以供給側改革為抓手大力推進分級診療實施

陳丹丹　李君榮

摘要：隨著我國醫改的不斷深入，大力推進分級診療是當前醫改的主要方向。該研究對分級診療的相關背景進行梳理；剖析了我國分級診療實施過程中遇到的主要問題和障礙，主要包括政府難以平衡各方利益沖突、基層衛生服務能力薄弱、不同級別醫院的利益沖突、患方的就醫行為習慣等；然后提出以供給側為抓手，提出了推進我國分級診療實施的對策與建議。

關鍵詞：供給側改革；分級診療；利益沖突；對策建議

一、前言

改革開放以來，我國經濟從高速增長走向中低速增長，供給體系與需求側的不平衡已成為中國經濟長遠、可持續發展的重要障礙。2015年11月，習近平主席首次提出供給側改革，重點調整供給側結構，解決過剩產能問題。當前我國醫療體系正面臨著嚴重的結構不合理的問題，在衛生資源總量不足的背景下資源配置又呈現“倒三角”分布，約占總人口50%的城市人口所擁有的衛生資源卻達到了80%，特別是城市醫療資源中的80%都集中于城市公立型醫院。衛生領域的這種結構性不合理嚴重制約了衛生領域的可持續發展，解決的關鍵在于進行醫療領域供給側改革，即大力推進分級診療建設。國務院出臺《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》明確分級診療是新時期醫改的重點，通過改革醫療服務供方推進分級診療，促進優質醫療資源下沉，提高基層醫療機構衛生服務能力，將疾病按輕重緩急和復雜程度分級，促進不同層級醫療機構的分工協作機制，促使診療科目和疾病的分級與醫療機構的功能和技術相匹配，引導患者有序就醫，實現以最適宜的資源滿足最大的就醫需求，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫格局。但是目前我國要全面、大力推進分級診療體系仍然面對許多阻力和挑戰，本文將以供給側為抓手，為分級診療的推進的實施提出建議，供有關部門參考。

二、分級診療實施的現狀

自從2006年，政府在《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中首次提出建立分級診療體系，如今分級診療已初成雛形，青海、浙江、湖北等20個省份先后出臺了推進分級診療的政策文件，北京、上海、天津、重慶等地紛紛啟動試點工作，形成了家庭醫生、醫聯體、醫療集團等特色分級診療的模式。

盡管如此，醫療供給側的結構性失衡仍然嚴峻，全面推進分級診療仍然任重而道遠。根據2016年中國衛生和計劃生育統計年鑒資料顯示，截至2015年年底，基層醫療衛生機構數量是醫院數量的33倍，但衛生人員僅為醫院人數的58%，其中研究生僅占0.6%，大學本科比例僅占18.4%，基層醫療機構的數量問題已基本解決，但是醫療水平仍然欠佳，2015年年底全科醫生的數量已達為18.9萬人，城鄉每萬名居民擁有全科醫生達到1.4名，但與發達國家的差距仍然較大，發達國家全科醫生占醫師總數的比例為30%～50%，而我國僅為6%；從醫療服務利用情況來看，2015年基層醫療機構的診療人次占總診療人數的56%，說明基層首診及向下轉診情況不佳，且基層診療人次與前三年相比占比占比變化不大，卻略有遞減趨勢。綜上所述，政府加大了對基層醫療機構的投入力度，人員設備都大有改善，但衛生服務能力并未得到改善，群眾仍然更傾向于跳過基層首診直接選擇城市大醫院就診，公立醫院“門庭若市”、社區醫院“門可羅雀”的現象等主要問題依然存在，醫療供給側的結構失衡與需求側的就醫秩序紊亂形成了惡性循環。要想進一步推進分級診療體系，首先要進行醫療供給端改革，扭轉資源結構性失衡，才能形成基層首診、雙向轉診的就醫新格局。

三、推進分級診療實施存在的問題

分級診療的推行從供給側到需求側涉及多個利益相關者。供給側的利益主體主要包括政府各部門以及各級醫療衛生服務提供者，各利益相關者之間的利益訴求的滿足程度直接影響著分級診療的實施效果，需求側的就醫習慣也直接影響供給側的資源結構。政府部門的政策影響力最強，對是否、如何重構醫療供給側具備絕對權力，政府各部門如何能夠權衡協調多方衛生服務供給側間的利益沖突是構建分級診療制度的難點之一；基層醫療機構利益關聯程度和執行意愿都很強但自身服務能力較弱，上級醫院的執行意愿比較弱，這些都是推進分級診療實施的阻力。

（一）政府難以平衡各方利益

政府通過出臺規章政策調整各級醫療機構和患者的行為，從而有效引導衛生資源的流向，分級診療推行效果的關鍵在于政府是否能起到平衡醫療供給側各利益相關者之間的利益沖突的作用。目前來看，政府出臺的許多政策看似有利于推進分級診療模式，但僅考慮其中一方或某一時點的利益訴求，沒有把具體的政策放到整個醫療衛生體系中綜合考量其過去、現在、將來的作用及可能的影響，沒有實施相關配套政策或者忽視了后續實施結果的評估考核，最終某些政策可能割裂各級醫療機構間的分工協作模式。筆者列舉了兩個衛生政策，分析其利弊。

1. 取消藥品加成政策加劇了各級醫療機構間的競爭

國家正逐步取消藥品加成來進行公立醫院補償機制改革，通過提高醫療服務價格和政府補助兩方面補償因取消藥品加成后的收入降低的部分。改革后公立醫院及醫務人員的藥事收入大幅降低，醫生的診療、轉診決策也會受到利潤回報等因素的影響可能會增加檢查費用、住院人均費用、爭搶病源來填平收入缺口，由于政府補助不到位或者醫療服務價格補償率低等原因導致多地醫療機構政策性收入虧損嚴重。政府對基層醫療的機構的補助大于上級醫院，所以取消藥品加成對上級醫院收入的影響大于基層醫療機構，各級醫院之間的病源之爭將更激烈，大大打擊各級公立醫院間分工協作的積極性。從患者角度看，取消藥品加成政策后僅門診費用降低，住院費用沒有降低甚至增高，患者沒有得到好處，加上基層藥價優勢不再，患者更不會選擇去基層醫療機構就診。取消藥品加成政策雖然在一定程度上緩和了患者的用藥負擔、優化了醫院的收入結構，但是如果政府配套政策不到位，將會加劇醫療供給側的利益沖突，不利于各級醫院形成相互合作的分工模式。

2. 基本藥物制度限制了基層的藥物配備endprint

基本藥物制度要求基層配備全部基本藥物以及限定數量的醫保范圍內非基本藥物，從某種程度上說該政策使上下級醫療機構間的藥物銜接不上，阻礙了分級診療的進程。基本藥物目錄內的藥物數量少、不能滿足基層用藥需求，例如我國最常見的、基層使用最多的是抗感染、高血壓、兒童專用及婦產科藥物，然而基本藥物目錄中這些藥物配備不足，醫生不得不選擇價更高非基本藥物，導致基層醫療費用不升反降。患者對基本藥物的認識不足，認為基本藥物是便宜藥、劣質藥而拒絕使用，加上用藥習慣的影響，從上級醫療機構下轉到基層的患者也更愿意用價高、報銷比例低的非基本藥物，患者更不愿來基層看病。政府雖然增補了基層可以使用的非基本藥物，但是出現配備不足和盲目重復配備問題，上下級醫療機構的診療藥物銜接不上的問題仍難以解決，大大阻礙了基層首診和雙向轉診，特別是向下轉診。

（二）基層醫療機構衛生服務能力不足

基層醫療機構對分級診療的執行意愿很強，但是其衛生服務能力薄弱導致群眾不信任，群眾不愿意去基層就診，這是基層門可羅雀現象的根本原因。隨著國家對基層的財政投入逐年增加，基層建筑面積、床位數量、醫療設備等基礎設施建設已不斷完備，但是很多地區無效投入、設施閑置問題嚴重，衛生服務能力并沒有提高。原因有二，其一是基層醫生診療水平低，社區醫院的執業醫師中的碩士僅占2.6%，僅為大醫院的14%，大部分全科醫生是轉崗培訓來的，多地的轉崗培訓只是走個過場、十分不規范，極少數是通過全科醫師規范化培訓，基層醫生對醫療器械不會用、檢查結果不會診斷；其二基層缺乏激勵、考核機制，收支兩條線管理、分配制度沒有體現多勞多得，基層醫務人員的工作積極性低，醫生不愿意接病人，甚至推諉病人。衛生服務能力不提升，即使強制基層首診，群眾滿意率低，也有可能造成新的看病難。

（三）各級醫療機構間的利益沖突制約了分級診療的發展

上級醫院對分級診療的執行意愿比基層醫院弱，根源在各級醫療機構間的核心利益沖突。長期以來政府對醫院的監管、補償不到位，導致醫院公益性缺失、將追逐經濟效益作為主要目標，各級醫療醫院要競爭病源，自然不愿意分工協作，即使合作也只是因為政府的強制命令或者是上級醫院想通過合作占領更大的醫療市場，再加上取消上級醫院門診、基層首診、醫藥分開等分級診療措施都會使大醫院患者減少、收入降低，上級醫院更加會抗拒分級診療。上級醫院的醫務人員對分級診療的執行意愿也較弱，主要原因是績效工資與業務量掛鉤，績效工資隨著醫院收入的降低而降低，且在醫院支出中占比僅占30%不到，不到發達國家的一半，醫生當然可能會為了逐利做出拒絕患者轉診、延長住院時間的行為。不扭轉各級醫院的逐利機制很難構建相互分工合作的分級診療模式，目前來看讓政府平衡好各方利益沖突是推進分級診療的有效措施。

（四）患方的就醫行為習慣

患者與分級診療的利益相關程度很高，卻不一定都具有執行意愿，原因在于患者對基層醫療機構對不信任。部分居民對分級診療模認知程度低，認為基層醫生水平差、醫療設備落后，對三級醫院有依賴心理，不愿意去社區，導致了上下級醫療機構之間轉診不暢、基層首診難執行；醫保報銷水平影響患者的就醫行為，患者認為社區和大醫院之間醫保報銷差異不明顯，加上對患者來說醫療服務的價格需求彈性較小，報銷比例對于患者的影響不大的情況下，加上醫保定額報銷制度，患者認為既然花一樣的錢，患者當然更愿意選擇醫療條件好的醫院，特別在實行藥物零差率銷售和基本藥物制度后，患者更不愿意首診在社區或下轉到基層。

四、推進分級診療的對策建議

（一）政策強化醫療供給側改革

各級政府應明確自身在供給側改革中的主導地位，制定衛生政策時應堅定不移地以人民的利益為先、把人民健康放在優先發展戰略地位。習近平視察鎮江事業鎮衛生院時指出大城市的一些大醫院始終處于“戰時狀態”的狀況需要改善，此話道出了供給側改革道路，即改革資源的不合理配置、壓縮大醫院規模、以基層醫療機構建設為中心、下沉優質衛生資源，各級政府應積極響應習近平的號召，堅定醫療供給側方向，建立中國特色的分級診療衛生體系。政府部門制定的衛生政策應強化供給側改革，再利用供給側影響需求側，最終建立分級診療就醫格局。政府在制定政策過程中應堅持從實際情況入手，在考慮供給側各級醫療機構之間的收入、補償機制、薪酬制度、利益沖突等等的巨大差異的基礎上，兼顧各方，著重調整衛生供給側的資源結構不合理。

解決取消藥品加成政策和基本藥物制度弊端的對策如下：1.為應對在取消藥品加成后醫院出現的政策性收入虧損問題，政府應當加大投入，實現差別補償機制、科學細化補助數額，特別是加強收入方面對上級醫院的經濟補助，對取消藥品加成政策收入影響較大的科室，例如呼吸內科、內分泌等內科多補助，同時改革薪酬制度，探索績效工資考核方法，合理確定醫務人員收入水平，避免出現醫生對患者產生誘導需求、過度提供或選擇性提供醫療服務等現象；2.各級政府應當將一些符合百姓用藥習慣的、效果好的、切實緩解基層用藥困難的增補非基本藥物納入藥物報銷范圍，報銷比例至少不能與基本藥物相差太多，且醫保要向基層傾斜，切實減輕患者的用藥負擔，做好基層與公立醫院用藥銜接，引導患者流向基層；同時要加強監管，控制增補藥物的數量，避免出現地方政府盲目增補、隨意增補的現象。

（二）提升基層醫療機構衛生服務供給能力

基層衛生服務供給能力是是否能夠推進分級診療的重點，可以從提升基層醫務人員診療水平和基層制度建設兩個方面入手，多措并舉提升衛生服務供給能力。

提升基層醫務人員診療水平可以從三個方面入手：1.重視全科醫生培養，首先要發展全科醫學專業，建立全科醫學碩士培養點，吸引學生選擇全科醫學，其次建立全科醫師的規范化管理制度，可以借鑒英國、澳大利亞等發達國家全科醫生培養經驗，全科醫學生接受統一醫學本科教育，本科畢業后再進一步接受進行全科醫學培養，加強終身繼續學習培養教育；2.通過與上級醫院組建醫療聯合體、醫療集團提升基層醫生水平，政府已經明確提出所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體，通過專家下基層、基層醫生去上級醫院培訓再教育等方式提高基層診療水平，建立醫聯體內統一共享的影像中心、檢驗中心、管理中心實現以上級醫院的技術力量帶動基層衛生服務能力提升；3.加強信息化建設，建立遠程醫療體系，建立互聯互通發放性的遠程醫療信息共享平臺，不能僅局限于醫聯體內，要建立覆蓋全國的、各級醫療機構與衛生部門的遠程醫療平臺，與電子病歷系統、公共信息系統、電子病歷系統進行信息共享，建立臨床會診、藥物配備、影像檢驗、醫生培訓等資源整合的遠程信息平臺。endprint

推進基層醫療機構制度改革。廢除基層收支兩條線制度，全面推行財政經費定向補助等新政策，創新基層醫療機構的績效管理，建立全面動態的基層醫務人員薪酬績效考核評價機制，薪酬由基本工資和績效增量工資兩部分組成，保底的基礎上按勞所得，切實調動基層衛生人員工作積極性，讓基層醫務工作者有競爭意識，提高主動服務能力，防止養閑人。

（三）改變群眾就醫習慣，間接緩解供給側需求

政府制定衛生政策要從患者的角度出發，通過緩解需求側接達到供給側改革目的，要充分考慮到影響患者就醫行為的影響因素，例如患者到基層醫院的就醫距離、基層醫院與公立醫院之間的距離、醫保報銷對基層的傾向程度、轉診費用、基層醫療水平、患者對基層不信任等等因素；各級政府、醫院也要承擔向患者宣教分級診療的任務，加強患者教育，提高患者對分級診療的認知程度，引導患者去基層就醫。

（四）強化預防為主的觀念，做實疾病的“三級預防”

政府應強化群眾預防為主的觀念，重視重大疾病防控，做實疾病的“三級預防”，把以治病為中心轉變為以人為中心，加強群眾教育，轉變傳統就醫理念，最大程度減少人群醫療需求，相應的供給側的上級醫院會縮減規模，基層醫院會重視衛生防治；各級政府不僅可以利用主電視、報紙等主流媒體，也要利用微信、微博新媒體，進行疾病預防的科普和廣告，改變患者的傳統就醫模式，減少供給側衛生資源的浪費，通過改變醫療需求側間接改變供給側的資源分布。

五、結語

綜上所述，推進分級診療有直接間接兩條途徑，直接以供給側改革為抓手改變衛生資源的不合理配置，間接從需求側入手間達到供給側改革的目的，共同推進分級診療。

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（作者單位：江蘇大學）endprint