再生障礙性貧血感染危險因素分析

何虹秀　李琴　李曉明

[摘要]目的 探討再生障礙性貧血患者的感染特征及危險因素，為采取有效的防治措施提供理論依據。方法 選取西南醫科大學附屬醫院血液內科2013年5月～2017年5月收治的再生障礙性貧血患者330例為研究對象，采取回顧性調查分析方法分析患者的感染特征及其相關危險因素，應用 SPSS 17.0軟件進行統計學分析。結果 330例再生障礙性貧血患者中，住院期間發生感染共128例，感染率為38.8%，醫院感染46例（35.9%），社區感染82例（64.1%），單一菌感染111例（86.7%），雙重感染14例（10.9%），多重感染3例（2.4%）。共培養出病原菌19例，G-菌12例，占63.2%，G+菌4例，占21.1%，真菌3例，占15.7%。單因素分析顯示，住院時間、白細胞計數、中性粒細胞計數、粒細胞缺乏持續時間、白蛋白含量、侵襲性操作、應用激素是再生障礙性貧血患者發生感染的危險因素（P<0.01），多因素分析顯示，住院時間、粒細胞缺乏持續時間、白蛋白含量、中性粒細胞數量是再生障礙性貧血感染的獨立危險因素（P<0.01）。結論 在臨床上，應針對以上的危險因素采取積極有效的預防措施，以降低再生障礙性貧血患者感染的發生率。

[關鍵詞]再生障礙性貧血；感染；危險因素

[中圖分類號] R556.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（a）-0027-04

[Abstract]Objective To investigate the infection characteristics and risk factors of aplastic anemia patients to provide the theoretical basis for effective prevention and treatment.Methods 330 patients with aplastic anemia treated in the Hematology Department of Affiliated Hospital of Southwest Medical University from May 2013 to May 2017 were selected as object.Retrospective investigation and analysis method was used to analyze the related infection characteristics and the related risk factors of patients.Data were analyzed by SPSS 17.0 software.Results Among 330 patients with aplastic anemia，128 cases had infections （38.8%），46 cases of hospital infection （35.9%），82 cases of community infection （64.1%），111 cases of single infection （86.7%），14 cases of double infection （10.9%），3 cases of multiple infection （2.4%）.A total of 19 cases of pathogenic bacteria were trained，Gram-negative bacteria in 12 case （63.2%），Gram-positive bacteria in 4 cases （21.1%），fungal infections in 3 cases （15.7%）.Single factor analysis showed that the hospitalization time，white blood cell count，neutrophils count，agranulocytosis duration，albumin content，invasive operation and the application of hormone were risk factors for infection in patients with aplastic anemia （P<0.01）.Multivariate analysis showed that the hospitalization time，agranulocytosis duration，albumin content，number of neutrophils were independent risk factors for aplastic anemia with infection （P<0.01）.Conclusion In clinic，positive and effective preventive measures should be taken according to the above risk factors to reduce the incidence of infection in patients with aplastic anemia.

[Key words]Aplastic anemia；Infection；Risk factors

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是一種起源于造血干細胞衰竭的疾病，其典型特征是兩系或三系血細胞減少伴骨髓增生障礙，以貧血、出血及反復感染為主要臨床表現[1]。免疫介導造血干細胞破壞是導致血細胞減少和骨髓AA的主要誘因[2]。目前一線治療方案包括異基因造血干細胞移植和免疫抑制治療，治療方式的選擇主要取決于患者的年齡、疾病的分型、有無合并癥及合適的供體，治療目標主要為減少和預防并發癥的發生[3-4]。由于患者反復血細胞減少及長期服用免疫抑制劑治療導致患者極易并發感染，而感染常是患者死亡的首要原因[5]。本研究回顧性分析了西南醫科大學附屬醫院血液內科4年收治的330例AA患者的臨床資料，探討AA患者的感染特征并篩選出感染相關危險因素，為采取有效的防治措施提供理論依據，現報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取西南醫科大學附屬醫院血液內科2013年5月～2017年5月收治的AA患者330例為研究對象，所有患者均符合AA的臨床診斷[6]。非重型AA 130例，重型AA 172例，極重型AA 28例；男性183例（55.5%），女性147例（44.5%）；年齡13～83歲，平均（38.52±16.99）歲。

1.2方法

采取回顧性調查分析方法，收集330例AA患者的資料，詳細記錄患者的年齡、性別、住院時間、住院天數、有無合并慢性疾病、入院時的白細胞計數、血紅蛋白計數、血小板計數、中性粒細胞計數、白蛋白計數、粒細胞缺乏持續時間、是否輸血、是否使用糖皮質激素、是否進行侵襲性操作、是否使用環孢素、是否發生感染、感染菌株。

1.3統計學分析

應用 SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，感染發生的獨立危險因素分析應用非條件Logistic回歸分析，以P<0.01為差異有統計學意義。

2結果

2.1 感染率及感染部位的分布

330例AA患者中，住院期間發生感染共128例，感染率為38.8%，醫院感染46例（35.9%），社區感染82例（64.1%），單一菌感染111例（86.7%），雙重感染14例（10.9%），多重感染 3例（2.4%）。醫院感染和社區感染均以肺部感染最常見，其次為上呼吸道感染（表1、2）。

2.2感染部位與致病菌

128例感染中，分別送痰、血液、咽拭子、大便、尿液、分泌物等涂片及培養，其中36例得到了陽性結果，共培養出病原菌19例，G-菌12例，占63.2%，其中肺炎克雷伯菌7例，產酸克雷伯菌1例，大腸埃希菌1例，銅綠假單胞菌2例，嗜麥芽假單胞菌1例，G+菌4例，占21.1%，金黃色葡萄球菌2例，孔氏葡萄球菌孔氏亞種1例，溶血葡萄球菌1例，真菌3例，占15.7%，分別為毛霉菌、黃曲霉菌和白色念珠菌。社區感染中，以肺炎克雷伯菌為主，醫院感染中，以肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌為主。社區感染G-菌5例，僅1例對亞胺培南、美羅培南耐藥，只對舒普深敏感，G+菌2例，均對頭孢曲松、阿莫西林、苯唑青霉素耐藥，對莫西沙星中度敏感，對萬古霉素及利奈唑胺敏感。醫院感染G-菌7例均對氨芐青霉素耐藥，對亞胺培南、美羅培南敏感，G+菌2例，均對萬古霉素、莫西沙星及利奈唑胺敏感。真菌感染均對伏立康唑敏感?？股刂委熀螅?18例有效，有效率為92.2%，放棄治療8例，死亡2例，均為極重型AA，均死于肺部二重感染。

2.3 單因素分析

用χ2檢驗共檢測16個變量，其中差異有統計學意義的變量共7個。影響AA患者感染的危險因素包括住院時間、粒缺持續時間、白細胞計數、中性粒細胞計數、白蛋白含量、侵襲性操作、應用激素（P<0.01）（表3）。

2.4多因素分析

將以上得出的相關危險因素進行非條件Logistic回歸分析，結果顯示，患者的住院時間、粒缺持續時間、中性粒細胞計數及白蛋白含量為AA感染的獨立危險因素（P<0.01）（表4）。

3討論

AA是一種由多種病因和多種機制引起的造血干細胞數量減少和功能異常的骨髓衰竭綜合征，常累及兒童及青少年[7-9]。近年來，支持性治療的發展使AA患者的預后得到顯著改善，由貧血和出血導致的死亡率明顯下降。由于AA患者反復的血細胞減少并長期口服免疫抑制劑及激素治療，使其極易并發感染，而感染則是AA患者目前的主要死亡原因[5，10-11]。本研究中，在醫院感染和社區感染中，均以呼吸道感染最常見，累及上呼吸道感染較肺部感染者預后好，合并肺部二重感染的患者預后差，提示我們應把預防肺部感染及真菌感染放在首位。

感染發生的主要獨立危險因素之一是粒細胞減少的程度及粒細胞缺乏的持續時間[5]。本研究表明中性粒細胞計數<0.5×109/L及粒細胞缺乏時間≥7 d者感染率明顯增高，差異有統計學意義。與腫瘤化療所致的血細胞減少相比，AA患者的粒細胞減少多是長期持久的，使其更易并發嚴重的敗血癥及侵襲性真菌感染，恢復中性粒細胞數量與患者生存直接相關。針對其本身疾病的治療是促進粒細胞恢復的主要方法。粒細胞集落刺激因子（G-SCF）一般不推薦用于AA的初始治療，因為其對AA治療無效并會延緩患者對治療的療效[10]。在難治性感染中可考慮使用G-SCF促進中性粒細胞的恢復[12]。Tichelli等[13]的研究證明應用G-CSF治療重型AA可顯著縮短住院時間，降低感染發生率。亦有指南表明，如果1周后中性粒細胞計數仍未上升的話，應停止G-CSF的應用[1]。粒細胞輸注可用于嚴重粒細胞減少伴威脅患者生命的嚴重感染[14-16]。英國血液學委員會推薦中性粒細胞<0.2×109/L應預防性使用抗生素及抗真菌治療[1]。同時，對于粒細胞缺乏的患者應安排在隔離病房，患者應保持衛生以減少感染的發生，并常規予以口腔護理及進食清潔食物[17]。

住院時間長是感染的又一獨立危險因素[18]。發生醫院感染者，住院時間<20 d的感染率遠遠低于住院時間≥20 d者，差異有統計學意義。隨著住院時間的增加，發生醫院感染率也逐漸升高[19]。醫院是病原菌的聚集地，容易發生交叉感染，合并感染患者長期應用抗生素又易繼發真菌感染。對于貧血、出血糾正后的患者建議出院口服藥物治療，對于合并感染可口服抗生素者也應建議及時出院，減少患者發生感染的機會。

白蛋白降低亦是AA伴感染的獨立危險因素。白蛋白含量是評估營養狀況的主要指標，對于合并白蛋白降低的患者感染率明顯增高，差異有統計學意義。合并白蛋白降低的患者，其抵抗力下降，尤其是白蛋白<30 g/L的患者，更易發生感染，感染又可增加機體的能量消耗，加重患者營養不良，故對于合并白蛋白低的患者應建議實行營養干預，如腸內營養及腸外營養，必要時可予以輸注白蛋白以降低感染發生率。endprint

本研究單因素分析表明應用激素、侵襲性操作、白細胞計數亦是AA伴感染的危險因素，這與陶麗菊等[18]的研究結果一致。激素具有免疫抑制作用，應用后可導致機體抵抗力下降，更易發生機會性感染。侵襲性操作可導致患者皮膚和黏膜等防御系統受損，使病原體更易進入機體而發生感染，故需要減少不必要的侵襲性操作。

為防止耐藥菌的產生，一般不推薦常規預防性抗細菌及抗真菌治療，在粒細胞嚴重缺乏時可考慮應用氟喹諾酮類藥物預防性抗細菌及伊曲康唑預防性抗真菌治療[20]。對于合并感染的AA患者應首先經驗性選擇覆蓋革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌的廣譜抗生素，對合并中性粒細胞減少伴發熱的患者應考慮覆蓋假單胞菌。侵襲性真菌感染尤其是曲霉菌感染是導致重型AA患者死亡的主要原因[11-21]。對于使用廣譜抗生素治療后發熱仍不能控制的患者應早期使用抗真菌治療。

綜上所述，在臨床工作中，應盡量減少AA患者發生感染的危險因素，采取有效的治療措施預防和控制感染的發生。

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（收稿日期：2017-08-31 本文編輯：許俊琴）endprint