硬膜外麻醉與全麻對老年骨科患者術后短期認知功能的影響

朱希良+吳鳳姣+劉國權+柳西好

[摘要] 目的 探究老年骨科患者手術治療應用硬膜外麻醉與全麻在術后短期認知功能恢復中的差異。方法 方便選擇該院2015年3月—2016年12月收治的86例老年骨科手術患者，根據麻醉方法不同分為硬膜外麻醉組和全麻組，每組患者43例，比較兩組患者術后12、24 h和72 h患者MMSE精神狀態評分及認知功能障礙發生情況。結果 硬膜外麻醉組患者在術后12、24 h和72 h患者MMSE精神狀態評分分別為（25.19±0.76）分、（28.95±0.15）分、（29.96±0.22）分，術后12 h和24 h的MMSE精神狀態評分顯著優于全麻組患者（P<0.05）；硬膜外麻醉組患者在術后12、24 h和72 h的認知功能障礙發生率分別為6.97%、9.30%、4.65%，在術后12、24 h認知功能障礙發生率顯著低于全麻組患者（P<0.05）。結論 老年骨科手術患者應用硬膜外麻醉對患者術后短期認知功能障礙影響小，麻醉安全性高，在麻醉方式的選擇上綜合評價患者病情及狀態后可優先選擇硬膜外麻醉。

[關鍵詞] 老年骨科手術；硬膜外麻醉；全麻；認知功能

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（c）-0073-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the difference of epidural anesthesia and general anesthesia in the treatment of short-term cognitive function after operation in elderly patients with orthopedic surgery. Methods 86 cases of orthopedic surgery patients in this hospital from March 2015 to December 2016 were conveniently selected， according to the different methods of anesthesia， they were divided into epidural anesthesia group and general anesthesia group， with 43 cases in each group， MMSE mental status score and cognitive dysfunction of the two groups of patients after 12，24 h and 72 h of operation were compared. Results The scores of MMSE in patients with epidural anesthesia were（25.19±0.76） points，（28.95±0.15） points， （29.96±0.22） points， 12 h and 24 h after operation of this groups was better than the total anesthesia group （P<0.05）. The incidence of cognitive dysfunction at 12， 24 h and 72 h after epidural anesthesia was 6.97%， 9.30% and 4.65% respectively. The incidence of cognitive dysfunction was significantly lower in the general anesthesia group than that in the general anesthesia group（P<0.05）. Conclusion Epidural anesthesia in elderly patients with orthopedic surgery has a small effect on short-term cognitive dysfunction after operation， and the safety of anesthesia is high. Epidural anesthesia can be preferentially evaluated after comprehensive evaluation of the condition of anesthesia.

[Key words] Elderly orthopedic surgery； Epidural anesthesia； General anesthesia； Cognitive function

老年人群隨著年齡增長，體內或骨骼內鈣質流失，骨質疏松，在受到輕微的外力傷害時也會出現骨折，是骨科的主要患患者群，在老年骨折治療中，往往需要采用外科手術進行修復固定治療[1]。然而，老年患者手術耐受性不高，伴隨有多種基礎性疾病，手術各環節均存在較大的風險，容易出現各類風險時間，對手術麻醉提出了更高的要求。麻醉藥物可改變患者的藥效動力學和藥代動力學，其中患者手術過程中意識障礙的變化情況是最為顯著的[2]。老年患者在接受手術治療時，由于機體器官機能降低，耐藥力和受藥力下降，麻醉藥物可直接影響患者神經中樞，不同的麻醉方式對患者術后短期認知情況產生重要影響，若選擇或操作不當，可導致患者出現術后嚴重的意識或認知障礙，對患者的術后生活質量造成嚴重影響[3]。因此，如何選擇一種合適的麻醉藥物使用適宜的劑量在老年患者的手術麻醉中是至關重要的。該文將以該院2015年3月—2016年12月收治的86例患者作為案例，比較在全麻和硬膜外麻醉下患者術后短期認知功能的差異情況，為提高老年骨科手術麻醉效果提供參考，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的86例老年骨科手術患者，年齡60～89歲，平均年齡（73.27±4.08）歲，其中男性51例，女性35例。86例患者均經影像學資料確診，其中脛骨骨折例，髖骨骨折例，肱骨骨折例，股骨骨折例，肩胛骨骨折例，所有患者均進行手術治療。調閱86例患者手術記錄及病歷檔案，根據不同的麻醉方法進行分組，分別標記為全麻組和硬膜外麻醉組，每組患者43例，兩組患者在病情和基本情況方面均差異無統計學意義。

1.2 方法

86例患者在入室后連接多功能監護儀，對患者的常規心電圖、心率、無創血液等各項生命體征進行監測，開放患者靜脈通道。全身麻醉：給予患者面罩呼吸，混合氣體為8%的七氟烷（國藥準字H20070172）和6 L/min的純氧，指導患者進行深呼吸，直至患者失去意志，睫毛反射消失[4]，給予患者靜脈注射芬太尼（國藥準字H42022076）0.2 μg/kg和阿曲庫銨（國藥準字 H2006 0869）0.15 μg/kg，3 min后進行氣管插管，隨后立即機械通氣（氧流量為1.0 L/min，潮氣量為6 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，呼吸比為2：1），術中需連續監測患者呼氣末二氧化碳的分壓，根據患者意識及手術情況適當給予舒芬太尼（國藥準宇H20054171）[5]。

硬膜外麻醉：采用自控式硬膜外麻醉，取L2～3間隙用穿刺針硬膜穿刺，取0.15%羅哌卡因（國藥準字 H20060137）5 mL和0.4%舒芬太尼5 mL，后接入自控微量鎮痛泵，鎮痛內加入0.08%羅哌卡因溶液和0.4%舒芬太尼100 mL，設定負荷量為5 mL，背景量為5 mL/h，在20 min內連續自控給藥，直至患者手術結束停止給藥， 可根據患者手術進展及時調整鎮痛泵注藥速度[6]。

1.3 統計方法

采集86例患者術后各時期MMSE評分及認知功能障礙發生情況等相關指標，采用SPSS 17.0統計學軟件分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，并采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗， P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后12、24 h和72 hMMSE評分的比較

硬膜外麻醉組患者在術后12、24 h和72 h患者MMSE精神狀態評分顯著優于全麻組患者（P<0.05），兩組患者在術后72 hMMSE評分差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后12、24 h和72 h認知功能障礙發生情況的比較

硬膜外麻醉組術后12、24 h認知功能障礙發生率顯著低于全麻組患者（P<0.05），兩組患者在術后72 h認知功能障礙發生率差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

老年患者由于年齡增長和機體細胞的衰老，多數患者合并有高血壓、心血管疾病等，骨科手術創傷大，老年患者在骨折手術麻醉中導致患者出現認知障礙情況風險較高。硬膜外麻醉在硬脊膜外腔注入藥物，鎮痛藥物用過脊神經根的傳導擴散至神經干，更適用于全身性手術操作，手術麻醉后頭痛、惡心、嘔吐等不良反應少。臨床有研究結果顯示[7-8]，經硬膜外麻醉后的老年患者在術后6、12、24、72 h的認知功能障礙發生率分別為30.23%、20.49%、13.95%、4.65%，均顯著低于全身麻醉患者，這與該次研究成果基本一致。該次研究結果顯示，硬膜外麻醉組患者在術后12、24 h和72 h患者MMSE精神狀態評分分別為（25.19±0.76）分、（28.95±0.15）分、（29.96±0.22）分；術后12、24 h和72 h的認知功能障礙發生率分別為6.97%、9.30%、4.65%；硬膜外麻醉組患者術后12 h和24 h的MMSE精神狀態評分和認知功能障礙發生率均顯著優于全麻組患者（P<0.05）。全麻下麻醉藥物進入血液后直接阻滯心交感神經，使副心交感神經的興奮性相對增強，使患者機體內靜脈回流減少引發心律失常。同時，麻醉藥物可對中樞系統造成直接抑制作用，能降低患者神經興奮性，誘發患者出現術后認知功能障礙。硬膜外麻醉麻醉克服了全身麻醉起效較慢、鎮痛功能不全、肌肉松弛狀態較差、藥物劑量大等缺點。在硬膜外麻醉鎮痛后，通過感覺運動神經的阻滯作用，使患者手術周圍區域肌肉處于松弛的狀態，減輕疼痛感，在使用過程要可根據患者手術進展情況及體征及時調整使用劑量和類型，避免不良反應的發生，極大提高了老年骨折手術患者的麻醉安全性。

綜上所述，老年骨科手術患者應用硬膜外麻醉對患者術后短期認知功能障礙影響小，麻醉安全性高，不對患者的認知功能產生不良影響，鎮痛效果確切，起效快，作用時間長，在麻醉方式的選擇上綜合評價患者病情及狀態后可優先選擇硬膜外麻醉，可在臨床外科手術中廣泛推廣。

[參考文獻]

[1] 盛絢宇.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J].臨床骨科雜志，2013，16（3）：329-331.

[2] 文春艷，鄧一午.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響作用評價[J].中國醫學工程，2014， 22（4）：38，40.

[3] 莫桂熙，劉奕君，莫堅，等.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科手術患者術后短期認知功能的影響[J].現代生物醫學進展，2014，14（9）：1704-1708.

[4] 劉楊敏.全麻與硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響對比分析[J].中國衛生產業，2014，11（16）：142-143.

[5] 崔金波.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響分析[J].中國醫藥指南，2014，12（24）：257-258.

[6] 夏向鋒，沈偉.全麻與硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J].現代中西醫結合雜志，2014，23（35）：3961-3963.

[7] 張敏.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J].中國醫藥指南，2015，13（12）：156-157.

[8] 王東.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J].中國當代醫藥，2016，23（5）：112-115.

（收稿日期：2017-08-21）endprint