氨甲環酸不同給藥方式對心臟手術患者凝血功能及出血量的影響

錢丹玲 周振鋒

[摘要] 目的 探討氨甲環酸的不同給藥方式對心臟手術患者凝血功能及出血量的影響。 方法 選取2017年2月～2018年2月來我院擇期進行體外循環心臟手術的80例患者為研究對象，根據治療方案不同，分為氨甲環酸+生理鹽水組和氨甲環酸+氨甲環酸組，每組40例。比較兩組患者術前的一般資料和手術情況；麻醉誘導前（T0）、手術結束時（T1）、次日晨 8： 00（T2）和術后 24 h（T3）凝血功能；手術24 h后的出血量和輸血量。 結果 兩組患者手術前、手術中基本情況無顯著差異（P>0.05）；兩組患者圍手術期組間各時間點血紅蛋白濃度（Hemoglobin，Hb，g/L）、紅細胞壓積（Hemotocrit，HCT，%）、血小板（Platelet，PLT，×109/L）、活化部分凝血酶時間（Activated partial Thromboplastin time，APTT，S）、纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB，g/L）無顯著差異（P>0.05），組內Hb、PLT、INR水平在T1、T2、T3水平和T0時有顯著差異（P<0.05）；APTT水平在T2、T3水平和T0時有顯著差異（P<0.05）；FIB水平在T1、T2水平和T0時有顯著差異（P<0.05）；兩組患者術后24 h出血量、輸液量、輸血量無顯著差異（P>0.05）。 結論 與單次輸注氨甲環酸相比，術中持續輸注氨甲環酸不能改善患者的凝血功能和出血量。

[關鍵詞] 氨甲環酸；不同給藥方式；心臟手術；凝血功能；出血量

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）28-0121-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of different administrations of tranexamic acid on coagulation function and the amount of bleeding in patients undergoing cardiac surgery. Methods 80 patients who underwent elective cardiopulmonary bypass heart surgery from February 2017 to February 2018 were enrolled in the study. According to the different treatment programs， the patients were divided into tranexamic acid+saline group and tranexamic acid+tranexamic acid group， with 40 cases per group. The preoperative general data and the operation status， the coagulation function before anesthesia induction（T0）， at the end of surgery（T1）， at 8：00 am（T2） the next day， and at 24 hours after surgery（T3）， the amount of bleeding and the amount of blood transfusion between two groups were compared. Results There was no significant difference in the preoperative and postoperative conditions between the two groups（P>0.05）.There were no significant differences in hemoglobin concentration（Hemoglobin， Hb， g/L） and hematocrit（HCT，%）， platelet（Platelet， PLT， ×109/L）， activated partial thromboplastin time（APTT， S）， fibrinogen（Fibrinogen， FIB， g/L） at each time point between the two groups（P>0.05）. There was significant difference in the levels of Hb， PLT and INR in the group between T1， T2， T3 and T0（P<0.05）. APTT levels were significantly different at T2， T3 and T0（P<0.05）. There was significant difference in FIB levels between T1， T2 level and T0 level（P<0.05）. There was no significant difference in blood volume， infusion volume and blood transfusion between the two groups（P>0.05）. Conclusion Continuous intraoperative infusion of tranexamic acid does not improve coagulation and the amount of bleeding in patients compared with single infusion of tranexamic acid.

[Key words] Tranexamic acid； Different modes of administration； Cardiac surgery； Coagulation function； Amount of bleeding

體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）在實施心臟手術時，能維持患者全身組織的血液供應[1，2]，而患者術后常發生出血等并發癥[3]，其原因主要與患者血小板功能異常和纖溶系統亢進相關[4]。氨甲環酸是目前臨床上普遍應用的抗纖溶藥物之一，有研究顯示，在 CPB 心臟手術中，氨甲環酸可以改善患者的凝血功能，抑制纖溶反應的發生[5]。但目前對于氨甲環酸的最佳給藥方式并無定論。有學者認為，氨甲環酸單次給藥的方式，會使患者的血藥濃度迅速下降，采用持續輸注的方式能使患者體內的血藥濃度穩定，改善凝血功能和止血的效果更顯著[6]。因此，本研究旨在探討氨甲環酸的不同給藥方式對心臟手術患者凝血功能及出血量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2018年2月來我院擇期進行體外循環心臟手術的80例患者為研究對象，根據治療方案的不同，分為氨甲環酸+生理鹽水組（TA+NS）和氨甲環酸+氨甲環酸組（TA+TA），每組40例。排除標準[6]：①有氨甲環酸過敏史患者；②凝血功能障礙或有出血傾向患者；③嚴重肝、腎功能障礙患者；④頸動脈狹窄程度>50%患者；⑤心臟手術史患者；⑥術前2周內阿司匹林、華法令、激素治療史；⑦術前7 d內使用過非甾體類抗炎藥治療患者；⑧術前 24 h內使用肝素患者。所有患者均了解此項研究，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

常規監測患者心電圖、血壓、血氧飽和度、呼氣末CO2濃度、中心靜脈壓、體溫、腦電雙頻指數。給予1 μg/kg的舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字：H20054171，規格：1 mL：50 μg：10支）+0.1 mg/kg的咪達唑侖（江蘇恩華制藥有限公司，國藥準字：H20031037，規格：2 mL：10 mg）+0.9 mg/kg的羅庫溴銨（N.V.ORGANON公司，批號：H20130486，規格：0.6 mg）進行麻醉誘導后行氣管插管。采用異氟烷進行麻醉維持，通過容量控制的通氣模式，維持患者呼氣末CO2濃度在35～40 mmHg之間。靜脈間斷輸注哌庫溴銨（Gedeon Richter Plc.公司，批號：H20091017）。氨甲環酸+生理鹽水組患者，切皮前給予10 mg/kg的氨甲環酸（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字：H20060098，規格：0.5 g）靜脈推注+持續輸注生理鹽水，速度均為1 mg/（kg·h），至術后12 h；氨甲環酸+氨甲環酸組患者，切皮前給予10 mg/kg的氨甲環酸靜脈推注+隨后以1 mg/（kg·h）的速度維持氨甲環酸的持續輸注，直至術后12 h。插管前給予3 mg/kg的肝素抗凝。CPB停止后，給予魚精蛋白拮抗肝素。

1.3觀察指標

由1名護士記錄兩組患者麻醉誘導前（T0）、手術結束時（T1）、次日晨 8：00（T2）和術后 24 h（T3）凝血功能；手術24 h后的出血量和輸血量；手術中的一般情況：手術時間、CPB時間、主動脈阻斷時間、CPB最低HCT、CPB最低鼻溫、手術中肝素、魚精蛋白的使用量；凝血功能主要通過血紅蛋白濃度（Hemoglobin，Hb，g/L，正常110～150 g/L）、紅細胞壓積（Hemotocrit，HCT，%，正常37～50 g/L）、血小板[Platelet，PLT，×109/L，正常（100～300）×109/L]、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT，正常12～14 s）、活化部分凝血酶時間（Activated partial Thromboplastin time，APTT，正常26～36 s）國際標準化比值（International normalized ratio，INR，正常0.8～1.5）、纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB，正常2～4 g/L）水平進行評定。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

手術前，兩組患者在年齡、性別、體重、合并癥、左室射血分數一般資料方面無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術前凝血情況比較

手術前，血液檢查結果顯示，兩組患者在Hb、HCT、PLT、PTT、APTT、INR、FIB水平比較無顯著差異（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術情況比較

兩組患者手術時間、CPB時間、主動脈阻斷時間、CPB最低HCT、CPB最低鼻溫、肝素用量、魚精蛋白用量比較無顯著差異（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者圍手術期凝血功能比較

兩組患者Hb、PLT、INR水平在T1、T2、T3水平和T0時有顯著差異（P<0.05）；APTT水平在T2、T3水平和T0時有顯著差異（P<0.05）；FIB水平在T1、T2水平和T0時有顯著差異（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者術后24h出血量、輸液量、輸血量比較

兩組患者術后24 h出血量、輸液量、輸血量無顯著差異（P>0.05），見表5。

2.6 兩組患者安全性比較

兩組患者治療中，均無明顯不良反應發生。

3討論

CPB心臟手術時，會導致患者體內纖溶酶釋放增加[7，8]，血小板功能異常，進而激發纖溶系統[9，10]，導致患者纖溶亢進[11]，臨床上通過使用抗纖溶藥物可抑制患者纖溶系統的亢進，減少出血量[12]。目前臨床上常用的抗纖溶藥物有兩類：①賴氨酸類似物（氨甲環酸、氨基乙酸）：通過結合纖溶酶原/纖溶酶的結合位點，阻斷纖維蛋白原/纖維蛋白與纖溶酶原/纖溶酶復合物的結合，進而發揮抗纖溶作用[13，14]；②絲氨酸蛋白酶抑制劑（抑肽酶）：不僅具有抗纖溶作用，還能保護血小板。目前在臨床上，氨甲環酸屬于抗纖溶蛋白衍生物，已普遍應用于CPB 心臟手術中，用于改善患者的凝血功能，減少出血量[15]。

CPB心臟手術期間纖溶酶釋放增加，可活化纖溶系統，引起血小板功能的異常，而使用抗纖溶藥物可適當降低患者的出血量。研究已發現，氨甲環酸能顯著改善CPB心臟手術患者的凝血功能、有效減少患者圍手術期出血量[16]，其通過和纖溶酶原/纖溶酶的賴氨酸位點結合，阻斷纖溶酶原的激活。纖維蛋白原及纖維蛋白與纖溶酶復合物結合，進而發揮抗纖溶作用。但其在 CPB 心臟手術中的給藥時間、給藥方式、給藥劑量[17，18]等尚無統一標準。目前在文獻報道中氨甲環酸的給藥方式和使用劑量差異較大，給藥方式包括單次給藥、分次給藥、持續給藥、包腔內局部給藥等；給藥劑量從5.5～285 mg/kg，負荷量+維持量、負荷量+體外循環預充量+維持量等。目前還沒有最佳公認的給藥方式和使用劑量，大部分實驗中采取的給藥方法是負荷量+體外循環預充量+維持量。文獻報道中，氨甲環酸多為CPB開始前給藥；給藥方式多為單次給藥或持續輸注[19]。因此，本研究中，我們設計了前瞻性研究，觀察不同氨甲環酸給藥方式對體外循環心臟手術患者出血量的影響，以期尋找最佳的使用劑量，進而指導臨床實踐。

有研究比較不同氨甲環酸劑量在CPB心臟手術中的止血效果，結果顯示，當氨甲環酸負荷劑量為1 mg/kg，維持劑量為10 mg/kg時，有效減少了患者心臟手術后的出血量，維持圍手術期氨甲環酸的血藥濃度在有效治療濃度[20]，因此在本研究中，選擇了該劑量作為觀察組患者的給藥劑量。結果顯示，兩組患者手術前、手術中基本情況無顯著差異；兩組患者圍手術期組間各時間點Hb、HCT、PLT、APTT、FIB無顯著差異；兩組患者術后24 h出血量、輸液量、輸血量無顯著差異。

綜上所述，與單次輸注氨甲環酸相比，術中持續輸注氨甲環酸不能改善患者的凝血功能和出血量。因此，臨床上在增加氨甲環酸的使用劑量時，需密切關注其不良反應。

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（收稿日期：2018-06-11）