美國醫師教育管理體系對我國皮膚激光美容醫師職業發展的啟示

應朝霞 賈旺存

[摘要]我國醫療美容市場快速發展造成皮膚激光美容醫生嚴重缺乏及醫生隊伍迅速擴大，從而導致皮膚激光美容醫生專業背景復雜和臨床技能良莠不齊，因此提高專業理論知識、臨床技能、人文素質和科研水平，完善培訓、考核及管理體系已經成為我國激光美容醫師專業隊伍建設的重要任務。本文介紹了筆者在美訪學和工作期間，比較兩國皮膚激光美容醫師隊伍的現狀和差異，對美國嚴格完善的醫學教育、醫師執照考試、醫師培養及激光醫學科研交叉學科體系的了解，以期對我國激光美容醫師隊伍的職業發展提供啟示。

[關鍵詞]皮膚激光美容醫師；職業發展；醫學教育；醫師培訓；激光醫學科研交叉學科

[中圖分類號]G42 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）10-0140-03

Abstract： The accelerated development of the medical cosmetic market in China has caused a serious shortage of qualified laser cosmetic dermatologists. And the rapid conversion of medical personnel with different background and training into this field has led to the lack of professional knowledge and clinical skill in laser medicine and surgery. Therefore， it is urgent and important to improve the fundamental knowledge in laser medicine， clinical laser surgery skills， as well as scientific and clinical research capabilities for laser cosmetic dermatologists in China. Based on my learning and working experience in the Beckman Laser Institute and Medical Clinic， compared the status quo and differences of the laser cosmetic dermatologists training and qualification between China and America， analyzed the strict and well-developed system of medical education， licensing examination， physicians trainings and laser medical interdisciplinary research in the United States， in hopes of enlightening the career development of laser cosmetic dermatologists in China.

Key words： laser cosmetic dermatologist； career development； medical education； physicians trainings； laser medical interdisciplinary research

激光美容是皮膚美容專業的重要內容，近20余年，隨著新型激光技術的不斷進步和發展，我國醫美市場和規模呈跨越式增長，導致激光美容醫生嚴重缺乏，不同專業醫生轉入皮膚激光美容專業，使醫生隊伍迅速擴大，但因專業背景復雜、基本理論和臨床技能良莠不齊，造成臨床療效差異很大，不良反應和并發癥較多。美國引領著世界先進醫療技術，醫學教育體系成熟，筆者在加州大學爾灣分校Beckman激光研究所與醫療診所訪問學習和工作一年，比較了兩國醫師隊伍的現狀和差異，探討適合我國激光美容醫師的繼續教育、培訓考核和監督體制，以期促進我國激光美容醫師的職業發展。

1 美國的醫學教育、臨床醫師培養管理制度與激光醫學科研交叉學科體系

1.1 嚴格的入學要求和醫學教育

1.1.1 美國醫學院申請者需進行嚴格的入學考試和綜合能力評定：美國大多數申請醫學院的學生至少要獲得某個專業的學士學位。所有學生都必須完成生物、化學、物理、數學和英語的本科學習；人文和社會科學課程；部分學生會去當地醫院或診所做志愿者，以獲得醫療機構的工作經歷。而某些本科學校的學生在本科期間就可以開始研修醫學院課程。

美國醫學院競爭非常激烈，大多數申請者除了提交本科（或更高學歷）的成績單、參加美國醫學院協會（Association of American Medical Colleges，AAMC）的醫學院入學考試（The Medical College Admission Test，MCAT）成績單、推薦信，醫學院還會考核申請者的性格、領導能力、參與課外活動及面試情況。

1.1.2 美國醫學院對醫學生進行醫學基礎、臨床醫學、人文、法律等方面的全面培養：醫學院教育學制4年，醫學生前兩年主要在實驗室和教室，不僅要學習解剖、組織、生化、分子和細胞生物、遺傳、免疫、藥理等基礎醫學，還要學習心理學、醫學倫理學、社會醫學、臨床流行病學、人口-保健政策、人口健康、醫學道德、專業精神和醫學相關法律等課程；以及病歷記錄、患者檢查和疾病診斷等實用技能的學習。后兩年，醫學生進入醫院或診所，在有經驗的醫生監督下，進行內科、家庭全科醫療、婦產科、兒科、精神病科和外科的實習輪轉，獲得在不同學科領域里診斷和治療疾病的臨床經驗。

1.1.3 為提高教學質量，不斷改革創新教學模式：醫學院課程委員會成立專門的教學改革小組（OWHS）提出醫學教學過程中以“基礎課程整合優化”、“臨床實習整合優化”和“多樣化教學形式”為主的新途徑改革（New Pathway）[1]，例如：①以問題為基礎的學習（Problem-based Learning，PBL）：提倡講師和學生之間互動，鼓勵討論和演示，培養學生主動學習與認知技能[2]；②以結果為基礎的學習：以提高學生的應用能力為出發點，培養適應社會和專業發展需要的醫學人才；③批判性思維教學模式：批判性思維是醫生做出正確決策的關鍵，全面掌握相關醫學專業內容有助于拓展批判性思維的深度和廣度[3]；④多學科基礎課程與臨床課程按照醫學認知規律進行醫學課程模塊化整合[1]。從學習醫學基礎課程開始，再以器官系統為基礎的模塊化整合，基礎和社會科學課程相結合的縱向臨床課程。多樣化教學方法有助于提高醫學生的參與感和學習熱情，增加醫學生與老師的聯系，從而使教學質量能夠得到整體提升。

1.1.4 注重人文素質、心理學、良好溝通能力的培養：人文課程在美國基礎課程中占據重要地位，貫穿培養全過程。有些醫學院專門設立醫德輔導機構，培養職業道德規范和素質教育，內容涵蓋保護患者隱私權、與患者和諧相處、規范自我言行、良好溝通能力等內容[4]。并研究人文課程對醫學生的個性特征、學習能力、行為態度和教育經歷方面的長期影響。將醫學臨床技能與社會學整合，培養臨床診斷能力和醫患溝通技巧，顯著提升醫學生人文素質，以及對患者和社會雙重責任的認知[5]。除此之外，美國是高度重視法制的國家，注重學生法律法規的培養，提高法律意識。

1.2 嚴格的醫師執照考試和漫長昂貴的培養過程：醫學院學生畢業后就被稱為醫師（Physician， 或M.D.），但還要進行三個階段的培訓過程。①Interns（實習期）：首先在大學附屬醫院、普通醫院或診所實習1年（the intern year），不能獨立執業。實習期結束后，只有通過標準化的美國醫師執照考試（United States Medical Licensing Examination， USMLE），才能成為全科醫師（Physician）而獨立執業；②Residents training（住院醫師培訓）：根據專業不同，住院醫師的培訓時間為2～8年不等，如家庭醫生為2年，皮膚科醫生為3年，外科醫生為5～7年或更長；③Fellows Traning（專科培訓）：已完成住院醫師培訓并獲得醫師執照的醫師，才可申請加入臨床研究專科培訓項目（Clinical Research Fellowship）。

以加州大學爾灣分校醫療中心的皮膚科專業為例：（1）住院醫師培訓期3年：①培訓前必須完成ACGME批準的為期1年的內外、兒科、過渡醫學實習過程及USMLE第一階段考試；②申請者通過AAMC電子住院醫師申請系統（ERAS）提交院長或系主任、醫學主席或指定專家以及其他兩封以上其他人員的推薦信、USMLE成績單、至少4周的家庭醫生培訓、正式見習內容及長期輪轉計劃；③培訓期間需在多家醫療機構中心輪轉工作，第二、三年培訓期間每周會與皮膚病理學家一起學習研究。（2）臨床研究專科培訓期（Clinical Research Fellowship）2年：①醫師申請前必須要獲得醫師執照；②培訓過程中要參與一系列臨床試驗和皮膚科專家的研究項目；③研究領域包括一般皮膚病學、光醫學、皮膚癌治療、激光與美容設備；④研究過程中參與研究結果發表、病例研討會和其他學術會議。（3）激光美容專業培訓期：需參加皮膚激光美容專業的臨床研究項目1～2年。就是說，從醫學院畢業，如果要成為美國皮膚科醫師，要接受3年住院醫師和2年專科臨床研究共5年的培養；要成為皮膚激光美容醫師，要進行6～7年的漫長培訓。

美國醫師執照認證機構是州醫學委員會，獲取醫師執照后并非終身具有執業資格，執業醫師本人每隔1～3年須向州醫學委員會提供自我報告；專科委員會每隔7～10年會對執業醫師進行重新審核[6]。因此，嚴格的考核、規范的培養、苛刻的審核制度，使美國醫生成為具有優秀專業素養的群體。

1.3 完善的激光醫學科研交叉學科體系：美國貝克曼激光研究所和醫療診所（Beckman Laser Institute and Medical Clinic， BLI）是美國頂尖的醫學激光臨床及研究中心，隸屬于加利福尼亞大學爾灣分校（UCI），是一個集研究、教學、臨床醫學及技術轉換為一體的多學科中心，也是一個生物學和醫學領域中，開發并應用光學技術的跨學科的激光生物診療和光醫學綜合研究機構。該機構的特點是將基礎研究與臨床醫學相結合、理論和實踐相結合的交叉學科科研機構，包括從事基礎研究的教授、各學科的醫生以及將科研成果轉入臨床研究并投入產業的人員。 BLI在全美和世界激光醫學領域里具有極大影響力，診所主任J. Stuart Nelson[7]不僅是治療嬰、幼兒葡萄酒色斑的醫學專家，還是世界公認的激光生物醫學領域的知名教授。他的BLI醫療及科研團隊自1996年開始研發創新了一系列世界先進醫療激光設備和臨床技術。臨床診所每年約有4 000人次患者就診并支持約20多個臨床醫學研究，在皮膚病治療、細胞顯微系統，管腔內窺鏡成像，細胞和組織的功能成像技術，靶向性光療以及多模成像等方面都有著重大影響。

2 美國激光臨床醫生培訓和管理體系對我國皮膚激光專業醫生隊伍建設的啟示

2.1 我國皮膚激光美容醫生專業背景和臨床能力現狀與分析：目前因皮膚激光美容醫生嚴重缺乏，不同專業醫生轉入皮膚激光美容專業，使醫生隊伍迅速擴大。目前根據專業背景大致分為3類：①皮膚科專業背景：又分為專職和兼職兩種，專職醫師以臨床技能為主，兼職醫師以理論研究為主。這類醫師具有較系統的激光基本理論知識和較全面的臨床技能，對皮膚病和激光美容診療有較豐富經驗；②非皮膚科專業背景：這類醫生自外科、內科、婦產科等其他學科轉入激光美容專業，或某些醫美專業畢業后直接從事激光美容專業。該類激光美容醫生數量較多，目前主要分布在二、三線城市及民營醫院，皮膚科和激光醫學專業理論不全面，臨床技能不規范或經驗不足；③整形科專業背景：由于專業性質不同等原因，部分整形科醫生存在皮膚科專業理論、臨床技能和經驗不足現象。

為改善我國激光醫師隊伍人員嚴重缺乏及專業理論技能不足的現象，應借鑒美國現有醫學教育和醫生培訓模式，結合我國國情，在醫學專科、本科或研究生臨床教學和現有執業醫師規培中增加一定比例的激光醫學專業理論、交叉學科知識和人文教育課程，從源頭上加快激光與生物醫學專業人才培養，提高我國激光美容醫生專業技能和綜合素質，縮小專業背景差異。

2.2 完善我國皮膚激光醫生專業基礎理論、臨床技能、人文素質教育培訓及考核體系：皮膚激光美容技術是以皮膚科基本理論和臨床技術為依據，與理科、工科及生物工程結合極強的交叉學科，作為對綜合能力要求較高的皮膚激光美容醫師，不僅需要掌握皮膚科專業基本理論和臨床相關診療技術，還應熟悉激光與生物組織作用基本理論、激光器工作原理、激光器操作能力及技巧。借鑒美國醫學教育理念，建議我國醫療行政管理部門、醫學會和專業學會或協會組織人力、物力，利用多媒體網絡技術，根據醫師不同專業背景、理論水平和臨床技能制定多樣化教學策略，逐級培訓、逐級考核備案制度。完善激光醫師上崗前培訓和執業期間專業理論、臨床技能、醫德教育、人文素質教育培訓、考核備案等制度和相關法律法規等指導。有計劃分階段地完善激光美容專業標準、專業理論和技能培訓教材以及激光美容醫師與專家委員會和有關行政管理部門之間的有效鏈接，定期分析及通報不良醫療事件及行業發展動向。

2.3 我國激光美容醫師科研能力培訓和激光交叉學科綜合科研機構建立：目前我國皮膚激光美容醫師科研能力培訓主要集中在公立醫院、高等院校和綜合性大學教學醫院等。近年來我國民營醫療美容市場快速商業化發展，吸引了大量不同專業背景醫師加入和部分激光美容醫師精英自主擇業，這種狀況顯然不利于我國激光美容醫師整體科研能力提升。我國人口眾多，激光美容市場規模和專業人員數量雖然遠超國外，但學科整體科研水平尤其是基礎理論研究、激光先進設備開發及與理工、生物、化工、生命科學等多學科交叉研究方面與美國存在較大差距。我們期待有關科研管理機構，借鑒美國Beckman激光研究所和臨床部先進科研理念和經驗，培養在醫學激光理論研究、前沿技術及設備自主研發等方面具有高水平的人才，縮小與國外科研水平的差距。

3 小結

近年來我國醫療美容行業的快速商業化發展，出現皮膚激光美容醫生嚴重缺乏，不同專業醫生轉入皮膚激光美容專業，醫生隊伍迅速擴大，但專業背景、基本理論知識、臨床技能和科研能力等方面欠缺，從而導致我國皮膚激光美容學科隊伍整體專業素養及多學科交叉科研水平與美國存在較大差距。為了順應時代發展和趕超國際先進水平，筆者借鑒美國現有嚴格苛刻的醫學教育、人文教育、臨床培訓、醫師培養體系、醫師執照考試與監督制度的具體內涵和舉措，以及美國Beckman激光研究所和臨床部先進的科研理念和經驗，探討適合我國醫師繼續教育培訓、考核體制和發展策略，以期對我國皮膚激光美容醫師隊伍的職業發展，提高我國激光美容醫生專業技能和綜合素養，培養具有醫學激光理論研究、前沿技術及設備自主研發等方面的高水平人才提供啟示。10余年前，我國某些綜合性大學理工科和臨床醫學學者就已開始探索在激光基礎研究與臨床醫學交叉學科方面的研究工作，但到目前為止，這種類似于美國Beckman激光研究所和臨床部，集醫學、理工、生物、化工、生命科學等多學科交叉綜合性科研機構仍不成熟，其原因值得我們深入思考。

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[收稿日期]2018-09-06 [修回日期]2018-10-15

編輯/朱婉蓉