胸腔內血容量指數指導的GDFT對腦腫瘤切除術患者術后認知影響

潘曉燕

[摘 要] 目的：分析胸腔內血容量指數（ITBVI）指導的目標導向液體治療（GDFT）對腦腫瘤切除術患者術后認知影響。方法：以我院2015年8月至2017年3月收治的118例接受腦腫瘤切除術的患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組、對照組各59例，對照組容量管理方案參考尿量、平均動脈壓、中心靜脈壓、心率等常規指標，觀察組容量治療方案參考ITBVI。比較兩組患者腦代謝指標變化，并運用簡易智能狀態檢查量表（MMSE）評價患者術后認知。結果：兩組患者硬腦膜切開后1 h、術后即刻CaO2、CjvO2、Ca-jvO2均較麻醉前30 min降低，差異有統計學意義（P<0.05）；硬腦膜切開后1 h、術后即刻組間腦代謝指標比較，觀察組略高，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后1 d MMSE評分均較術前降低，對照組降低更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后1 d、術后3 d POCD發生率略低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論：基于ITBVI開展GDFT可有效維持血流動力學穩定、保持腦灌注，維持腦供氧，從而改善術患者后認知功能。

[關鍵詞] 目標導向液體治療；胸腔內血容量指數；腦腫瘤；認知；預后

中圖分類號：R651 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-123-02

DOI：10.11876/mimt201705051

大腦具有高血流量、高代謝及氧能量儲備有限的特點，顱內手術圍術期缺乏循環且腦灌注增加，患者術后顱內高壓、腦水腫發生風險大幅上升[1-2]。此外，手術的應激刺激等均可影響患者術后認知狀態甚至引發認知功能障礙（POCD） [3]。我院于2015年8月至2017年3月，將胸腔內血容量指數（ITBVI）指導的目標導向液體治療（GDFT）用于腦腫瘤切除術圍術期容量管理[4]，現就其對患者術后認知和預后的影響進行報道。

1 資料與方法

1.1 對象

排除合并凝血功能異常、周圍血管病變者，抽取118例腦膜瘤、腦膠質瘤[5]接受切除術患者進行隨機對照分析。觀察組、對照組各59例。

1.2 管理方案

兩組麻醉方案相同[6]。圍術期GDFT管理方案[7]：輸液總量=補償性擴容量+生理需要量+繼續損失量+累計丟失量+第三間隙丟失量。對照組以尿量、平均動脈壓、中心靜脈壓、心率等常規指標進行液體管理。觀察組術中持續監測ITBVI，將ITBVI控制在800～1000 mL/m2范圍內，若ITBVI低于800，及時給予補償性擴容，若ITBVI超過1000 mL/m2則給予0.1 mg/kg呋塞米（多次給予呋塞米時，2次給藥間隔應≥2 h）[8]。兩組患者術中均給予保暖、輸血等常規處理，維持血紅蛋白≥90 g/L、紅細胞壓積約為30%、動態血壓在60～100 mmHg范圍內，竇性心律維持在50～100次/min。

1.3 觀察指標

以統計學軟件分析兩組麻醉前30 min、硬腦膜切開后1 h及術后即刻腦代謝指標頸靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）、動脈血氧含量（CaO2）、靜脈血氧含量（CjvO2）、血氧含量差（Ca-jvO2）及腦氧攝取率（CERO2）的變化，于術前、術后1 d、術后3 d，運用簡易智能狀態檢查量表（MMSE）、卡氏行為狀態評分表（KPS），評價患者術后認知和預后。MMSE評分并參照Z計分法，Z分≥1.96分即判定為發生POCD[9]。

2 結果

觀察組1例患者因術中出血量較高且干預后仍未達標退出研究，對照組2例患者因術后出血接受二次顱腦手術退出研究，其余患者均納入結果分析。

2.1 圍術期腦代謝指標變化

兩組患者硬腦膜切開后1 h、術后即刻CaO2、CjvO2、Ca-jvO2均較麻醉前30 min降低，差異有統計學意義（P<0.05）；硬腦膜切開后1 h、術后即刻組間腦代謝指標比較，觀察組略高，但差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 MMSE及KPS評分變化

兩組患者術后1 d MMSE評分、KPS評分均較術前降低，對照組降低更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后1 d、術后3 d POCD發生率均低于對照組，但差異無統計學意義（P<0.05）。

3 討論

腦腫瘤患者顱內血流動力學改變等因素易導致術后認知障礙 [10]。因此，越來越多的神經外科醫師開始注重液體管理的應用，以期在保證腦氧供需平衡的基礎上，盡可能避免腦水腫的發生與發展[11]。臨床普遍支持限制性平衡輸液觀點[12-13]。隨著監測手段的不斷成熟與容量治療理念的不斷發展，精確的個體化GDFT成為可能[14-15]。既往常用的GDFT指導指標包括MAP、CVP等，上述指標與組織氧供情況具有密切關聯，但在反映心臟前負荷方面存在明顯局限性，而準確的前負荷監測被認為是GDFT的首要條件[16]，

因此，嘗試選取ITBVI指導GDFT，結果表明，觀察組患者術后MMSE評分優于對照組。GDFT在優化心臟前負荷、保證腦部灌注方面作用更為明顯有關。雖然ITBVI計算需借助心指數（CI）矯正，但血管舒縮狀態變化時，前負荷仍可被CI準確監測，故ITBVI可同時反映心、肺臟器共同承受的液體負荷量，從而全面判定機體整體容量，為GDFT方案的制定提供確切參考[17]。由于腦組織對缺血缺氧極為敏感，術中腦氧供需平衡的劇烈變化極有可能引發腦組織損傷，進而影響患者術后認知功能及預后質量[18]。ITBVI指導的GDFI對循環干擾更小，能夠使患者組織灌注達到最優化，從而降低手術對認知功能的影響，POCD發生風險。

參 考 文 獻

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