子宮內膜異位癥生育指數對內異癥合并不孕患者術后妊娠的指導價值

吳秀芳　陳琛　王迎

[摘 要] 目的：分析子宮內膜異位癥生育指數（EFI）對內異癥合并不孕患者術后妊娠的指導價值。方法：于我院接受腹腔鏡治療、年齡<40歲、有生育要求的內異癥合并不孕患者進行EFI評分，隨訪時間兩年以上于我院分娩者171入組。統計其妊娠情況、計算妊娠率，并比較不同EFI患者妊娠率差異，運用受試者工作特征曲線（ROC），分析EFI預測患者術后2年內妊娠的價值。結果：171例患者中共有152例（88.89%）患者于術后2年內妊娠，隨著患者EFI的下降，其妊娠率及自然妊娠率均有所下降，差異有統計學意義（P<0.05）。152例妊娠患者足月分娩率為80.92%（123/152），不同EFI患者妊娠結局比較，差異無統計學意義（P>0.05）。ROC曲線分析EFI預測患者術后2年內妊娠的預測界值為7.5分，其曲線下面積為0.729，預測靈敏度、特異性分別為66.71%、68.25%（P<0.05）。結論：腹腔鏡手術能夠有效提高內異癥合并不孕患者妊娠率及自然分娩率，根據EFI評估其妊娠率并指導促排卵治療或輔助生育，對于滿足患者生育意愿有著重要意義。

[關鍵詞] 子宮內膜異位癥；生育指數；不孕；妊娠

中圖分類號：R714.2 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-096-03

DOI：10.11876/mimt201705039

約有25%～47%的內異癥患者合并不孕癥[1]。研究表明，正常育齡夫妻在前3個月經周期的每月生育率約為30%，而內異癥合并不孕者每月生育率僅為2%～10%[2]。經宮腔鏡或腹腔鏡治療后，內異癥合并不孕患者自然妊娠率可得到明顯提升[3]。根據內異癥生育指數（EFI）可對患者術后妊娠進行指導，本研究對其使用方法進行探討，分析其評估能力和指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月至2015年2月于我院接受腹腔鏡治療的部分年齡<40歲、有生育要求的內異癥合并不孕患者進行了EFI評分，隨訪時間兩年以上于我院分娩者171例?；颊呗雅荽碳に兀‵SH）基礎值<10 U/L[4]，內異癥類型：盆腹膜型45例，卵巢型75例，混合型37例，其他14例；修正內異癥分期（r-AFS）[5]：Ⅰ期99例，Ⅱ期72例。患者術后接受GnRH-a、孕三烯酮治療，或（和）氯米芬促排卵治療[6]。

1.2 EFI分析方法

整理患者基線資料與隨訪資料，觀察其妊娠情況、計算妊娠率（自術后開始計算，接受GnRH-a治療者，于末次注射后第二個月開始計算），并比較不同EFI患者妊娠率差異，運用受試者工作特征曲線（ROC），分析EFI預測患者術后2年內妊娠的價值。EFI評價標準[7]：（1）年齡：≤35歲：2分；36～39歲：1分；≥40歲：0分；（2）不孕時間：≤3年：2分；>3年：0分；（3）妊娠史：有：1分；無：0分；（4）輸卵管最小功能評分系統（LF）評分：7～8分：3分；3～6分：2分；1～3分：0分；（5）AFS內異癥評分：<16分：1分；≥16分：0分；（6）AFS總分：<71分：1分；≥71分：0分。EFI總分0～10分。

2 結果

2.1 妊娠率及妊娠方式

171例患者中，共有152例（88.89%）患者于術后2年內妊娠，隨著患者EFI的下降，其妊娠率及自然妊娠率均有所下降，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 妊娠結局

152例妊娠患者足月分娩率為80.92%（123/152），不同EFI患者妊娠結局比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 EFI預測患者術后妊娠的價值分析

ROC曲線示，EFI預測患者術后2年內妊娠的預測界值為7.5分，其曲線下面積為0.729，預測靈敏度、特異性分別為66.71%、68.25%（P<0.05）。

3 討論

內異癥患者不孕癥患病率高達30%～50%，是未合并內異癥女性的20倍以上[8]。既往有學者將r-AFS評分用于內異癥合并不孕患者術后妊娠的預測，發現r-AFS判斷患者術后妊娠準確性較差[9]，因為妊娠機制不僅與生理、盆腔解剖結構有關，還受年齡、既往妊娠史等多種因素影響[10]。而EFI評價標準包括患者年齡、不孕時間、妊娠史、輸卵管狀態、內異癥嚴重程度等，可以為內異癥合并不孕患者術后妊娠的預測提供綜合量化指導。

本研究中患者腹腔鏡術后妊娠率達到88.89%，顯現出腹腔鏡手術在明確診斷、清除病灶方面發揮的積極作用，通過盆腔結構的重建與輸卵管、腹腔狀態的改善，患者受孕幾率可得到明顯提高[11-12]；既往報道，內異癥合并不孕患者3年累積妊娠率僅為46.67%[13]，明顯低于此次研究結果，可能與本研究選取的患者r-AFS分期均為Ⅰ～Ⅲ期且年齡<40歲、生育意愿強烈有關。關于腹腔鏡治療Ⅲ～Ⅳ期內異癥合并不孕的臨床效果，有待日后補充研究加以明確。同時，本研究結果還顯示，隨著EFI的下降，患者術后妊娠率亦呈下降趨勢，且自然妊娠率逐漸降低，但不同EFI患者妊娠結局無明顯差異。上述結果表明，EFI與患者受孕率具有密切關聯，與過往報道患者術后2年累積妊娠率與EFI呈正相關的結論一致[14]，可以認為，將EFI用于內異癥合并不孕患者術后妊娠的評估，能夠簡便、客觀地明確患者生育力，使預后較好的患者提高妊娠信心，避免對預后不理想的患者實施過度治療，并可指導選擇最為合適的輔助生育方案[15]。ROC曲線分析得出 EFI≥7.5分者，術后2年內受孕機會較高，可行生育指導與期待治療，對于EFI<7.5分者，若其術后6個月仍未自然受孕，建議積極開展控制性超排卵、宮腔內人工授精治療，必要時行體外受精-胚胎移植，盡可能滿足患者生育需求[16]。此外，通過妊娠結局的比較，可以發現，不同EFI患者預后結局無明顯差異，說明根據EFI開展治療若能使患者受孕，多數患者妊娠結局較為理想，即較低的基線EFI并不會導致不良妊娠結局的出現。endprint

需要注意的是，EFI也存在一定局限性，一方面是對子宮腺肌病的評價有所欠缺，另一方面，EFI的LF評分系統中，卵巢和輸卵管的分值標準相同，但二者對自然受孕的影響存在明顯差異[17]，因此，在實際工作中，除參考EFI外，還應綜合評估患者不孕原因，盡可能完善治療方案。也有學者對術后促排卵治療的應用存在質疑[18]，關于能否根據EFI指導促排卵治療的應用，有待進一步研究。

綜上所述，內異癥合并不孕患者腹腔鏡術后妊娠率及妊娠結局尚可，根據患者EFI評分決定后續治療方案，對于保證妊娠率、避免無意義的期待治療具有價值，得關注。

參 考 文 獻

[1] BOUJENAH J， BONNEAU C， HUGUES J N， et al. External validation of the Endometriosis Fertility Index in a French population[J]. Fertil Steril， 2015， 104（1）： 119-123.

[2] 王玉玲， 吳悅茜， 陳鳳云， 等. 子宮內膜異位癥生育指數（EFI）在內異癥保守性手術后指導生育干預的價值[J]. 現代婦產科進展， 2015， 24（5）： 369-371.

[3] ZENG C， XU J， ZHOU Y， et al. Reproductive performance after surgery for endometriosis： predictive value of the revised American Fertility Society classification and the endometriosis fertility index[J]. Gynecol Obstet Invest， 2014， 77（3）： 180-185.

[4] SORIANO D， ADLER I， BOUAZIZ J， et al. Fertility outcome of laparoscopic treatment in patients with severe endometriosis and repeated in vitro fertilization failures[J]. Fertil Steril， 2016， 106（5）： 1264-1269.

[5] SOMIGLIANA E， VIGAN? P， FILIPPI F， et al. Fertility preservation in women with endometriosis： for all， for some， for none？[J]. Hum Reprod， 2015， 30（6）： 1280-1286.

[6] GARAVAGLIA E， PAGLIARDINI L， TANDOI I， et al. External validation of the endometriosis fertility index （EFI） for predicting spontaneous pregnancy after surgery： further considerations on its validity[J]. Gynecol Obstet Invest， 2015， 79（2）： 113-118.

[7] 李曉虹， 曾荔蘋， 何芳， 等. EMs生育指數對Ⅲ～Ⅳ期EMs合并不孕術后非ART妊娠結局的預測價值[J]. 國際婦產科學雜志， 2015， 42（6）： 705-707.

[8] TOUBOUL C， BALLESTER M， DUBERNARD G， et al. Long-term symptoms， quality of life， and fertility after colorectal resection for endometriosis： extended analysis of a randomized controlled trial comparing laparoscopically assisted to open surgery[J]. Surg Endosc， 2015， 29（7）： 1879-1887.

[9] 伍智莉. 子宮內膜異位癥合并不孕術后影響妊娠的因素[D]. 杭州：浙江大學， 2016.

[10] GANDHI A R， CARVALHO L F， NUTTER B， et al. Determining the fertility benefit of controlled ovarian hyperstimulation with intrauterine insemination after operative laparoscopy in patients with endometriosis[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2014， 21（1）： 101-108.

[11] TAYLOR T H， PATRICK J L， GITLIN S A， et al. Blastocyst euploidy and implantation rates in a young （< 35 years） and old （≥ 35 years） presumed fertile and infertile patient population[J]. Fertil Steril， 2014， 102（5）： 1318-1323.

[12] JOHNSON N P， HUMMELSHOJ L， ADAMSON G D， et al. World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis[J]. Hum Reprod， 2017， 32（2）： 315-324.endprint

[13] CHEN M， HE Y， ZHANG P， et al. Comparison of Uterine Receptivity between Fertile and Unexplained Infertile Women by Assessment of Endometrial and Subendometrial Perfusion Using Contrast-Enhanced Ultrasound： Which Index is Better—Peak Intensity or Area under the Curve？[J]. Ultrasound Med Biol， 2016， 42（3）： 654-663.

[14] 范淑靜， 李愛明， 謝彩霞. 子宮內膜異位癥生育指數預測促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內膜異位癥效果的價值探討[J]. 中國性科學， 2016， 25（9）： 38-40.

[15] ZHU H， FU J， LEI H， et al. Evaluation of transvaginal sonography in detecting endometrial polyps and the pregnancy outcome following hysteroscopic polypectomy in infertile women[J]. Exp Ther Med， 2016， 12（2）： 1196-1200.

[16] S?RITSA D， SAARE M， LAISK-PODAR T， et al. Pregnancy rate in endometriosis patients according to the severity of the disease after using a combined approach of laparoscopy， GnRH agonist treatment and in vitro fertilization[J]. Gynecol Obstet Invest， 2015， 79（1）： 34-39.

[17] SHOKEIR T， EBRAHIM M， EL-MOGY H. Hysteroscopic‐guided local endometrial injury does not improve natural cycle pregnancy rate in women with unexplained infertility： Randomized controlled trial[J]. J Obstet Gynaecol Res， 2016， 42（11）： 1553-1557.

[18] KOSKAS M， UZAN J， LUTON D， et al. Prognostic factors of oncologic and reproductive outcomes in fertility-sparing management of endometrial atypical hyperplasia and adenocarcinoma： systematic review and meta-analysis[J]. Fertil Steril， 2014， 101（3）： 785-794.endprint