跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算現(xiàn)狀剖析及模式探索

劉子頤

【摘 要】隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的迅速發(fā)展，我國(guó)人口在區(qū)域之間的流動(dòng)性大幅增加，這導(dǎo)致了異地就醫(yī)需求不斷提高，因?yàn)榇蟊娽t(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)采用的是屬地性質(zhì)的管理，所以各個(gè)區(qū)域之間關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的政策以及結(jié)算的水平存在明顯的差異，致使跨省異地就醫(yī)有著難以及時(shí)報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題。針對(duì)這一問(wèn)題，文章將展開(kāi)分析，并就跨省異地就醫(yī)的模式進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】異地就醫(yī)；即時(shí)結(jié)算；現(xiàn)狀；模式

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）23--02

我國(guó)一方面因?yàn)楦鲄^(qū)域之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，另一方面社會(huì)發(fā)展促使人口流動(dòng)加大，而且不平衡的醫(yī)療資源等因素導(dǎo)致異地就醫(yī)成為一種普遍存在的現(xiàn)象。所以異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算成為了大眾關(guān)注的重要內(nèi)容，以有效的模式實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算對(duì)于大眾來(lái)說(shuō)是迫切的需求，它關(guān)系著人們的切身利益。跨省異地結(jié)算在2017年在醫(yī)院備案的參保人員達(dá)到了160多萬(wàn)，異地預(yù)付金就達(dá)到了8.8億元。跨省醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算的有4萬(wàn)多人。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，一天跨省結(jié)算的人員超過(guò)了千人，結(jié)算資金每日高于2000多萬(wàn)元?？梢钥闯霎惖亟Y(jié)算面臨著大幅增加的結(jié)算業(yè)務(wù)，需要相關(guān)部門(mén)制定科學(xué)的策略應(yīng)對(duì)。

一、跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算呈現(xiàn)的問(wèn)題

（一）區(qū)域醫(yī)保政策存在差異，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法統(tǒng)一。關(guān)于各省醫(yī)保改革的各項(xiàng)政策和制度都由國(guó)務(wù)院出臺(tái)規(guī)定，然而各地的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)保水平并不平衡，在實(shí)際運(yùn)用中，醫(yī)保政策還是會(huì)參考當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展情況。另一方面我國(guó)在醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用上沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在缺乏統(tǒng)一異地就醫(yī)結(jié)算管理制度的情況下，異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算明顯存在很大的阻礙。

（二）異地醫(yī)保信息資源不通暢。異地醫(yī)保政策盡管已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，但是關(guān)于全國(guó)統(tǒng)一的異地醫(yī)保信息技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有全面建立，各區(qū)域之間只能自行開(kāi)發(fā)，異地醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息無(wú)法順暢流通，一些信息數(shù)據(jù)難以做到共享，很明顯，異地就醫(yī)在這種信息不流暢的情況難以實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，這也影響了異地就醫(yī)相關(guān)制度的健康發(fā)展。

二、跨省異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算的有關(guān)模式

很多地區(qū)實(shí)行跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為中心，其他各種結(jié)算方式相結(jié)合的結(jié)算方式，這在一定程度上優(yōu)化了異地就醫(yī)結(jié)算的模式。

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行結(jié)算辦理。這種方式指的參保的人員直接和統(tǒng)籌經(jīng)辦地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)系，只要給予發(fā)票，異地就醫(yī)的人員就能報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)調(diào)查，跨省異地就醫(yī)的一大部分是退休人員以及在外省轉(zhuǎn)院的人員，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)受限，這部分人員面臨著“看病難，看病貴”的巨大壓力。而且因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)需要各種手續(xù)，需要參保人員在兩地醫(yī)院間辦理相關(guān)證明，這無(wú)疑增加了額外的費(fèi)用。

（二）異地委托代辦結(jié)算。這種模式的結(jié)算方式，需要兩地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，簽訂委托代辦協(xié)議，從而讓他們建立異地醫(yī)保服務(wù)專(zhuān)窗。這種方式在一定程度上為異地就醫(yī)結(jié)算提供了便利，既可以省去來(lái)回奔波的費(fèi)用，也可以減少醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的周期。但是這種模式也存在缺陷，會(huì)提高異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作成本，增大壓力。

（三）異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算這一模式由局部定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和區(qū)域聯(lián)網(wǎng)結(jié)算兩種方式構(gòu)成。可以說(shuō)，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式是順應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的趨勢(shì)而產(chǎn)生的，它解決了異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)手工審核的麻煩，而且計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)處理參保信息較快，在很大程度上減少了異地就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算時(shí)間。然而這一結(jié)算模式也并不完善，異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算業(yè)務(wù)會(huì)相應(yīng)增加，而且各地就醫(yī)的政策和標(biāo)準(zhǔn)依舊存在差異，所以還是存在著參保人信息不符，結(jié)算資金難以確認(rèn)等問(wèn)題。

三、跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的應(yīng)對(duì)策略

（一）不斷健全異地醫(yī)保結(jié)算政策。保障跨省異地就醫(yī)能夠即時(shí)結(jié)算首先應(yīng)該有一個(gè)統(tǒng)一的結(jié)算政策。所以，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)該不斷去完善異地醫(yī)保就醫(yī)的身份信息的審查制度，為異地結(jié)算的參保人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，明確各自在結(jié)算時(shí)的義務(wù)以及責(zé)任。除了醫(yī)院和參保人員有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)該健全醫(yī)保協(xié)查制度，做好監(jiān)管異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的職能。

（二）逐步提升異地結(jié)算的信息管理水平。在2017年，我國(guó)就有88%的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施了全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，所以互聯(lián)網(wǎng)下的異地就醫(yī)結(jié)算必須有一個(gè)高水平的計(jì)算機(jī)信息處理和管理系統(tǒng)。因此，要提高異地結(jié)算信息的管理水平。一方面使用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸、順暢連通信息，通過(guò)健全的醫(yī)保管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)異地網(wǎng)上結(jié)算信息的快速審核和結(jié)算。另一方面醫(yī)院要不斷優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)系統(tǒng)。設(shè)置相關(guān)的異地醫(yī)保信息查詢(xún)系統(tǒng)，并且應(yīng)該向醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)通監(jiān)管權(quán)限，保證本區(qū)域內(nèi)的參保人能夠及時(shí)核查患者在異地就醫(yī)的信息，提高審核速度，做到即時(shí)結(jié)算的保障工作?？偟膩?lái)說(shuō)，醫(yī)院、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要投入一定的資金，提高異地結(jié)算的信息管理水平，提高網(wǎng)絡(luò)先進(jìn)技術(shù)的利用能力，從技術(shù)層面促進(jìn)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算模式健康發(fā)展。

（三）異地就醫(yī)相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制?？缡‘惖鼐歪t(yī)結(jié)算牽涉了多個(gè)部門(mén)，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，需要各個(gè)部門(mén)之間相互配合，協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。所以，衛(wèi)生部門(mén)加強(qiáng)政策宣傳，促使公眾合理就醫(yī)；財(cái)政部門(mén)嚴(yán)格異地就醫(yī)結(jié)算票據(jù)的管理和監(jiān)督；人社部門(mén)要不斷完善相關(guān)異地就醫(yī)的政策，制定明確的就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)參保人員報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用更加便捷，更加清晰；異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格規(guī)范實(shí)施醫(yī)保的相關(guān)政策，并且提高醫(yī)院結(jié)算服務(wù)的質(zhì)量和效率，優(yōu)化異地參保患者的信息管理系統(tǒng)。只有各個(gè)相關(guān)部門(mén)全面協(xié)作，為跨省異地就醫(yī)共同做出努力，才能保障即時(shí)結(jié)算。

結(jié)語(yǔ)

跨省異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算并不是簡(jiǎn)單的工作流程，具有一定的難度。當(dāng)前，各區(qū)域的醫(yī)保政策存在差異，結(jié)算不能統(tǒng)一，而且信息不暢通，導(dǎo)致異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算受到阻礙。這需要政府以及相關(guān)的部門(mén)，在現(xiàn)有結(jié)算模式上制定應(yīng)對(duì)問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略。通過(guò)健全異地就醫(yī)結(jié)算政策、提高信息管理水平、加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制等方法，促進(jìn)跨省異地就醫(yī)即使結(jié)算健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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