論“治未病”思想在防治無排卵型異常子宮出血中的應用

許華云金毓莉付金榮馬曉琳

（1.上海市第一人民醫院中醫科，上海200080； 2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院婦科，上海200032；3.同濟大學附屬楊浦醫院，上海200090）

異常子宮出血（AUB）是臨床婦科常見的癥狀，是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期時長、經期出血量任何一項不符的、源自子宮腔的異常出血[1]。2011年國際婦產科聯盟達成共識，發表了育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統[2]，目前已廢用功血、月經過多等術語，而將AUB分為9個類型，排卵障礙相關的AUB（AUB-O）是其中的一大類型，無排卵型異常子宮出血屬于AUB-O。AUB-O主要表現為月經周期紊亂，或經血量多如注，或點滴淋漓，出血日久不易自止，同時可伴有不孕、貧血，甚至是失血性休克。多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能低下、高泌乳素血癥、精神壓力、肥胖、厭食、減肥或過度運動等均可導致AUB-O的發生，嚴重影響了女性的身心健康和生活質量。

目前國家人口與衛生科技發展戰略從以疾病為主導向以健康管理及預防疾病為重點進行轉變，提出了少生病、不生病的治未病健康觀。治未病的思想是中醫預防醫學的精髓和特色，貫穿于疾病防治的整個過程。中醫藥在治療月經病方面具有獨特的優勢，將治未病的思想應用于無排卵型異常子宮出血的臨床治療中，各階段采用不同的干預措施，盡量預防本病的發生，對控制出血量及恢復正常排卵和月經周期，均具有重要的意義。本文將從以下幾個方面進行探討。

1 “治未病”的內涵與無排卵型異常子宮出血的關系

早在先秦時期，古代醫家就主張“上工治未病”。《素問·四氣調神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”張介賓在《類經》中也分析認為“古人的預防之道，由于治于未形，所以用力少而成功多”。治未病，其強調在疾病發生、發展之前，采取積極且有效的措施，做到防微杜漸。治未病的內涵集中體現了我國大力倡導重預防、重保健的健康理念。AUB-O是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起排卵障礙所導致的子宮異常出血。現代醫學認為，生育期女性可因內、外環境的刺激引起持續無排卵。卵巢不排卵可導致孕激素缺乏，子宮內膜僅受雌激素的作用，呈現不同程度的增殖改變，繼后，可因雌激素量的不足，子宮內膜發生突破性出血；或因雌激素持續作用的撤退，子宮內膜發生出血自限機制異常，出現月經量增多或經期延長[3]。無排卵型異常子宮出血可歸屬于中醫“崩漏”的范疇。中醫學認為，崩漏的發病是腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能失調，導致沖任不固，經血失約，子宮藏瀉失常。常見的病因主要有脾虛、腎虛、血熱和血瘀。勞倦憂思、飲食不節可損傷脾氣，脾虛血失統攝，發為崩漏；先天腎氣不足、房勞多產損及腎氣或七七之年腎氣衰竭，傷及沖任，經血不固，導致崩漏；七情內傷，肝氣郁結，肝郁化熱，熱傷沖任或氣滯血瘀，瘀阻沖任及胞宮，血不歸經，引發崩漏。因此，臨床治療本病的重點在預防，而后為治療，即中醫“治未病”的思想內涵。

2 “治未病”在無排卵型異常子宮出血防治中的策略

2.1 未病先防，未雨綢繆 未病先防是指在疾病發生之前，采取各種措施，預防疾病的發生，旨在提高抗病能力，做到未雨綢繆。《素問·上古天真論》曾言：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，強調了有節制的飲食、順應自然規律的生活方式及適量的運動與人體的健康密不可分。

現代社會的急速發展使女性面臨的壓力也日趨增大，很多女性長期處于高度緊張的狀態之下，出現肝氣不舒，肝郁化火，或肝旺乘脾，脾氣虧虛，無力統血等，均可導致經行異常。若遇素體腎氣不足，加之長期心理抑郁或焦慮，先天之精更無法滋養后天之脾，引起腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能嚴重失調，可進一步加重病情。同時，有部分女性過度節食或喜食油膩生冷，也可影響脾胃、沖任，導致生殖軸功能紊亂而影響正常排卵。因此，本階段可以通過以下措施進行相應調攝，保持未病狀態。（1）暢情志，泄壓力。《景岳全書》云：“婦人之病不易治也……此其情之使然也。”情志因素與月經病的發生關系密切。所以，平時應保持樂觀的情緒和平和的生活態度，學會主動調節，與家人、朋友多交流，積極參加群體活動，及時放松身心，宣泄內心不良的情緒和壓力。（2）忌肥厚，調飲食。肥胖、厭食、過度減肥等都可引起AUB-O。有研究表明，肥胖者體內有生物學活性的雌激素水平升高，子宮內膜長期持續性受雌激素作用，缺乏孕激素對抗，形成長期的增生狀態，易導致子宮內膜增生過長，出現子宮異常出血[4]，故飲食上應忌食油膩厚味，不食或少食寒涼、生冷之品，以清淡富有營養的食物為主，亦不過分節食。同時，可根據個人體質差異進行飲食調養，氣虛者可常服黨參山藥粥，血虛者可常飲紅棗枸杞茶，陽虛者可食巴戟杜仲烏雞湯，痰濕者可服荷葉薏苡仁粥，氣郁血瘀者可飲玫瑰花山楂茶。（3）慎起居，常運動。應注重生活起居，順應節氣變化，經期注意保暖，勞逸結合，做到不熬夜，房事有節，正如《素問·宣明五氣》中所言“久視傷血、久臥傷氣、久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋”。反之，過度安逸使“形不動則精不流，精不流則氣郁”，因此，也應注意常常參加適度運動。《養生要錄》曾提出：“每日頻行，必身輕目明，筋節血脈調暢，飲食易消，無所壅滯。”適量的運動既可避免肥胖或體重急劇下降而引起子宮異常出血，又可舒緩壓力，放松身心。

2.2 欲病及診，止于萌芽 《素問·四時調神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”，《素問·刺熱》亦言：“病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病”，是指在疾病初起的階段，要及時進行診治，不使病情發展到更嚴重的境地，即治病在于迅速、及時，將疾病止于萌芽狀態。西醫學認為，下丘腦-垂體-卵巢軸（H-P-O軸）的功能異常是導致本病發生的主要原因，因此，當不規則子宮出血發生前或者初期，做好以下檢查必不可少。（1）血清性激素：性激素測定是了解內分泌異常最直接和常用的方法，臨床上常聯合促甲狀腺激素一起檢測，一般選取月經來潮的第3～5天，用以了解基礎卵泡期的性激素水平及排卵情況，同時也是排除高雄激素血癥、高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常所致AUB的主要手段。此外，適時測定孕酮水平也是明確有無排卵的可行方法。如若發現性激素或甲狀腺功能等異常，需及早行相關治療，盡快恢復H-P-O軸的正常功能，做到釜底抽薪治療本病。（2）基礎體溫（BBT）：BBT是人體處在非常安靜，不受肌肉活動、精神緊張、食物及環境溫度等因素影響時的體溫，它會隨著月經周期而變動。若BBT呈單相，提示無排卵，因此，通過BBT的測量可有助于初步鑒別導致AUB的因素是否與無排卵有關。根據患者年齡或者有無生育要求，可個體化地采用中藥或者西藥改善排卵或調整月經周期，從根本上阻斷本病的發生。（3）其他檢查：異常子宮出血常可遷延日久或引起大量的失血，導致部分患者出現貧血，影響重要臟器的血供，但亦不能排除存在凝血機制異常。因此，對于出血較多或者較長時間的出血，需檢查血常規及凝血常規，除能了解有無貧血外，還可發現是否合并血小板減少、凝血功能異常等血液病。同時，對于有性生活者，需首先檢測尿或血HCG，排除妊娠可能。

2.3 已病早治，阻其傳變 就本病而言，由于長期的無排卵，子宮內膜無孕酮轉化，僅受雌激素作用，可出現血量洶涌的突破性出血或長時間的間斷性少量出血，導致缺鐵性貧血和不孕，甚至失血性休克。因此，及早治療是關鍵。（1）急則治標，中西并舉：本病可歸屬于中醫“崩漏”范疇。宋代《濟生方》曰：“崩漏之疾，本乎一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中。”臨床上崩漏常交替出現。本病重癥者常表現為崩，出血期往往量多如注，且持續較長時間，當以治標為主。此時，可采用補氣攝血止崩、溫陽止崩、滋陰固氣止崩、祛瘀止崩等法以固暴下之血。除失血性休克需及時補充血容量及應用大量激素外，若使用上述方法后出血仍較多者，應采用中西醫結合的方法，每每可獲良效。有學者應用媽富隆結合固沖湯治療育齡期非妊娠女性異常子宮出血，與單純使用媽富隆相比，止血效果好、療效顯著，總有效率達96.9%，復發率僅6.3%[5]。然而，對于保守治療不佳或頑固性崩漏者，務必行診刮術和病理檢查，以止血和排除子宮內膜病變。（2）緩則求因，標本兼顧：根據中醫“急則治其標，緩則治其本”的原則，待出血減緩后，當求因以治其本。治療上各個醫家雖各有側重，但絕大多數均以補益氣血為治療的基礎。上海蔡氏婦科流派在崩漏出血期以益氣養血止血為主，但止血并非一味固澀，而是治病求本，血熱者治以清熱止血，陽虛者治以溫陽止血，氣虛者益氣止血，血瘀者化瘀止血[6]。北京肖承悰教授則認為“陰虛陽搏”是崩漏的基本病機，治療上標本兼治，出血多時以益氣縮宮止血為大法，血勢稍緩和后，進行辨證論治，并自擬四草龍牡一莧湯與生脈散合用以益氣斂陰，固攝沖任，療效頗佳[7]。

2.4 瘥后防復，調攝固本 疾病初愈，雖癥狀已消，但余邪未盡，正氣未復，需采用藥物、飲食、起居調理及干預，方能鞏固療效，使機體漸趨康復，防止疾病復發。對于育齡期患者，雖經調治出血停止，但因長期大量的出血，致使正氣耗傷，易受多種因素影響而導致無排卵，因此，在“瘥后”階段，除堅持良好的生活習慣、健康飲食和保持心情舒暢外，仍需配合中藥辨證論治，以恢復正常排卵和月經周期，避免異常出血的再次發生。對于有生育要求的患者，在防止復發的同時，亦可指導其受孕。目前大部分醫家多從以下幾個方面進行調治：（1）益氣養血，調補沖任。“婦人以血為基本”，長時間的子宮出血可導致機體損血耗氣。《女科要旨》云：“女子血旺則陰盛而陽自足，元氣由是而恒充，血盛而經自調……”故要調經先養血，而益氣養血的核心在于健固中焦脾土。王維平[8]采用補中益氣湯加味治療53例崩漏患者，治療總有效率為92.45%。此外，“經帶之病，全屬沖任”，以益氣養血調補沖任之虛，月事方可依時而下。（2）溫腎助陽，活血祛瘀。卵子是腎所藏之“陰精”，腎陽是鼓動卵子生長發育和促使其排出的內在動力。因此，通過溫補腎陽可促進卵泡發育和卵子排出。此外，血瘀也是崩漏的重要病因。有醫家采用活血化瘀法治療血瘀型崩漏，療效較好[9]。（3）疏肝清熱，滋陰涼血。女子以肝為先天，肝氣郁結者尤為多見，肝郁日久必化熱，熱灼血絡，迫血妄行。有學者采用疏肝清熱之丹梔逍遙散化裁治療肝郁血熱型崩漏，獲得良效[10]。除了實熱外，崩漏日久必引起陰血虧少，尚有虛熱存在，如蔡小蓀教授診治崩漏時首辨陰陽，對于陰崩者，治以養陰清熱、涼血止血，藥選龜版、生地炭、側柏葉、生地榆、旱蓮草等[6]。（4）補腎健脾，周期治療。《傅青主女科》曰：“經原非血，乃天一之水，出自腎中。”現代大多數醫家以補腎作為調經的總法則，結合調理脾胃之法，以后天之精養先天之本。在治法上，采用月經周期調治法，臨床療效較好。蔡小蓀教授20世紀70年代初創立中藥周期療法，即經凈后予育腎填精方，續予育腎培元方，月經期再予調理沖任方，依次序貫服藥，以恢復正常的月經周期[6]。

3 結語

AUB雖是新病名，但已統一了既往很多含糊不清的概念。無排卵型異常子宮出血是其中的一個組成部分，屬于AUB-O，歸屬于中醫“崩漏”范疇，可導致不孕、貧血，甚至是失血性休克。中醫“治未病”的關鍵在于“防”，應用“治未病”思想，從未病先防、欲病及診、已病早治和瘥后防復等四方面入手，阻斷無排卵型異常子宮出血的發展鏈，可有效地控制其發生發展，降低復發率，減少并發癥的發生，從而真正達到防治的目的，具有獨特的優勢。