跨省異地就醫即時結算現狀剖析及模式探索

劉子頤

【摘 要】隨著經濟和社會的迅速發展，我國人口在區域之間的流動性大幅增加，這導致了異地就醫需求不斷提高，因為大眾醫療保險在我國采用的是屬地性質的管理，所以各個區域之間關于醫療保險的政策以及結算的水平存在明顯的差異，致使跨省異地就醫有著難以及時報銷的問題。針對這一問題，文章將展開分析，并就跨省異地就醫的模式進行探討。

【關鍵詞】異地就醫；即時結算；現狀；模式

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）23--02

我國一方面因為各區域之間的經濟發展水平不平衡，另一方面社會發展促使人口流動加大，而且不平衡的醫療資源等因素導致異地就醫成為一種普遍存在的現象。所以異地就醫即時結算成為了大眾關注的重要內容，以有效的模式實現異地就醫即時結算對于大眾來說是迫切的需求，它關系著人們的切身利益。跨省異地結算在2017年在醫院備案的參保人員達到了160多萬，異地預付金就達到了8.8億元。跨省醫療費直接結算的有4萬多人。據有關調查顯示，一天跨省結算的人員超過了千人，結算資金每日高于2000多萬元。可以看出異地結算面臨著大幅增加的結算業務，需要相關部門制定科學的策略應對。

一、跨省異地就醫即時結算呈現的問題

（一）區域醫保政策存在差異，結算標準無法統一。關于各省醫保改革的各項政策和制度都由國務院出臺規定，然而各地的經濟和醫保水平并不平衡，在實際運用中，醫保政策還是會參考當地的發展情況。另一方面我國在醫保結算費用上沒有統一的標準和經辦機構，在缺乏統一異地就醫結算管理制度的情況下，異地就醫及時結算明顯存在很大的阻礙。

（二）異地醫保信息資源不通暢。異地醫保政策盡管已經實現，但是關于全國統一的異地醫保信息技術管理標準并沒有全面建立，各區域之間只能自行開發，異地醫保網絡信息無法順暢流通，一些信息數據難以做到共享，很明顯，異地就醫在這種信息不流暢的情況難以實現即時結算，這也影響了異地就醫相關制度的健康發展。

二、跨省異地就醫及時結算的有關模式

很多地區實行跨省異地就醫聯網結算為中心，其他各種結算方式相結合的結算方式，這在一定程度上優化了異地就醫結算的模式。

（一）醫保經辦機構直接進行結算辦理。這種方式指的參保的人員直接和統籌經辦地區的醫保機構聯系，只要給予發票，異地就醫的人員就能報銷。根據調查，跨省異地就醫的一大部分是退休人員以及在外省轉院的人員，因為經濟受限，這部分人員面臨著“看病難，看病貴”的巨大壓力。而且因為異地就醫需要各種手續，需要參保人員在兩地醫院間辦理相關證明，這無疑增加了額外的費用。

（二）異地委托代辦結算。這種模式的結算方式，需要兩地的醫保經辦機構進行合作，簽訂委托代辦協議，從而讓他們建立異地醫保服務專窗。這種方式在一定程度上為異地就醫結算提供了便利，既可以省去來回奔波的費用，也可以減少醫療費用報銷的周期。但是這種模式也存在缺陷，會提高異地經辦機構的工作成本，增大壓力。

（三）異地醫保聯網結算模式。異地就醫聯網結算這一模式由局部定點聯網結算和區域聯網結算兩種方式構成。可以說，異地聯網結算模式是順應互聯網發展的趨勢而產生的，它解決了異地就醫結算時手工審核的麻煩，而且計算機網絡處理參保信息較快，在很大程度上減少了異地就醫費用的結算時間。然而這一結算模式也并不完善，異地經辦機構的結算業務會相應增加，而且各地就醫的政策和標準依舊存在差異，所以還是存在著參保人信息不符，結算資金難以確認等問題。

三、跨省異地就醫即時結算的應對策略

（一）不斷健全異地醫保結算政策。保障跨省異地就醫能夠即時結算首先應該有一個統一的結算政策。所以，相關機構應該不斷去完善異地醫保就醫的身份信息的審查制度，為異地結算的參保人員以及醫療機構提供準確的標準，明確各自在結算時的義務以及責任。除了醫院和參保人員有規范的標準，經辦機構也應該健全醫保協查制度，做好監管異地就醫即時結算的職能。

（二）逐步提升異地結算的信息管理水平。在2017年，我國就有88%的三級定點醫院實施了全國聯網，所以互聯網下的異地就醫結算必須有一個高水平的計算機信息處理和管理系統。因此，要提高異地結算信息的管理水平。一方面使用先進的網絡技術進行數據傳輸、順暢連通信息，通過健全的醫保管理系統實現異地網上結算信息的快速審核和結算。另一方面醫院要不斷優化異地就醫服務系統。設置相關的異地醫保信息查詢系統，并且應該向醫保的經辦機構開通監管權限，保證本區域內的參保人能夠及時核查患者在異地就醫的信息，提高審核速度，做到即時結算的保障工作。總的來說，醫院、經辦機構要投入一定的資金，提高異地結算的信息管理水平，提高網絡先進技術的利用能力，從技術層面促進跨省異地就醫即時結算模式健康發展。

（三）異地就醫相關部門加強聯動機制。跨省異地就醫結算牽涉了多個部門，實現即時結算，需要各個部門之間相互配合，協調運轉。所以，衛生部門加強政策宣傳，促使公眾合理就醫；財政部門嚴格異地就醫結算票據的管理和監督；人社部門要不斷完善相關異地就醫的政策，制定明確的就醫標準，促進參保人員報銷醫療費用更加便捷，更加清晰；異地醫療機構要嚴格規范實施醫保的相關政策，并且提高醫院結算服務的質量和效率，優化異地參保患者的信息管理系統。只有各個相關部門全面協作，為跨省異地就醫共同做出努力，才能保障即時結算。

結語

跨省異地就醫及時結算并不是簡單的工作流程，具有一定的難度。當前，各區域的醫保政策存在差異，結算不能統一，而且信息不暢通，導致異地就醫及時結算受到阻礙。這需要政府以及相關的部門，在現有結算模式上制定應對問題的應對策略。通過健全異地就醫結算政策、提高信息管理水平、加強聯動機制等方法，促進跨省異地就醫即使結算健康發展。

參考文獻

郭珉江， 郭琳. 流動人口異地就醫即時結算現狀與問題研究[J]. 中國衛生經濟， 2014（1）：26-28.

郭琳， 郭珉江. 流動勞動力異地就醫即時結算：理論基礎與國內外實踐分析[J]. 中國全科醫學， 2015（14）：1688-1690.