學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者在醫(yī)學(xué)本科生綜合技能訓(xùn)練考核中的應(yīng)用分析

劉海麗 劉素青 曾志萍

【摘要】 目的：分析學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者在醫(yī)學(xué)本科生綜合技能訓(xùn)練考核中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2016年2月-2018年2月本醫(yī)學(xué)院12級(jí)1 263名醫(yī)學(xué)生為對(duì)照組，另選取本醫(yī)學(xué)院13級(jí)993名醫(yī)學(xué)生為觀察組。對(duì)照組采取傳統(tǒng)+臨床實(shí)踐教學(xué)法和考核法，觀察組采取標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)法和考核法。比較兩組臨床技能及其他變量考核成績(jī)。結(jié)果：觀察組醫(yī)患溝通、病案分析、病歷書(shū)寫(xiě)、系統(tǒng)體檢、病史采集考核成績(jī)分別為（86.69±3.32）、（85.52±3.12）、（86.45±3.10）、（87.59±2.12）、（86.63±2.26）分，均高于對(duì)照組的（72.25±2.26）、（74.10±2.13）、（75.20±2.16）、（73.63±2.12）、（75.20±1.16）分，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組鑒別診斷、輔助檢查、檢查熟練度、手法規(guī)范、人文關(guān)懷、主訴考核成績(jī)分別為（86.63±3.32）、（88.12±1.24）、（85.55±2.10）、（84.42±2.12）、（86.32±2.13）、（85.22±1.10）分，均高于對(duì)照組的（76.63±2.25）、（75.52±1.16）、（74.25±2.16）、（74.10±1.19）、（73.36±2.16）、（72.20±1.10）分，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者在醫(yī)學(xué)本科生綜合技能訓(xùn)練考核中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，可在很大程度上提高醫(yī)學(xué)生綜合技能訓(xùn)練成果。

【關(guān)鍵詞】 綜合技能訓(xùn)練考核； 標(biāo)準(zhǔn)化患者； 醫(yī)學(xué)本科生； 考核成績(jī)； 應(yīng)用效果

【Abstract】 Objective：To analyze the application value of student standardized patients in comprehensive skill training of medical undergraduates.Method：A total of 1 263 medical students of grade 12 from February 2016 to February 2018 were selected as control group，and 993 medical students of grade 13 were selected as observation group.The control group adopted traditional+clinical practice teaching method and assessment method，and observation group adopted standardized patient teaching method and assessment method.The clinical skills and other variables examination results between two groups were compared.Result：The scores of doctor-patient communication，medical record analysis，medical record writing，systematic physical examination and medical history collection in observation group were（86.69±3.32），（85.52±3.12），（86.45±3.10），（87.59±2.12），（86.63±2.26） points respectively，they were all higher than（72.25±2.26），（74.10±2.13），（75.20±2.16），（73.63±2.12），（75.20±1.16） points in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The scores of differential diagnosis，auxiliary examination，proficiency in examination，standardized technique，humanistic care and chief complaint in observation group were（86.63±3.32），（88.12±1.24），（85.55±2.10），（84.42±2.12），（86.32±2.13），（85.22±1.10） points respectively，they were all higher than（76.63±2.25），（75.52±1.16），（74.25±2.16），（74.10±1.19），（73.36±2.16），（72.20±1.10） points in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Students'standardized patients have certain application value in the assessment of comprehensive skills training for medical undergraduates，and can greatly improve the results of comprehensive skills training for medical students.

【Key words】 Comprehensive skill training examination； Standardized patients； Medical undergraduate students； Examination results； Application effect

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.037

學(xué)生“標(biāo)準(zhǔn)化患者”（模擬患者）指的是剛開(kāi)始進(jìn)校的大一、大二醫(yī)學(xué)生，即低年級(jí)學(xué)生，在其中挑選出部分，經(jīng)過(guò)教研室培訓(xùn)、考核通過(guò)后才可作為標(biāo)準(zhǔn)化患者，能夠?qū)?shí)際患者的病史、體征、癥狀加以準(zhǔn)確模仿[1]，同時(shí)具備指導(dǎo)者、評(píng)估者以及被檢查者3種能力，標(biāo)準(zhǔn)化患者這一概念首次提出時(shí)間是1968年（美國(guó)）[2]，隨后逐漸應(yīng)用在醫(yī)學(xué)院技能認(rèn)證、課程評(píng)估及臨床教學(xué)中，不但可以訓(xùn)練學(xué)生的模仿能力，而且有身臨其境的感覺(jué)[3]，應(yīng)用在醫(yī)學(xué)生綜合技能訓(xùn)練考核當(dāng)中，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)每個(gè)學(xué)生在各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)改正，提高技術(shù)水平[4]。本文為了分析學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者在醫(yī)學(xué)本科生綜合技能訓(xùn)練考核中的應(yīng)用價(jià)值，將本院校兩年的技能考核結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2018年2月本醫(yī)學(xué)院12級(jí)1 263名醫(yī)學(xué)生為對(duì)照組，另選取本醫(yī)學(xué)院13級(jí)993名醫(yī)學(xué)生為觀察組，研究對(duì)象均知情本次研究?jī)?nèi)容并同意加入其中。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)正常；無(wú)曠課等嚴(yán)重違紀(jì)行為；嚴(yán)格遵守考核紀(jì)律；均能夠積極參與本次研究，均是自愿參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：考核過(guò)程中出現(xiàn)作弊等不良行為。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采取標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)法和考核法。從本組選出符合要求的30名標(biāo)準(zhǔn)化患者，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)法。每名醫(yī)學(xué)生至少用標(biāo)準(zhǔn)化患者訓(xùn)練臨床技能一次，包括問(wèn)診訓(xùn)練、體檢訓(xùn)練等，熟悉問(wèn)診內(nèi)容，掌握問(wèn)診技巧，提前設(shè)計(jì)訓(xùn)練內(nèi)容，對(duì)訓(xùn)練期間遇到的特殊問(wèn)題加以指導(dǎo)和幫助，體會(huì)醫(yī)患之間的微妙關(guān)系，標(biāo)準(zhǔn)化患者比較扮演病種對(duì)應(yīng)的評(píng)分量表、學(xué)生實(shí)際詢問(wèn)到的內(nèi)容，找出病史采集過(guò)程中的遺漏項(xiàng)目，并且及時(shí)反饋給學(xué)生，同時(shí)指出其在醫(yī)患交流過(guò)程中的不當(dāng)之處，在體檢訓(xùn)練時(shí)，需要設(shè)計(jì)體檢技巧和內(nèi)容兩大方面，結(jié)合教學(xué)大綱中提高的體檢基本項(xiàng)目，保證標(biāo)準(zhǔn)且規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合自身被檢查時(shí)的體會(huì)和感覺(jué)，對(duì)檢查者手法加以評(píng)斷，同時(shí)查明是否有遺漏的體檢項(xiàng)目未完成，將學(xué)生查體期間的不足之處進(jìn)行反饋，作為重點(diǎn)訓(xùn)練內(nèi)容，重復(fù)進(jìn)行，持續(xù)改進(jìn)?？己朔椒ǎ涸诳己诉^(guò)程中合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化患者，實(shí)施多站點(diǎn)考核方法，各站點(diǎn)考核內(nèi)容包括體檢、病史采集、化驗(yàn)結(jié)果的解釋、給出診斷結(jié)果等，以標(biāo)準(zhǔn)化患者為對(duì)象來(lái)采集病史，并且完成體格檢查，采集病史時(shí)間控制在10 min之內(nèi)，體格檢查時(shí)間不得超過(guò)5 min。在考核病史采集技能方面，由標(biāo)準(zhǔn)化患者主訴不同病例，接受考核的學(xué)生據(jù)此來(lái)收集資料，采集全面性的病史，考核教師與標(biāo)準(zhǔn)化患者一同結(jié)合對(duì)應(yīng)病種評(píng)分表來(lái)評(píng)價(jià)問(wèn)診學(xué)生的考核情況，不但有量化條目（直接評(píng)分），并且還包括多種非量化條目（等級(jí)分?jǐn)?shù)評(píng)分法）[5]，如臨床思維能力、態(tài)度行為舉止、溝通表達(dá)能力等。在體格檢查考核中，要求學(xué)生在5 min內(nèi)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者完成體格檢查，同樣由考核教師和標(biāo)準(zhǔn)化患者依據(jù)量表來(lái)評(píng)分，除了基本考核條目外，還包括查體時(shí)的動(dòng)作力度、規(guī)范性、查體前是否暖手和洗手以及有無(wú)重點(diǎn)查體內(nèi)容。

1.2.2 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)+臨床實(shí)踐教學(xué)法和考核法。將本組學(xué)生按照每組4名或5名的比例分成若干個(gè)小組，展開(kāi)小組學(xué)習(xí)模式，結(jié)合教學(xué)大綱擬定查體條目，模擬病史采集流程，自主學(xué)習(xí)臨床體驗(yàn)，利用計(jì)算機(jī)模擬視聽(tīng)軟件、仿真人體模型等工具來(lái)模擬臨床實(shí)踐，訓(xùn)練綜合技能。考核方法：由組內(nèi)學(xué)生扮演仿真患者、醫(yī)師兩個(gè)角色，完成體格檢查、病史采集等項(xiàng)目。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組臨床技能考核結(jié)果、其他變量考核結(jié)果。對(duì)照組在2017年4月30日-5月1日、觀察組在2018年4月30日-5月1日對(duì)本組醫(yī)學(xué)生的綜合技能訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行考核，其中臨床技能考核評(píng)分包括醫(yī)患溝通、病案分析、病歷書(shū)寫(xiě)、系統(tǒng)體檢、病史采集，其他變量考核評(píng)分包括鑒別診斷、檢查熟練度、手法規(guī)范、人文關(guān)懷、主訴，將兩位考核者的平均分作為最終的考核分?jǐn)?shù)，各考核項(xiàng)目分值均為0～100分[6-7]，以高分為優(yōu)勢(shì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男596名，女397名；年齡18～23歲，平均（22.15±1.10）歲。對(duì)照組男712名，女551名；年齡18～24歲，平均（22.20±1.15）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床技能考核成績(jī)比較 觀察組學(xué)生的醫(yī)患溝通、病案分析、病歷書(shū)寫(xiě)、系統(tǒng)檢查以及病史采集五個(gè)臨床技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組其他變量考核成績(jī)比較 觀察組學(xué)生在疾病鑒別診斷、輔助檢查、檢查熟練度、手法規(guī)范、人文關(guān)懷以及主訴成績(jī)均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

醫(yī)學(xué)是需要理論與實(shí)踐有效結(jié)合的復(fù)雜性學(xué)科，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院都采取五年制，主要是由于醫(yī)學(xué)生需要學(xué)習(xí)的專業(yè)知識(shí)較多[8-9]，涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生物醫(yī)學(xué)、社會(huì)科學(xué)等，在掌握基礎(chǔ)技能外，溝通能力等方面也需要重視教育[10-11]。傳統(tǒng)教學(xué)在問(wèn)診方面一般只涉及現(xiàn)病史、主訴等概念，缺少問(wèn)診實(shí)際技巧，并且在醫(yī)患溝通方面也缺少訓(xùn)練[12-14]。

目前，我國(guó)大部分臨床醫(yī)學(xué)生的獨(dú)立工作能力差，尤其是在信息管理、溝通技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及批判性思維等相關(guān)領(lǐng)域。臨床教學(xué)作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何積極提高臨床教學(xué)質(zhì)量作為目前醫(yī)學(xué)教育面臨的主要課題。在醫(yī)學(xué)本科生綜合技能訓(xùn)練考核中展開(kāi)標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)法和考核法作為拓展是臨床教學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，其中發(fā)展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)為臨床教學(xué)的客觀要求。標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)法和考核法可縮短臨床帶教老師在實(shí)驗(yàn)教學(xué)和臨床實(shí)踐間的距離，進(jìn)而提升教學(xué)效果，促進(jìn)臨床教學(xué)的進(jìn)步。

本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生的醫(yī)患溝通、病案分析、病歷書(shū)寫(xiě)、系統(tǒng)檢查以及病史采集五個(gè)臨床技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組學(xué)生在疾病鑒別診斷、輔助檢查、檢查熟練度、手法規(guī)范、人文關(guān)懷以及主訴成績(jī)均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者，學(xué)生滿意度高，學(xué)生認(rèn)為這種考核方式效果較好，有利于自身綜合能力的提高，故而考核成績(jī)較好。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病史采集和其他方面訓(xùn)練提供幫助，并且參與技能考核評(píng)分中，面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者，可以獲得與教師指導(dǎo)不同的感受[15-17]，能夠更加準(zhǔn)確掌握臨床問(wèn)題。標(biāo)準(zhǔn)化患者通過(guò)逼真模擬臨床就診環(huán)境以及實(shí)際病例的模式，為學(xué)生完成體格檢查、病史采集提供支持，結(jié)合量表指出操作過(guò)程中遺漏的事項(xiàng)以及不足之處，讓學(xué)生在學(xué)院中也可接觸到“真正的患者”，訓(xùn)練醫(yī)患溝通技巧，不僅如此，標(biāo)準(zhǔn)化患者還有助于監(jiān)督學(xué)生操作狀況，在臨床思維能力、態(tài)度行為舉止、溝通表達(dá)能力等非量化評(píng)估項(xiàng)目中（筆試無(wú)法評(píng)估的項(xiàng)目），標(biāo)準(zhǔn)化患者可作為評(píng)估者，客觀分析問(wèn)題，給出評(píng)估結(jié)果[18-21]。在教學(xué)過(guò)程中開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)法和考核法可及時(shí)反饋教學(xué)中出現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)而將技能培訓(xùn)的內(nèi)容逐漸的分解簡(jiǎn)化，使得醫(yī)學(xué)生能夠較好地了解每一步操作重點(diǎn)，同時(shí)可借助高清的攝像技術(shù)對(duì)學(xué)生的詳細(xì)的操作過(guò)程進(jìn)行記錄，及時(shí)評(píng)價(jià)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，并且展開(kāi)積極有效的討論，交流出解決問(wèn)題的相關(guān)措施，加深學(xué)生的記憶，在提高理論知識(shí)的同時(shí)進(jìn)一步提高實(shí)踐能力，從而為臨床上培養(yǎng)出大量的優(yōu)秀人才，積極的促進(jìn)醫(yī)院的和諧發(fā)展，樹(shù)立良好的醫(yī)院形象等。

綜上所述，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者在醫(yī)學(xué)本科生綜合技能訓(xùn)練考核中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，可在很大程度上提高醫(yī)學(xué)生綜合技能訓(xùn)練成果。

參考文獻(xiàn)

[1]王金霞，吳晶，范琳琳.標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在健康評(píng)估教學(xué)中的應(yīng)用[J].甘肅中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，34（4）：99-103.

[2]鈕林霞.教師標(biāo)準(zhǔn)化病人在應(yīng)用于外科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中的價(jià)值探討[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2017，23（1）：142-145.

[3]白蕊，陳文輝，李雙蕾，等.PBL與“標(biāo)準(zhǔn)化病人”相結(jié)合模式在中醫(yī)內(nèi)分泌臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2017，28（5）：1221-1222.

[4]李曉婷，呂璐.簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于本科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（10）：51-52.

[5]涂麗霞，汪婷，鄒晶瑩，等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在護(hù)理大專生綜合技能訓(xùn)練教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理管理雜志，2017，17（7）：490-492.

[6]劉芳，黃麗群，馬艷艷.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在基礎(chǔ)護(hù)理技能三站式考核中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（9）：79-80.

[7]姚秀鈺，秦雪蓮，繩宇，等.同步臨床實(shí)踐合并標(biāo)準(zhǔn)化病人考核教學(xué)法在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)技能教學(xué)中的應(yīng)用分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2017，24（13）：33-36.

[8]范柳笛，張巖，郭小慧.標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)?？圃盒Ｔ\斷學(xué)教學(xué)及考核中的調(diào)查分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2017，15（1）：41-43.

[9]宋麥芬，薛茜，王曼，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在南洋理工大學(xué)雙學(xué)位留學(xué)生診斷學(xué)教學(xué)中的研究探討[J].中醫(yī)教育，2016，35（6）：75-77.

[10]王鳳華，石統(tǒng)昆，謝宏，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生溝通能力評(píng)價(jià)的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29（10）：1392-1393.

[11]萬(wàn)文慧，鄭玉，劉力戈.標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)留學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)考核中的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2017，30（3）：297-299.

[12]陳愷，馬秉福，李瑞豐.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的評(píng)測(cè)方法初探[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，37（11）：37-40.

[13]金華，成濤.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于人文護(hù)理課程教學(xué)的效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（8）：1137-1140.

[14]郭小蘭，姚潔，王萍麗，等.應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)護(hù)生護(hù)患溝通技能的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2016，29（1）：136-138.

[15]劉暢，張瑩瑩，張海龍，等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者在中醫(yī)外科教學(xué)中的研究與實(shí)踐[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2017，24（3）：117-120.

[16]許靈芝，張繼興，左紅英.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在獨(dú)立學(xué)院護(hù)理本科生崗前培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（66）：184-185.

[17]李偉嘉，梁正忠，張晉，等.SSP/OSCE對(duì)非臨床醫(yī)學(xué)生外科臨床技能評(píng)估的應(yīng)用效果調(diào)查研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2016，26（3）：180-181.

[18]陳愷，馬秉福，李瑞豐.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的評(píng)測(cè)方法初探[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，37（11）：37-40.

[19]徐蓓莉，黃一沁，張艷，等.情境模擬和行為糾正教學(xué)在醫(yī)學(xué)本科生人文實(shí)踐技能培訓(xùn)中的探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，14（11）：1125-1129.

[20]李華，劉陽(yáng)，黎一鳴，等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（12）：13-15.

[21]何建明，胡可錦，徐敬湘，等.標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（SOP）在地方醫(yī)學(xué)院校外科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2016，15（12）：1233-1238.

（收稿日期：2018-09-11） （本文編輯：董悅）