鎖定加壓鋼板與解剖鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折的療效比較

汪勝　左才紅

[摘 要] 目的：比較鎖定加壓鋼板與解剖鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折的療效。方法：2014年2月至2016年2月90例脛骨Pilon骨折患者進行前瞻性對照分析。使用隨機數表法將患者分為鎖定加壓鋼板組與解剖鋼板組各45例，分別行鎖定加壓鋼板、解剖鋼板內固定治療，比較兩組患者手術情況、恢復情況及術后并發癥發生情況。結果：鎖定加壓鋼板組手術時間大于解剖鋼板組，其住院時間、恢復工作時間、骨折愈合時間均小于解剖鋼板組，差異有統計學意義（P<0.05）。鎖定加壓鋼板組術后并發癥發生率為15.56%，低于解剖鋼版組的37.77%，差異有統計學意義（P<0.05）。鎖定加壓鋼板組骨折愈合后踝關節功能優良率為91.11%，高于解剖鋼板組的77.78%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折能夠取得較解剖鋼板更為優異的踝關節功能恢復效果，且患者術后并發癥發生率較低，其確切的療效與安全性值得肯定。

[關鍵詞] 鎖定加壓鋼板；解剖鋼板；內固定；脛骨Pilon骨折；Mazur評分

中圖分類號：R683.42 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-112-03

DOI：10.11876/mimt201705046

脛骨Pilon骨折屬脛骨遠端關節內復雜骨折，可導致踝關節不穩、關節軟骨原發性損傷及永久性關節面不平整，患者預后較差[1]。與此同時，脛骨Pilon骨折往往伴有內踝骨折、踝關節和脛骨遠端干骺端骨折、脛骨前緣骨折等，需在保證骨折解剖復位的基礎上，兼顧踝關節周圍軟組織，治療較為困難[2]。近年來，解剖鋼板內固定術式已逐漸替代開放解剖復位術式，廣泛應用于脛骨Pilon骨折，其固定效果值得肯定，但也存在創傷明顯、血運破壞嚴重等弊端[3]。

我院于2014年2月至2016年2月，將鎖定加壓鋼板用于45例脛骨Pilon骨折的治療，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

獲取醫學倫理批件進行前瞻性對照分析，入選90例患者均為新鮮、單側骨折，入組前未接受特殊處理，年齡18～65歲，排除合并糖尿病、心腦血管疾病、精神障礙及其他影響踝關節功能恢復的合并損傷者[4]。由研究者詳細介紹研究方案、實施流程、獲益及風險并征得患者自愿知情同意，隨機將其分為鎖定加壓鋼板組、解剖鋼板組各45例。兩組患者年齡、體質量指數（BMI）、性別、骨折類型、AO-ASIF分型等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法及療效評價

兩組患者入院后均接受跟骨制動、脫水消腫等保守治療，待踝關節腫脹減輕且未見水泡、褶皺后，按照患者組別行手術治療。鎖定加壓鋼板組于脛骨遠端前外側作一直切口，切口長度約為5 cm，在盡量不剝離骨膜的前提下，將鎖定加壓鋼板緊貼骨膜逆行插入脛骨遠端外側骨膜與深筋膜之間，置入骨膜與肌肉間的脛骨外側，需保證鋼板跨過骨折線，向鋼板近端、遠端分別置入3～4枚螺釘，使骨折部位形成橋接[5]，透視下復位滿意后，留置引流管，關閉切口。解剖鋼板組于脛骨遠端前外側作一彎向內踝的弧形切口，切口長度12～16 cm，將脛前組織切開，暴露骨折斷端，在盡量不剝離骨膜的前提下，將解剖鋼板塑型帖附于脛骨下段，依次螺釘固定牢固，留置引流管，關閉切口。兩組患者術后處理相同[6]。

于骨折愈合后采用Mazur評分評價踝關節功能恢復情況，評價標準[7]：優：Mazur評分>92分，踝關節無腫痛，步態正常，活動不受限；良：Mazur評分87～92分，踝關節輕微腫痛，步態正常，活動度可達正常者的75%；可：Mazur評分65～86分，活動時疼痛，需服用止痛藥物，活動度為正常者的50%，步態正常；差：Mazur評分<65分，行走或靜息痛，踝關節腫脹，活動度不足正常者的50%，跛行；優良率=（優+良）/總例數×100%。

數據統計學分析以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

鎖定加壓鋼板組手術時間為（97.36±10.85）min，大于解剖鋼板組的（73.25±11.37）min，差異有統計學意義（P<0.05），鎖定加壓鋼板組、解剖鋼板組術中出血量分別為（137.26±35.81）mL、（148.36±31.69）mL，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

鎖定加壓鋼板組住院時間、恢復工作時間、骨折愈合時間均小于解剖鋼板組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。解剖鋼板組術后發生切口皮膚壞死7例、創傷性關節炎7例、骨不連1例、踝關節僵硬2例；鎖定加壓鋼板組術后切口皮膚壞死4例、創傷性關節炎3例，并發癥發生率為15.56%，低于解剖鋼版組的37.77%，差異有統計學意義（P<0.05）。

鎖定加壓鋼板組骨折愈合后踝關節功能優良率為91.11%，高于解剖鋼板組的77.78%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

Pilon骨折約占所有下肢骨折的1%，占脛骨骨折的10%，其中約有1/4為開放性骨折，且常合并腓骨下段骨折及嚴重軟組織損傷、腫脹[8]。開放復位是既往臨床治療脛骨Pilon的首選方案，但該術式術中需實施廣泛軟組織剝離，且對骨折端血運可造成嚴重影響，患者術后骨折延遲愈合、鋼板外露等并發癥發生風險極高，因此，自解剖型鋼板問世以來，開放復位術式已逐漸被取代[9]。

然而，在多年臨床實踐中，越來越多的學者發現，雖然解剖鋼板能夠在一定程度上解決開放復位創傷過大的問題，但其固定機制主要借助骨和接骨板間的摩擦力，對局部血運的影響也會導致皮膚壞死、骨外露、術后感染等并發癥，在安全性方面存在局限性[10-12]。因此，雖然解剖鋼板在促進骨折愈合后踝關節功能改善方面具有一定價值，但仍存在較大的改善空間。

作為一種新型內固定材料，鎖定加壓鋼板技術的完善，為脛骨Pilon骨折的治療帶來了新的選擇，在脛骨Pilon骨折的治療中，鎖定加壓鋼板具有如下優勢：1）具有更為可靠的干骺端骨折固定能力，能夠有效降低后期復位丟失風險[13]；2）鋼板形態與骨骼相似性高，且鎖定釘與鋼板結合緊密、釘帽高度與鋼板平面基本一致，從而有效減少鎖定加壓鋼板置入后帶來的周圍軟組織激惹[14]；3）逆行插入固定骨干近端，能夠進一步降低手術創傷、保護局部組織血供，降低術后皮膚壞死、創傷性關節炎等并發癥發生率[15]；4）鎖定加壓鋼板的生物力學特點為非接觸橋接、相對穩定固定，故無論是開放性骨折、閉合性骨折還是AO-ASIF分型A型、B型、C型骨折，均可獲得良好的固定效果[16]。得益于上述優勢，本研究鎖定加壓鋼板組患者骨折愈合后踝關節功能優良率達到91.11%，住院時間、恢復工作時間、骨折愈合時間均小于解剖鋼板組，且術后并發癥發生率僅為15.56%，說明鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折能夠在進一步提高手術安全性的基礎上，達到更為理想的治療效果。

需要注意的是，鎖定加壓鋼板在脛骨Pilon骨折的治療中也存在一定不足，如本研究鎖定加壓鋼板組手術時間大于解剖鋼板組，與鋼板近端逆行插入操作難度偏高有關，若插入后與骨干不平行則可能導致內固定失敗，故為保證鋼板近端理想的放置位置，術者往往在這一環節耗費了較多時間[17]。此外，由于螺釘植入前鎖定鋼板無法發揮骨折線加壓作用，可能造成關節面不愈合風險上升[18]，這也可能是此次研究鎖定加壓鋼板組術后7例患者發生并發癥的重要原因。因此，在今后的臨床實踐中，應進一步優化手術流程、強調骨折線及時加壓的必要性，從而規避鎖定加壓鋼板治療Pilon骨折存在的弊端，使該術式的療效與安全性繼續提高。

參 考 文 獻

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