陰道松弛綜合征的治療現狀

石秀 譚謙

[摘要]針對陰道松弛的陰道緊縮治療手段尚未完全成熟，陰道口以及陰道壁松弛是各種因素使陰道壁及其周圍結締組織以及盆底肌改后產生的結果，影響了女性群體性活動的滿意程度。陰道松弛發病率高治療率低。整形外科手術治療、射頻治療、激光治療及盆底肌康復治療是現階段常用的治療方法。其中經多中心隨機對照研究證實了安全性和有效性的射頻治療快速發展成為了現今比較有應用前景的治療方法，保留陰道黏膜的陰道緊縮術在整形外科中應用廣泛。本文就陰道松弛綜合征以解剖組織學、發病機制、診斷為基礎對各種治療方法的優劣進行探討，為臨床工作及相關研究提參考。

[關鍵詞]陰道松弛綜合征；盆底功能紊亂；性功能障礙；治療；整形外科

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0025-07

Abstract： The vaginal tightness therapy for vaginal laxity syndrome has not been fully mature yet. Various factors that lead to changes in the connective tissue around the vagina and pelvic floor muscles， and result in relaxation of the vaginal orifice and/or vaginal wall， which affect women's sexual satisfaction. There is a high incidence and a low rate of treatment for vaginal laxity syndrome. The Current treatments include plastic surgical intervention， radiofrequency therapy， laser therapy and pelvic floor muscle rehabilitation， and tissue engineering. Multicenter randomized controlled trials have confirmed the safety and effectiveness of radiofrequency therapy which has a rapid development and an extensive clinical prospect. Which is used widely in plastic surgery field is vaginalmucosa reserved vaginal tightening plasty. This article discusses the advantages and disadvantages of various treatment methods for vaginal relaxation built on anatomical histology， pathogenesis and diagnosis， aiming at providing reference for clinical work and related research.

Key words： vaginal laxity syndrome； pelvic floor dysfunction； sexual dysfunction； treatment； plastic surgery

陰道松弛綜合征（Vaginal Laxity syndrome，VLS）可能是女性盆底功能障礙性疾病（Pelvic floor dysfunction，PFD）的早期癥狀[1]，近期越來越引起重視。一項國際研究中，563例女性中83%有陰道松弛癥狀但未就醫，嚴重影響性功能和親密關系[2]。妊娠、陰道分娩、長期腹內壓增高、雌激素水平下降、年齡、肥胖、盆腔手術病史、基因易感性等因素[3-4]導致陰道黏膜皺襞減少，膠原纖維減少及肌肉纖維撕裂，周圍結締組織及盆底肌肉結構改變，表現為陰道口和（或）陰道壁寬大松弛，陰道順應性降低及陰道壁萎縮干燥，患者性生活滿意度下降和（或）性功能障礙（Sexual dysfunction，SD），如果同時伴隨盆底臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）和壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）等會造成正常生活不便[5]；且陰道腔寬大易感染；部分患者因長期性生活不適引發心理問題。近年，在陰道壁組織學、G點、肛提肌的解剖方面有新進展。調查問卷和陰道壓指標用以診斷和判斷預后。現有治療手段：射頻、激光、透明質酸注射、脂肪移植填充、埋線、外科手術、藥物、干細胞療法、盆底康復訓練（Pelvivc floor rehabilitation，PFR）、生活方式干預、心理治療等。單純性VLS發病率高，確診、治療率低，不能引起足夠重視[6]。為探討解決陰道松弛寬大的有效辦法，本文從整形外科角度以解剖、發病機制、診斷為基礎對陰道縮緊治療的各種相關方法進行回顧，旨在為醫師的臨床決策和相關研究提供參考。

1 解剖組織學基礎及新近研究進展

1.1 陰道壁：Mazloomdoost等[7]對4具尸體的陰道壁進行分析，發現平均陰道長度6.52～8.38cm，陰道壁平均厚度4.19mm，手術剝離時參照該厚度，不宜超過漿膜層；陰道全長均有血管神經分布，后壁較前壁神經分布更多（P=0.012），后壁遠端較近端大血管更多（P=0.03），治療時應注意保護。

G點（G-spot）：G點在陰道前壁上端中央鄰近尿道和膀胱的位置，為性敏感相關組織復合物，大小、位置因人而異[8]。Ostrzenski等[9]解剖了8具女尸（37～68歲），證實G-spot在8例中均存在于陰道前壁，7例在左側，1例在右側，距陰道口平均距離約4.5cm，與血管緊密結合形成一類似動靜脈畸形復合體，尾部有一袋狀突出，示意圖見圖1[9]。組織學上是一神經肌肉復合體，豐富的周圍神經叢和一個神經節，大靜脈樣血管和一些小營養血管，外層肌肉纖維呈環形和縱行覆蓋[9]。也有研究認為G-Spot存在與否有爭議[10]。治療時若損傷G-spot可能會引起性功能障礙。

1.2 VLS相關的盆底會陰肌肉：陰道口周與外1/3的肌肉收縮力較強，球海綿體肌、尿道陰道擴約肌、尿道括約肌外側纖維、肛門括約肌（Levator anti muscle，LAM）與保持陰道緊張度有關，陰道緊縮術和以上肌肉有關[11]。

Krystel Nyangoh Timoh等[12]研究了5例女胎，總結出LAM神經標識圖（見圖2）。來自下腹神經的自主神經纖維支配LAM內側平滑肌（圖2中間標紅區域）；來自陰部神經和肛提肌神經 （Levator anti nerve，LAN） 的體神經纖維支配橫紋平滑肌（圖2兩側棕色區域）；他們重新定義了LAM：①中央臟層與盆腔臟器相接觸的由自主神經支配的平滑肌組織；②雙側頂部區域與骨性盆腔相接觸的由陰部神經和肛提肌神經支配的橫紋肌組織。LAM包繞直腸同時可縮緊陰道，可為后文加固縫合肛提肌法提供參考。

2 發病機制及病因

VLS是多種致病因素共同作用的結果，其中結締組織細胞外基質（Extracellular matrix，ECM）的代謝異常及重構是其發病基礎及重要分子病理特征，ECM中膠原蛋白、彈性蛋白的含量和功能決定盆底器官組織的支持功能；盆底機械性損傷、氧化應激、雌激素水平撤退等潛在的致病危險因素，可能通過多種信號傳導通路（TGF-β1/Smad2、3，MAPK，JNK，ERK1/2等）以及多個靶點（包括MMPs，TIMPs，TGF-β1，FGF，PAI等），來影響ECM的降解和沉積[13-15] 。Hans等[1]對324例婦女的研究發現VLS的發病率為24%，癥狀嚴重程度幾乎和子宮脫垂程度成正比，遂陰道松弛很可能是腹腔臟器脫垂的一個癥狀，該研究結果證實陰道松弛是肛提肌高度松弛的早期表現。妊娠、陰道分娩、長期腹內壓增高、雌激素水平下降、年齡、基因易感性、肥胖、盆腔手術病史等因素為可能致病因素。可見，VLS的發生是引起盆底組織退行性病變的因素（發育障礙、衰老、雌激素水平下降等）和引起盆底支持結構機械損傷的生物力學因素（妊娠、分娩、腹內壓高、肥胖等）共同作用的結果。

3 VLS的病情和療效評估

3.1 評估陰道松弛程度

3.1.1 調查問卷：①陰道健康指數評分（Vagina health index score，VHIS）[16]：按陰道彈性、上皮完整性、潤滑度，分泌物量和分泌物pH值評分，陰道萎縮時總評分<15分；②陰道松弛問卷（Vaginal laxity questionnaire，VLQ）：以患者對陰道松緊的主觀感受程度為標準，共分為7度：非常松弛（1分）、中等松弛（2分）、輕微松弛（3分）、不松不緊（4分）、輕微緊（5分）、中等緊（6分）、非常緊（7分），評分<4分者可被診斷為VLS[17]；③外陰陰道松弛量表（Volvo-vaginal laxity questionaire，VVLQ）：用以評價外陰松弛度。

3.1.2 客觀指標：陰道觸覺成像（Vaginal tactile imaging，VTI）[18]：將壓力傳感器按照標準置入陰道腔內，360度測量全陰道壓力數據，評價陰道各壁軟組織的生物力學，準確定位陰道壁松弛具體區域，即VTI在測量時可顯示陰道壁某些區域的壓力梯度之下降。包括8項測試：①置入；②提高；③旋轉；④屏氣增加腹壓；⑤和⑥肌肉自主收縮；⑦肌肉非自主松弛；⑧肌肉非自主收縮（咳嗽）。全面、客觀、準確、定位精準，是診斷VLS以及判斷預后的儀器。盆底電生理指標：神經肌肉刺激治療儀伸入陰道口內2cm來測定盆底肌肉肌力、肌肉疲勞程度、陰道壓力[19]。

3.2 評估性生活質量：①女性性交痛量表（Fesmale sexual distress scale，FSDS-R）：評價女性在性方面的心理狀態，北美地區分13項，韓國引入改為16項，中國尚未引入；②女性性功能指數量表（Female sexual function index，FSFI）：性欲望、主觀性喚起、性活動時陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛等 6項為量表主要測量部分，由于每個部分中重測信度系數和內部一致性較好，所以可信度較高。FSFI在評估性功能上更適用于女性，該量表已被國際諸多學者用于研究女性性功能[20]；③視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）：將主觀疼痛分為0～10分，0分：無痛，10分：無法忍受劇痛，用于疼痛評估。

4 VLS的治療

4.1 整形外科手術治療：外科治療可較大程度上重塑肌肉和陰道黏膜皺襞，加強陰道壁及其周圍支持的組織結構。治療原則：①在不損傷鄰近直腸、尿道的前提下縮小陰道腔內徑和（或）縮窄陰道外口；②改善患者及性伴侶性滿意度。適應證：①VLS導致性滿意度下降；②陰道裂傷；③陰道口松弛。禁忌證：①子宮脫垂；②陰道腫瘤；③生殖器急性炎癥，陰道炎癥性疾病，宮頸炎癥等；④性病；⑤凝血功能障礙。相對禁忌證：①有生育愿望的未育女性；②高血壓控制不佳者；③剖宮產術后女性。術前評估：病史采集、查體、社會心理評估，陰道松弛程度評估，性功能狀況評估。應注意陰道緊縮術雖可修復陰道支持結構改善性功能，但對于社會心理因素所導致的性功能障礙未必有效[21]。術前準備：①避開月經期、妊娠期，月經干凈后3～7d最佳；②術前3d每天碘伏沖洗外陰陰道，術前3d口服甲硝唑片，術前3d禁止性生活，術前1晚及手術日當天清晨肥皂水灌腸，以防腸道損傷造成嚴重污染。術后處理：①陰道內填塞碘伏紗布壓迫止血48h；②靜脈滴注抗生素3～5d預防感染；③術后7d左右拆線，埋線治療無需拆線；④術后2個月禁止性生活；⑤預防便秘，避免腹內高壓；⑥術后2～3個月減少外陰摩擦。并發癥：①感染，陰道糜爛；②血腫；③陰道直腸瘺；④術后性交痛；⑤不孕等。下面簡單介紹幾種手術方法。

4.1.1 埋線：埋線法創傷小，用時短，一次成形，是常用的微創手術方法。埋線法主要有陰道后壁埋沒導引針縫合法，雙側側壁埋線隆突法等。

陰道后壁埋沒導引針縫合法：距陰道口5cm、5點黏膜處做約2mm的切口，用埋沒導引針穿2-0可吸收線由此進針，于陰道后壁淺部肌層沿長軸向陰道深處進針約7cm后于2點處出針；由此針孔逆時針在水平10點出針，然后由此再進針，沿陰道長軸在陰道外口7點處出針；再由此進針，5點處出針，將縫線引出切口外，拉動縫線兩端，確認未損傷直腸尿道，在切開小口處收緊打結，線結埋于黏膜下；在距陰道口約1cm處用同樣方法收緊陰道外口，使外口容納2橫指以下（圖3）[22-23]。該法應用于輕中度陰道松弛患者，但對重度VLS患者效果欠佳[23]。

雙側側壁埋線隆突法陰道緊縮術：在陰道雙側壁黏膜下肌層間斷縫合3針，使陰道黏膜及肌層縮緊向腔內形成隆突，縮小陰道內腔容積，此法損傷直腸風險小，由于陰道后壁較前壁神經分布更多，并且G點多位于陰道前壁上端，側壁埋線對性感覺破壞比下壁埋線更小[24]。范圍較大的埋線方法近年來報道較少。

陰道埋線方法各異，總體看較傳統單純陰道后壁黏膜切除術效果更佳，但是長期隨訪結果顯示手術縫線只能給予松弛陰道短期的收縮力維持，側壁埋線較后壁埋線陰道直腸瘺、性感覺減退等并發癥率更小。埋線法維持時長可能和線的種類、埋線部位、縫線吸收斷裂，醫師技巧以及術后早期的護理質量等因素有關，更好的術式有待探索。若聯合其他非手術療法，效果更佳。

4.1.2 保留陰道黏膜的陰道縮緊術：傳統部分陰道黏膜切除術后的瘢痕可能會使陰道彈性和敏感性降低，遂近來保留陰道黏膜的方法較為流行。傳統切除部分黏膜的方法是指切除一部分陰道穹隆部黏膜，聯合陰道前壁縫合或陰道后壁上段縫合或陰道側壁黏膜切除。但現今整形外科學界普遍認為盡量保留人體正常組織的完整性是有益的。保留完整陰道黏膜有助于增加其緊縮性，減少陰道腔隙容積，尤其是絕經后VLS患者，她們的陰道壁本質上是缺乏組織的，切除部分黏膜的陰道緊縮術可在不減少組織的情況下改善性功能。

根據目標肌肉的不同，保留陰道黏膜的陰道縮緊術包括：縫合加固肛提肌法，縫合收縮陰道后壁環肌（即尿道陰道括約肌和尿道括約肌外側纖維），縫合縮緊球海綿體肌，斷裂的球海綿體肌折疊縫合，VY切口縮小陰道外口。加固縫合肛提肌法：沿陰道后壁黏膜與皮膚緣作切口，鈍性分離并切除該區陰道黏膜，充分分離，U形縫合加固側方下的肛提肌，根據前文解剖學進展，應縫合LAM的臟面凸出部為直腸陰道之間偏外側的平滑肌組織，縫合時最好帶適量其下層的橫紋肌組織以免松脫[12]。最后關閉切口。陰道后壁環肌緊縮術則是在會陰與陰道黏膜交界處行3～5cm弧形切口，從陰道直腸間隙分離至陰道長度一半，左右對合縫合收緊陰道環肌后切除陰道外口膨出的陰道黏膜，關閉切口。兩種手術均可用于育齡期經產婦，且切口感染、直腸尿道損傷率低，有研究表明縫合加固肛提肌法比起陰道環肌緊縮術更能提高患者性滿意度[25-26]。球海綿體肌縫合縮緊法：在陰道后壁皮膚黏膜交界處行V形切口，分離暴露球海綿體肌，然后用“8”字或環形縫合球海綿體肌3、4針用于縮緊，褥式連續縫合陰道黏膜及黏膜下組織，讓膨出的陰道黏膜皺壁突回陰道內[27]；球海綿體肌撕裂患者可用球海綿體肌瓣折疊縫合法，根據術前VLS程度和陰道口大小，沿陰道皮膚黏膜交界處在陰道口6點鐘處設計約4～5cm橫切口，目標是術后通過兩指，用組織剪將陰道壁向深處銳性分離約4cm，剝離徹底止血后將斷裂的球海綿體肌游離成2個長約2.5cm×l.0cm的肌瓣，拉攏重疊褥式縫合3～4針，檢查合格后，關閉切口；余出陰道黏膜縫合后在陰道口處成嵴，若堵塞陰道口則適量切除，否則可保留以縮小陰道腔，囑患者收縮陰道，手指有握緊感[28]。聯合應用保留陰道黏膜的V-Y切口陰道緊縮成形術[27]，可同時解決陰道口寬大問題，瘢痕不明顯，維持時間達數年以上。也有研究表明，部分患者行陰道緊縮術后效果不佳，原因可能是陰道分娩所致術前未發現的潛在的性感覺相關神經損傷。另外，術中由于麻醉或術后瘢痕攣縮等因素陰道口緊縮程度也較難把握，可出現陰道口過度緊縮術后性交痛。

所以，陰道環肌收緊術于陰道后壁修補術相比對產后陰道損傷女性性功能改善更有效，球海綿體肌縮緊配合陰道口VY縮緊術效果佳，但臨床證據不多且陰道外口VY切口術后瘢痕攣縮個體差異大，需要經驗豐富的醫師，對于球海綿體肌撕裂者可用球海綿體肌瓣折疊縫合法，但重度患者術前應告知：若之前有盆底神經或陰蒂及相關結構的損害，患者性感覺可能已喪失，即使手術，性功能改善程度也可能不明顯，但為了美觀和性伴侶的滿意度，仍有行外陰道縮緊術的必要。

4.1.3 生物補片加強修補法：異體材料可用于加強填補陰道壁周圍結構，其中人工合成補片的生物相容性較差，且并發癥發生率較高，可能會影響陰道緊縮治療的效果，因此多用生物補片。治療VLS的生物補片有同種異體脫細胞真皮外基質，豬小腸黏膜下層（Small intestine submucosa， SIS）補片，豬真皮脫細胞基質。陰道翻新術（Vaginal rugae rejuvenation，VRR）中加用SIS補片修補陰道前、側、后壁，加固重塑筋膜，縮窄陰道，恢復陰道皺襞，緊縮有利，瘢痕少（見圖4）[29]。同種異體生物補片是將尸體皮膚組織制成脫細胞真皮外基質，抗感染、防粘連、組織相容性較好，可增加受體組織強度。使用SIS補片可以減少瘢痕形成、增加陰道壁強度降低復發率，應用同種異體補片的短期效果佳，異種補片術后1年復發率較高，因此生物補片的療效一般，而且其應用還需要進行大樣本多中心的動物實驗和臨床研究，為其對VLS治療的療效提供數據支持[29]。

4.1.4 注射填充治療：自體脂肪顆粒，富血小板血漿（Platelet rich plasma，PRP），透明質酸等可用于陰道填充。自體脂肪移植的方法是選擇大腿內側、腹部或臀上部的皮下脂肪抽吸離心后用3mm針頭的注射器在陰道側后壁或兩側壁區沿平行于陰道壁的不同部位、層次注射，每點注射量約0.2ml，總量約15～30ml，最后使其可容納1指。該法用時短，效果可，術后無疼痛不適，性功能改善，效果維持時間長，有出現液化、壞死、感染、吸收、硬結的可能性[30]。PRP結合自體脂肪移植在面部凹陷填充中的應用較多[31]，且療效明顯，并發癥可控，脂肪存活率較高，但用于VLS的研究較少。Paola Aguilar學者報道了1例，將制備好的脂肪移植物聯合富血小板血漿（PRP）和透明質酸（Hyaluronic acid，HA）注射至陰道后壁黏膜下層和會陰真皮下層（見圖5～6）[32]，術后隨訪，患者性功能改善，陰道營養機能改善并維持了陰道的正常功能，且未出現并發癥[33]。安全起見脂肪顆粒總注射量應小于30ml，術后48h應用抗生素預防感染。注意避免誤注血管發生脂肪栓塞，避免局部植入過多降低移植物存活率。另外，單獨注射透明質酸多為治療絕經后陰道萎縮[34]，透明質酸可與手術治療聯合應用。脂肪填充治療VLS的應用較其他材料更為廣泛，聯合PRP-HA可考慮更多的嘗試用于VLS的治療中。

4.2 非手術治療：非手術治療目標是增加盆底肌肉的強度、耐力和支持力，增加陰道壁肌肉黏膜的彈力，緩解VLS，改善性質量，預防脫垂，避免或延緩手術干預。

4.2.1 非消融射頻（Radio frequency，RF）治療：RF設備發射集中電磁波在肌肉組織熱阻抗中產熱，廣泛用于美容領域，靶組織為皮下脂肪，可無創清除脂肪。雖然經尿道單極 RF治療SUI風險最小，但非消融RF最近才應于無創陰道縮緊[35-36]。RF設備的優劣影響治療的安全有效性，使用時無需麻醉，平均治療時間15～30min。患者自覺可耐受治療溫度，當天即進行正常活動，每個月治療3～4次效果最佳[37]。Vanaman Wilson MJ等[38]研究表明，RF可顯著改善VSL和性功能，在組織學上可增加膠原蛋白、彈性蛋白的量，豐富血管分布，增加神經纖維。Krychman等[39]對186例VLS患者行RF治療，2016年完成治療后進行有效性和安全性分析，結果示VLQ 評分顯著提高，且FSFI評分及 FSDS-R評分改善，治療組不良反應發生率與對照組相比無統計學差異。Lalji S等[40]用單極RF裝置治療，VVLQ評估所有患者VLS均改善，隨訪滿意。非消融射頻治療VLS在設備頻段精準可控且同時監測溫度的情況下，有效性和安全性可以得到保障，適用于輕、中度VLS。RF對于陰道物理直徑縮小的效果明顯，但對女性性功能的改善不明顯，RF所產生的熱能對陰道口及陰道壁神經纖維損害的有無及程度有待進一步研究。但該治療創傷小、用時短、操作方便、安全性高、術后恢復快，患者易接受。

4.2.2 激光治療：激光有其高度聚集能量的特性，精準度高，陰道黏膜富含水分，水在2 940nm的波長處有較大吸收峰，選擇性光熱效應好，能量局限，周圍組織殘余熱損傷小[41]。常用于進行陰道緊縮的激光主要有CO2激光和鉺釔鋁石榴石（YAG）激光。CO2激光能量位于中紅外光譜刺激膠原蛋白和彈性蛋白收縮、膠原蛋白新生和新血管形成，通過恢復和保持黏膜彈性和水合作用來改善陰道潤滑性。治療時間10～20min；可有溫熱感，無需麻醉，可早期活動[42]。但組織損傷和重建也可能加重性交不適和尿道痛；激光能量是否對鄰近器官產生不良影響尚未知[43]。Salvatore等[44]用CO2點陣激光治療77例絕經后外陰陰道萎縮的女性，發現FSFI總分和各指標分 （性欲、性沖動、潤滑性、疼痛、高潮、滿意度）均顯著提高。Filippini[33]對386例有陰道萎縮癥狀（干燥、瘙癢、燒灼、性交障礙、不適、泌尿癥狀）的絕經后女性進行CO2點陣激光治療后陰道上皮細胞得到有效恢復，改善陰道萎縮不適感和性交困難。CO2點陣激光適用于激素撤退所產生的VLS。摻鉺釔鋁石榴石（YAG）激光常用于面部除皺、去除黃雀斑、耳硬化癥鐙骨手術等，也有很多報道將其用于VLS。YAG無燒灼性、只產熱，使膠原高熱重塑，緊縮陰道改善其彈性。Vizintin等[45]用YAG激光治療VLS并最終改善性功能，共2次，間隔4～6周，有效安全地改善VLS。Lee等[41]使用鉺激光治療VLS，共4次，每次間隔1～2周，治療后2個月評估，77%的患者陰道壓力測定指標 （最大收縮壓、收縮壓和收縮持續時間） 均有所提高，70%的患者性滿意度提升。有研究[46]用YAG激光（波長2 940nm）治療205例絕經期后女性，共3次，間隔30d。治療期：24個月，采用主觀視覺模擬疼痛量表（VAS） 和客觀陰道健康指數評分（VHIS）評估。結果顯示鉺激光治療12個月后陰道干燥和性交痛顯著降低，VHIS評分顯著增高 。

4.2.3 藥物治療

4.2.3.1 雌激素：常用于雌激素水平低下患者，尤其是絕經期女性，局部用藥優于口服。雌激素能提高會陰區神經對振動覺、觸覺和壓力覺的敏感性，能降低痛覺敏感性，可增加陰道平滑肌對α-腎上腺素能刺激的敏感性，使陰道括約肌的收縮增強。也有一些研究表明長期使用雌激素會增加子宮內膜癌和乳腺癌的風險[47-48]。

4.2.3.2 他莫昔芬：Nery-Aguiar等[49]的動物實驗研究證明他莫昔芬作為激素受體調節劑可使實驗兔陰道黏膜上皮細胞中的Ki-67蛋白（標記細胞增殖狀態的抗原）含量顯著升高。中藥方劑或制劑：劉妍等[50]用生物刺激反饋治療儀配合200mg葛根素注射液靜脈滴注治療PFD取得顯著效果。也有研究發葛根素注射液配合生物反饋治療后，盆底膠原蛋白與血管無明顯變化[51]。藥物治療可作為VLS輔助或備選治療，尤其是局部短期外用雌激素類藥物對修復組織及提高神經敏感性有益。

4.2.4 盆底康復治療（Pelvic floor rehabilitation，PFR）：PFR包括凱格爾kegel運動、電刺激、生物反饋。Kegel運動是自主反復地收縮肛門及陰道的動作，是盆底肌肉縮緊的基礎治療。長期Kegel訓練可有效改善VSL，但大部分患者無法正確收縮盆底肌群，部分患者錯誤收縮腹肌和臀大肌加重病情[52]，臨床常聯合生物反饋和電刺激治療。“生物反饋”把肌肉活動信號轉化成視聽信號反饋給患者，正確指導鍛煉，長期應用可形成肌肉記憶，獲得精準訓練效果，糾正錯誤。“電刺激”被證實能有效改善PFD，同時加強盆底Ⅰ、Ⅱ類纖維的肌力[53]，它通過電流對陰部和盆腔神經的反射性刺激，或直接刺激效應神經肌肉，使其被動收縮，增加強度，促進血液循環。孫智晶等[54]將324例產婦隨機分組，治療組產后6周開始電刺激+生物反饋，對照組自行Kegel運動，產后6個月和1年治療組的Ⅰ類肌纖維肌力和Ⅱ類肌纖維肌力Ⅲ級及以上比率顯著提高。生物反饋電刺激聯合雌激素治療VLS的療效優于單獨應用[55]。

4.2.5 生活方式干預：患者應避免某些加重癥狀的不良生活方式，延緩陰道松弛進程，預防POP。主要包括避免一過性或慢性的腹內壓增高，如排便時過分用力、長期便秘、慢性咳嗽或穿緊身衣褲，水分攝入充足并規律排空膀胱（間隔≤4h）；BMI≥28.0kg/m2應減重；積極處理相關疾病，如長期便秘，長期慢性咳嗽[56]。

4.2.6 干細胞治療：骨髓間質干細胞、自體肌源性干細胞、質粒載體轉染的人臍血單克隆細胞成肌分化、5-氮雜胞苷誘導下的脂肪干細胞成肌化應用于治療SUI。動物實驗將自體脂肪源干細胞與成纖維細胞共同注射于尿道周圍，結果表明能明顯增強注射點及周圍尿道肌肉層壓力，雖然這些研究是針對SUI的治療，但尿道和陰道緊鄰，周圍組織大部分相同或相似性大，遂也可嘗試用干細胞治療VLS[57]。

4.2.7 心理治療：VLS部分患者有圍絕經期抑郁癥狀，與外周血雌激素減少以及卵泡刺激素和黃體生成激素含量增加有關，圍絕經期情緒障礙患者失眠、疲乏、抑郁、潮熱、出汗、心悸、易激動等癥狀發生頻率較高，尤以焦慮抑郁顯著，圍絕經期情緒障礙的臨床特點是焦慮和抑郁癥狀共存且焦慮更突出。需要對其充分溝通及心理疏導，對于異常患者還應注意是否合并情緒障礙、焦慮癥、抑郁癥。圍絕經期女性心理健康需要得到重視，患者受到的社會關注程度與心理異常現象間存在顯著相關性。因此，術后除了對該類女性常規護理外還應著重加強社會心理支持，向生物-心理-社會醫學模式轉化[58-59]。

5 總結

綜上，陰道緊縮的RF治療用于輕中度VLS，其安全有效性總體來看優于其它療法，尤其是能夠精準控制溫度的設備安全性更好，手術方法更適用于有部分肌肉拉傷撕裂的患者，其中保留陰道黏膜的緊縮術效果更佳，注射填充自體脂肪、富含血小板的血清和玻尿酸也可應用于VLS，但鮮有報道，補片應用處于嘗試階段，干細胞尚未應用于臨床。VLS的治療方式無論是手術方法還是非手術方法均需進行更多臨床試驗證明治療的安全性和有效性。總之，VLS的治療需要臨床醫師根據患者病情的輕重程度以及依從性選擇合適的綜合療法，以期獲得最佳的臨床治療效果。

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[收稿日期]2018-08-08 [修回日期]2018-09-20

編輯/朱婉蓉