yuǎn)超國外，但學(xué)科整體科研水平尤其是基礎(chǔ)理論研究、激光先進(jìn)設(shè)備開發(fā)及與理工、生物、化工、生命科學(xué)等多學(xué)科交叉研究方面與美國存在較大差距。我們期待有關(guān)科研管理機(jī)構(gòu)，借鑒美國Beckman激光研究所和臨床部先進(jìn)科研理念和經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)激光理論研究、前沿技術(shù)及設(shè)備自主研發(fā)等方面具有高水平的人才，縮小與國外科研水平的差距。

3 小結(jié)

近年來我國醫(yī)療美容行業(yè)的快速商業(yè)化發(fā)展，出現(xiàn)皮膚激光美容醫(yī)生嚴(yán)重缺乏，不同專業(yè)醫(yī)生轉(zhuǎn)入皮膚激光美容專業(yè)，醫(yī)生隊(duì)伍迅速擴(kuò)大，但專業(yè)背景、基本理論知識(shí)、臨床技能和科研能力等方面欠缺，從而導(dǎo)致我國皮膚激光美容學(xué)科隊(duì)伍整體專業(yè)素養(yǎng)及多學(xué)科交叉科研水平與美國存在較大差距。為了順應(yīng)時(shí)代發(fā)展和趕超國際先進(jìn)水平，筆者借鑒美國現(xiàn)有嚴(yán)格苛刻的醫(yī)學(xué)教育、人文教育、臨床培訓(xùn)、醫(yī)師培養(yǎng)體系、醫(yī)師執(zhí)照考試與監(jiān)督制度的具體內(nèi)涵和舉措，以及美國Beckman激光研究所和臨床部先進(jìn)的科研理念和經(jīng)驗(yàn)，探討適合我國醫(yī)師繼續(xù)教育培訓(xùn)、考核體制和發(fā)展策略，以期對我國皮膚激光美容醫(yī)師隊(duì)伍的職業(yè)發(fā)展，提高我國激光美容醫(yī)生專業(yè)技能和綜合素養(yǎng)，培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)激光理論研究、前沿技術(shù)及設(shè)備自主研發(fā)等方面的高水平人才提供啟示。10余年前，我國某些綜合性大學(xué)理工科和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)者就已開始探索在激光基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科方面的研究工作，但到目前為止，這種類似于美國Beckman激光研究所和臨床部，集醫(yī)學(xué)、理工、生物、化工、生命科學(xué)等多學(xué)科交叉綜合性科研機(jī)構(gòu)仍不成熟，其原因值得我們深入思考。

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[收稿日期]2018-09-06 [修回日期]2018-10-15

編輯/朱婉蓉