宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布及危險因素分析

廖加群　曹雪　陳燕平　吳莉　魯亮　劉云聰　李杭　楊飛月

摘 要：目的 分析貴州地區(qū)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理特點。方法 收集2010年2月～2014年7月我院收治的ⅠB～ⅡB期168例宮頸癌手術(shù)患者臨床病理資料，回顧性分析淋巴結(jié)分布情況及相關(guān)高危因素及預(yù)后。結(jié)果 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），閉孔淋巴結(jié)最易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與FIGO分期、脈管癌栓/神經(jīng)侵犯、宮旁浸潤、病理分化程度、肌層浸潤深度均有關(guān)，與病理類型及年齡無關(guān)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組預(yù)后較非轉(zhuǎn)移組差。結(jié)論 宮頸癌淋巴結(jié)分布以順站轉(zhuǎn)移為主，分期、脈管癌栓/神經(jīng)侵犯、宮旁浸潤、病理分化程度、肌層浸潤深度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差于無轉(zhuǎn)移者。

關(guān)鍵詞：宮頸癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；危險因素

中圖分類號：R737.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.008

文章編號：1006-1959（2018）03-0025-03

Abstract：Objective To analyze the clinicopathological features of cervical lymph node metastasis in Guizhou province.Methods The clinical and pathological data of 168 patients with stage ⅠB～ⅡB cervical cancer admitted to our hospital from February 2010 to July 2014 were retrospectively analyzed.The distribution of lymph nodes and related risk factors and prognosis were retrospectively analyzed.Results There were significant differences in lymph node metastasis between the two groups（P<0.05）.Most of the closed-cell lymph node metastases，lymph node metastasis and FIGO staging，vascular tumor thrombosis/nerve invasion，uterine infiltration， pathological differentiation，depth of myometrial invasion related.Has nothing to do with the pathological type and age.The prognosis of lymph node metastasis group was worse than that of non-metastasis group.Conclusion The distribution of lymph nodes in cervical cancer was mainly in the same station，stage，vascular tumor embolus/nerve invasion，periuterine infiltration，pathological differentiation， depth of myometrium invasion were risk factors of lymph node metastasis.The prognosis of lymph node metastasis was worse than that of non-metastasis.

Key words：Cervical cancer；Lymph node metastasis；Risk factors

宮頸癌（cervical cancer）是常見的婦科惡性腫瘤，我國是宮頸癌高發(fā)地區(qū)之一，近年發(fā)病率有升高及年輕化趨勢。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌的主要轉(zhuǎn)移方式[1]，也是影響宮頸癌預(yù)后的主要危險因素，相關(guān)文獻報道分析宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布及相關(guān)因素[2-4]。本研究對2010年2月～2014年7月我院手術(shù)確診的ⅠB～ⅡB期宮頸癌患者臨床病理資料進行分析，探討盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布特點及相關(guān)危險因素，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年2月～2014年7月我院收治手術(shù)確診的宮頸癌168例，本次研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會審查并批準，患者術(shù)前臨床FIGO分期為ⅠB～ⅡB期，均行規(guī)范的“廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，有明確的術(shù)后病理結(jié)果，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。直接行放化療未手術(shù)者不納入統(tǒng)計分析。年齡28～68歲，平均年齡（44.75±8.03）歲；其中≥45歲者67例，<45歲者101例；根據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期ⅠB期74例，ⅡA期66例，ⅡB期28例；病理明確其中鱗癌131例、腺癌25例、腺鱗癌10例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例；有脈管癌栓或神經(jīng)侵犯38例，無脈管癌栓及神經(jīng)侵犯130例；宮旁浸潤者14例，無宮旁浸潤者154例；高-中分化者101例，中-低分化者 67例；浸潤深度>1/2者129例，<1/2者39例。

1.2方法 所有患者經(jīng)宮頸活檢明確為宮頸癌后，行“廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后標本送病理檢查。結(jié)合術(shù)后病理，如患者存在任何一個高危因素（宮旁浸潤、淋巴結(jié)陽性、切緣陽性），或者2個或更多中危因素（脈管/神經(jīng)浸潤、深間質(zhì)浸潤、腫瘤大小、低分化、非鱗癌），需補充術(shù)后輔助放化療。治療后對患者采用復(fù)診、電話等隨訪方式，統(tǒng)計患者的生存、復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組獨立二分類資料單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，生存分析采用Kaplan-meier曲線，P<0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 168例患者中60例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為35.71%。其中閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、腹股溝、骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別38例、28例、14例、11例、11例、0例。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），總體分布符合淋巴結(jié)順站轉(zhuǎn)移特點。閉孔淋巴結(jié)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見位置，見圖1。

2.2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析 在ⅠB～ⅡB期宮頸癌患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總體分布符合順站轉(zhuǎn)移特點，閉孔淋巴結(jié)最易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)FIGO分期越晚，腫瘤侵犯周圍組織范圍越廣，病理分化程度越低，惡性程度越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會越大，脈管癌栓/神經(jīng)侵犯、宮旁浸潤、肌層浸潤深度均增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理類型及年齡無關(guān)，見表1。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，脈管癌栓/神經(jīng)侵犯、組織學(xué)分級、浸潤深度為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，見表2。

2.3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后分析 隨訪至2017年7月，168例患者有15例失訪，3年總生存率為84.96%。108例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中有10例失訪，98例未失訪者中出現(xiàn)復(fù)發(fā)或/和轉(zhuǎn)移共16例，比例為16.32%，3年生存率為91.83%；60例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者有5例失訪，55例未失訪者中出現(xiàn)復(fù)發(fā)或/和轉(zhuǎn)移共21例，比例為38.18%，3年生存率為72.73%。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率更高，預(yù)后更差。

3討論

宮頸癌是最常見的三大婦科惡性腫瘤之一，是發(fā)展中國家女性腫瘤致死的第二位原因。目前主要治療方法是手術(shù)及放化療，對ⅠB～ⅡA及部分ⅡB期患者通常先手術(shù)，然而，目前臨床工作中分期多采用2009臨床FIGO分期，在該分期中盆腔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移并不影響分期，術(shù)前查體難以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，盆腔MRI等影像學(xué)檢查可以作為參考，但不能確診，只能根據(jù)術(shù)中所見情況及術(shù)后病理診斷判斷是否有高危因素、中危因素，以決定是否行輔助放化療。其中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為宮頸癌的最主要轉(zhuǎn)移途徑，是影響宮頸癌患者預(yù)后的高危因素之一，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后相對更差，術(shù)后放化療能降低有高危因素患者的局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移幾率。本研究旨在分析臨床分期較早、可手術(shù)宮頸癌患者淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，掌握其轉(zhuǎn)移規(guī)律，以指導(dǎo)手術(shù)清掃淋巴結(jié)范圍以及術(shù)后放療靶區(qū)淋巴引流區(qū)的勾畫。

本研究分析了貴州地區(qū)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，得出的結(jié)論與大部分研究一致，盆腔淋巴結(jié)主要分為閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)，當(dāng)宮頸癌變浸潤至陰道下1/3時，易出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多處轉(zhuǎn)移者多沿淋巴引流途徑連續(xù)轉(zhuǎn)移，部分呈跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移，其中閉孔淋巴結(jié)是最常見的轉(zhuǎn)移位置。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與FIGO分期、脈管癌栓/神經(jīng)侵犯、宮旁浸潤、病理分化程度、肌層浸潤深度均有關(guān)[5]。其中宮旁浸潤同時也為影響宮頸癌預(yù)后的獨立高危因素，對于有高中危因素的宮頸癌術(shù)后患者，應(yīng)及時進行術(shù)后輔助放化療，以減少腫瘤局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移。對于病理類型是否影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后，不同研究者結(jié)論不同，有研究認為病理類型對預(yù)后無顯著影響[7]，也有學(xué)者認為非鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于鱗癌，預(yù)后較鱗癌差，甚至有學(xué)者認為腺鱗癌是獨立預(yù)后因素，特別是晚期患者[8]，盡管發(fā)病率低，但更具侵襲性[9]。本研究單因素分析病理類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不相關(guān)，結(jié)論與此有差異，考慮與該研究納入病例數(shù)不足、特別是腺癌、腺鱗癌病例數(shù)過少有關(guān)，在今后研究中擴大樣本量后，有待進一步明確。

通過對患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，相同F(xiàn)IGO分期的宮頸癌患者，有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，3年生存率下降，預(yù)后更差，目前對患者的生存期、復(fù)發(fā)率等長期預(yù)后指標在繼續(xù)隨訪中，同時繼續(xù)擴大樣本量收集病例，有待進一步分層分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其它高中危因素與預(yù)后的關(guān)系，以期指導(dǎo)臨床對宮頸癌患者的治療。

參考文獻：

[1]蔣艷萍，曹來英，洛若愚.Treg細胞和IDO在HPV感染相關(guān)宮頸疾病組織中表達及意義[J].實用癌癥雜志，2012，27（1）：32-35.

[2]Sakuragi N，Satoh C，Takeda N，et al.Incidence and distribution pattern of pelvic and paraortic lymph node metastasis in patients with Stage ⅠB，ⅡA，and ⅡB cervical carcinoma treated with hys-terectomy[J].Cancer，1999，85（7）：1547-1554.

[3]Peters WR，Liu PY，Barrett RJ，et al.Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix[J].J Clin Oncol，2000，18（8）：1606-1613.

[4]蔣樂萍.宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析[J].實用癌癥雜志，2013，28（6）：731-733.

[5]Rutledge TL，Kamelle SA，Tollmanns TD，et al.A comparison of stage IB1 and IB2 cerical cancers treadted with radical hysterectomy.Is size the difference[J].Gynecol Oncol，2004，95（1）：70-76.

[7]Dos-Reis R，F(xiàn)rumovitz M，Milam MR，et a1.Adenosquamous carcinoma versus adenocarcinoma in early stage cervical cancer patients undergoing radical hysterectomy：an outcomes analysis[J].Gynecol Oncol，2007，107（3）：458-463.

[8]Farley JH，Hiekey KW，Carlson JW，et a1.Adenosquamous histology predicts a poor outcome for patients with advanced-stage，but not early-stage，cervical carcinoma[J].Cancer，2003，97（9）：2196-2202.

[9]Wang S S，Sherman M E，Silverberg S G，et al.Pathological characteristics of cervical adenocarcinoma in a multi-center U.S.-based study[J].Gynecologic Oncology，2006，103（2）：541-546.

[10]Ryu S Y，Kim M H，Nam B H，et al.Intermediate-risk grouping of cervical cancer patients treated with radical hysterectomy：a Korean Gynecologic Oncology Group study[J].British Journal of Cancer，2014，110（2）：278-285.

收稿日期：2017-9-25；修回日期：2017-10-16

編輯/李樺