高頻超聲及經直腸腔內超聲對肛瘺術前診斷的作用

任麗娟

【摘要】 目的：探討高頻超聲及經直腸腔內超聲對肛瘺術前診斷中的臨床應用價值。方法：選取2016年7月-2018年2月期間本院收治的48例肛瘺患者作為研究對象，所有患者在術前均采用傳統直腸指診和高頻超聲及經直腸腔內超聲檢查，并與手術病理結果對照，分析比較高頻超聲及經直腸腔內超聲和傳統直腸指診的準確率。結果：超聲診斷與直腸指診診斷皮下瘺和括約肌間瘺的準確性比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但高頻超聲及經直腸腔內超聲診斷高位瘺的準確性高于直腸指診，差異有統計學意義（P<0.05）。超聲診斷肛瘺內口、支瘺數目以及合并瘺道膿腫的準確性分別為91.67%、92.59%、93.33%，直腸指診診斷肛瘺內口、支瘺數目以及合并瘺道膿腫的準確性分別為70.83%、70.37%、33.33%，超聲診斷的準確性高于直腸指診，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：術前采用高頻超聲及經直腸腔內超聲進行診斷，能提高肛瘺診斷率，還能準確顯示出肛瘺的瘺管位置、走行、支管、內口以及其與括約肌的關系，為手術方案的制定提供影像學參考，具有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】 肛瘺； 高頻超聲； 經直腸腔內超聲； 聯合診斷； 應用價值

【Abstract】 Objective：To evaluate the value of high frequency ultrasound and transrectal ultrasound in preoperative diagnosis of anal fistula.Method：From July 2016 to February 2018，48 patients with anal fistula were selected as the objects of study.All patients were examined with traditional digital rectal examination， high frequency ultrasound and transrectal ultrasound before operation.The accuracy of high frequency ultrasound，transrectal ultrasound and traditional digital rectal diagnosis were analyzed and compared with the results of operation and pathology.Result：There was no significant difference in the accuracy of the diagnosis of subcutaneous fistula and sphincter fistula between ultrasound and digital rectal diagnosis（P<0.05），but the accuracy of high-frequency ultrasound and transrectal ultrasound in the diagnosis of high-position fistula was higher than that in rectal finger diagnosis.The difference was statistically significant（P<0.05）.The accuracies of ultrasonography in the diagnosis of anal fistula，number of branch fistula and complicated fistula abscess were 91.67%，92.59% and 93.33%respectively， which those in the rectal finger diagnosis were 70.83 % ，70.37% and 33.33% respectively.The accuracies of ultrasonography diagnosis were higher than that in rectal finger diagnosis，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Preoperative diagnosis with high frequency ultrasound and transrectal ultrasound can improve the diagnosis rate of anal fistula， and can also accurately show the fistula position，direction， branch， internal mouth and its relationship with sphincter.It has high clinical application value to provide the imaging reference materials for the operation plan.

【Key words】 Anal fistula； High-frequency ultrasound； Transrectal ultrasound； Combined diagnosis； Application value

First-authors address：Jiangxi Ganzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.032

肛瘺又稱為“肛門直腸瘺”，是臨床常見的肛管直腸炎癥感染性疾病[1-2]。患者前期多為肛腺急性化膿性感染發展形成肛周膿腫，而膿腫在切開或破潰后在肛管直腸與肛門皮膚之間形成相通的肉芽性管道，從而導致肛瘺[3]。肛瘺患者往往反復流膿、腫痛，且病情遷延不愈，在臨床確診后，多采用外科手術進行治療以徹底切除肛瘺，防止復發[4-5]。而外科手術治療成功的關鍵在于準確找到肛瘺的內口，明確其走向、分支和膿腫范圍，從而完全剝離切除肛瘺[6]。因此術前明確診斷對于減少肛瘺漏診，保障手術治療效果具有重要意義。傳統的肛瘺術前診斷方法主要為直腸指診，能初步診斷肛瘺和確定內口位置，但無法明確瘺管的走向、分支，且存在一定比例的漏診率[7]。近年來，超聲檢查在肛腸疾病的診斷中得到了廣泛應用。本次研究選取2016年7月-2018年2月期間本院收治的48例肛瘺患者作為研究對象，在術前采用高頻超聲及經直腸腔內超聲進行檢查，以探討高頻超聲及經直腸腔內超聲在肛瘺術前診斷中的應用價值，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2018年2月期間本院收治的48例肛瘺患者作為研究對象，其中男33例，女15例；年齡19～61歲，平均（40.5±3.8）歲；病程0.2～17年，平均病程（8.9±1.1）年。其中3例有肛瘺手術史，7例有肛周膿腫手術史。本研究已經醫院相關倫理學委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。病例納入標準：（1）經臨床檢查診斷符合肛瘺相關標準[8]，并為腺源性肛瘺；（2）年齡18～65歲；（3）自愿參加本次研究。病例排除標準：（1）合并直腸癌或活動消化性潰瘍病史者；（2）非肛腺感染導致的肛瘺患者；（3）伴有其他嚴重臟器功能障礙患者；（4）妊娠期婦女。

1.2 方法 所有患者均先由兩名經驗豐富的臨床醫師進行傳統的直腸指診，再進行高頻超聲及經直腸腔內超聲檢查。

1.2.1 直腸指診 囑患者排空膀胱和直腸，然后患者取左側臥位，通過肛腸觸診和直腸指診，并根據檢查結果確定肛瘺的分類、內口位置、走行以及是否存在慢性膿腔。

1.2.2 超聲檢查 采用日本日立公司的阿洛卡a-7型彩色多普勒超聲診斷儀，5～10 MHz高頻線陣探頭和5～9 MHz經直腸腔內探頭進行診斷。排空直腸（必要時可行清潔灌腸）后，患者取左側臥位，充分暴露肛周部位，先采用高頻探頭以肛門為中心做360?順時針旋轉掃查，了解肛門外口周圍皮下組織的瘺管情況，再探查到主瘺管后，觀察有無分支瘺管及瘺管周圍的膿腫情況，并循著瘺管尋找內口，確定內口的數目和位置，然后改用直腸腔內探頭，將探頭套好避孕套后并適當涂抹耦合劑，然后插入直腸，深入肛管再次進行順時針旋轉掃查，并仔細觀察肛瘺位置形態、瘺管走行、有無支管瘺口、支瘺數目、內部回聲以及瘺管與括約肌及提肛肌的關系，并循主瘺管尋找內口，并沿分瘺管尋找有無分內口，最后觀察病灶內部及周圍血供情況。采用時鐘定位法記錄數據，并截取圖片存入超聲工作站。對于檢查確診為肛瘺患者均在檢查后l周內行一次性根治術治療，記錄手術診斷結果。

1.3 觀察指標 參照1975年全國肛腸學術會議肛瘺分類標準進行肛瘺的診斷和分類[9]。以手術診斷結果作為“金標準”，分析比較高頻超聲及經直腸腔內超聲和傳統直腸指診診斷不同類型肛瘺的準確率，以及兩者診斷肛瘺內口、支瘺數目以及合并瘺道膿腫的準確性。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行數據的統計分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同類型肛瘺的超聲診斷與直腸指診的準確性比較 高頻超聲及經直腸腔內超聲診斷與直腸指診診斷皮下瘺和括約肌間瘺的準確性比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但高頻超聲及經直腸腔內超聲診斷高位瘺的準確性高于直腸指診，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 超聲診斷與直腸指診診斷肛瘺的準確性比較 高頻超聲及經直腸腔內超聲診斷肛瘺內口、支瘺數目以及合并瘺道膿腫的準確性分別為91.67%、92.59%、93.33%，高于直腸指診的70.83%、70.37%、33.33%，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

肛瘺是肛管與周圍皮膚之間形成的一種異常通道，一般由外口、瘺管和內口組成，外口多位于肛門周圍的皮膚，內口則多存在于齒線的肛竇內[10]。肛瘺需采用外科手術切除治療，術前對患者的肛瘺類型和內口、瘺管數目走形等結構的了解程度決定了臨床醫師的手術方式和治療方案，同時也直接影響到手術的治療效果和患者預后[11-12]。傳統的直腸視觸診是診斷肛瘺的常用方法，但由于瘺管的隱蔽性，傳統的直腸視觸診存在一定的局限性，無法檢查出肛瘺瘺管的走行及其與括約肌及提肛肌的關系，在內口數目及瘺管數目上也常存在漏診[13]。而磁共振MRI檢查雖能顯示肛門內外的解剖結構，顯現肛瘺與周邊正常組織的關系，但檢查耗時，費用昂貴，臨床應用受到限制[14]。近年來，超聲檢查以其操作方便、價格低廉的優勢在肛周感染性疾病的診斷中得到了廣泛應用[15]。高頻線陣超聲探頭的近場的清晰度高，置于肛周能清晰顯示出各層肛周組織的細微結構和淺表的肛周病變，對于多數皮下瘺及括約肌間瘺等低位肛瘺均能清晰顯示瘺管的部位、走行，從而對肛瘺進行準確分型[16]。而經直腸的腔內超聲能清晰顯示肛管壁的5層正常結構，為瘺道的形態、走向、支管及內口位置的確定提供影像資料，還能明確顯示直腸與鄰近組織的關系，方便判斷瘺道膿腫的形成及其范圍。但腔內探頭由于其視野的局限性，無法完整顯示肛周解剖結構，因此對于瘺管支管的靈敏度不夠[17]。本次研究結果顯示，皮下瘺和括約肌間瘺的診斷中，超聲診斷與直腸指診的準確性比較差異均無統計學意義（P>0.05），但高頻超聲及經直腸腔內超聲診斷高位瘺的準確性高于直腸指診（P<0.05）。且高頻超聲及經直腸腔內超聲診斷肛瘺內口、支瘺數目以及合并瘺道膿腫的準確性均高于直腸指診，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果與葛士騮等[18-19]研究一致，表明高頻超聲及經直腸腔內超聲診斷肛瘺具有較高的準確性，能明確顯示肛瘺的瘺管、走行、支管、內口以及其與括約肌的關系，為手術方案的制定提供影像學參考[20-21]。不過在本次研究中仍存在一定的漏診，其中1例與原肛瘺手術瘢痕的影響有關，還有1例復雜型高位瘺患者由于外口位置離肛周較遠，不易察覺，內口位置又過深，腔內探頭無法談及而發生漏診。因此超聲檢查應在光線良好的情況下進行，并仔細觀察尋找外口，對于復雜型肛瘺患者應逐條追蹤支管，理清瘺管的走形，并結合外口位置進行判斷，以提高診斷的正確率[22-23]。

綜上所述，術前采用高頻超聲及經直腸腔內超聲進行診斷，能提高肛瘺診斷率，還能準確顯示出肛瘺的瘺管位置、走行、支管、內口以及其與括約肌的關系，為手術方案的制定提供影像學參考，具有較高的臨床應用價值。

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（收稿日期：2018-09-14） （本文編輯：周亞杰）