慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者行降鈣素原檢測對序貫治療切換點應用研究

鐘春苗 嵇朝暉 胡先全 潘慧斌

[摘要] 目的 探討對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者檢測其降鈣素原，利用降鈣素原窗（PCT窗）作為患者接受有創-無創序貫通氣治療切換點的應用價值。 方法 研究對象為2015年6月～2017年6月我院住院治療的慢阻肺合并呼吸衰竭的80例患者，根據隨機數表法將患者分為兩組。觀察組患者根據血清PCT檢測結果待PCT窗出現后及時對觀察組患者將有創通氣治療轉變為經鼻/口面罩實施無創正壓機械通氣（NIPPV）治療。而對照組患者則同步實施壓力支持通氣（PSV）+間歇強制通氣（SIMV）治療模式，并逐步過渡到PSV通氣治療繼續接受有創機械通氣。 結果 觀察組患者有創通氣時間、總通氣時間、ICU治療時間及住院時間均較對照組短，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組呼吸機相關性肺炎發生率、再次插管率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者有創-無創序貫通氣治療期間以PCT窗作為切換點，利于縮短患者通氣治療時間和減少通氣期間呼吸機相關性肺炎的發生，可提高通氣治療的有效性及安全性。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；降鈣素原檢測；序貫治療

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0082-04

[Abstract] Objective To explore the application value of procalcitonin（PCT） window as a switching point for invasive to noninvasive sequential ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD） complicated with respiratory failure. Methods A total of 80 patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure were selected from those who had been admitted to the hospital between June 2015 and June 2017. Patients were divided into two groups according to random number table method. In the observation group， Invasive ventilation treatment for patients was converted to nasal/mouth mask noninvasive positive pressure ventilation（NIPPV） after the emergence of PCT window. In the control group， pressure support ventilation（PSV） plus synchronized intermittent mandatory ventilation（SIMV） treatment was conducted on patients simultaneously， and gradually transferred to the PSV to continue the invasive mechanical ventilation. Results The invasive mechanical ventilation time， total mechanical ventilation time， ICU treatment duration and length of hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the incidence of ventilator-associated pneumonia and reintubation rate in the observation group were both lower than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure， PCT window as a switching point for sequential invasive to noninvasive ventilation can shorten the time of ventilation， reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia， and improve the efficacy and safety of ventilation.

[Key words] Chronic Obstructive Pulmonary Disease； Respiratory Failure； Procalcitonin Detection； Sequential Therapy

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者疾病具有病情重、死亡率高等特點[1，2]。臨床研究顯示，有創-無創序貫通氣（NIPPV）已經成為慢阻肺合并呼吸衰竭患者理想治療手段。然而序貫通氣治療成功與有創通氣向NIPPV轉變的切換點合理選擇有著緊密聯系，臨床上一直在探尋一種有效且安全的有創通氣向NIPPV轉變的切換點[3-5]。本研究對慢阻肺合并呼吸衰竭患者接受序貫通氣治療期間采用降鈣素原窗（PCT窗）作為切換點，旨在探討PCT窗在慢阻肺合并呼吸衰竭患者序貫通氣治療切換點選擇中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2015年6月～2017年6月收治的80例慢阻肺合并呼吸衰竭患者。（1）納入標準：①患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[6]慢性阻塞性肺疾病相關診斷標準；②患者均合并Ⅱ型呼吸衰竭；③均需要接受有創通氣治療；④既往1年內未接受機械通氣治療。患者及其家屬對本次研究實施過程、方法及目的等內容知情，同時簽署知情同意書；此外本次研究的實施經過本院醫學倫理委員會批準執行。（2）排除標準：①合并嚴重心、肝、腦、腎等臟器功能衰竭者；②合并重度營養不良患者；③合并嚴重且無法有效糾正的水電解質紊亂者；④對NIPPV治療配合度不佳或無法佩戴面罩、鼻罩者；⑤咳嗽反射不佳者。應用隨機數表法將80例患者分為兩組，每組40例。對照組男23例，女17例；年齡45～76歲，平均（65.45±6.17）歲；入院時平均二氧化碳分壓（PaCO2）（76.15±10.12）mmHg。觀察組男24例，女16例；年齡46～77歲，平均（66.12±6.23）歲；入院時平均PaCO2（76.21±10.21）mmHg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者均接受有創機械通氣治療，并根據患者具體情況及病情對呼吸機參數及時調節，積極實施糖皮質激素、抗感染、解痙平喘、祛痰、氣道分泌物引流、營養支持、水電解質紊亂糾正等綜合治療。觀察組：每天為患者進行胸部攝片，晨起空腹采血檢測患者PCT水平，PCT的檢測使用武漢明德公司提供的試劑盒，采用免疫層析法檢測。一旦患者的血清PCT數值≤0.5 ng/mL，痰液變稀、痰量減少，實施胸片檢查結果顯示患者感染吸收明顯，則視為出現PCT窗，后對觀察組患者及時拔管，轉為實施NIPPV治療，待患者動脈氧分壓（PaO2）≥65 mmHg，呼吸頻率≤28次/min，PaCO2數值范圍在45～60 mmHg之間或維持在拔管前水平時，結束NIPPV治療。對照組：實施壓力支持通氣（PSV）+間歇強制通氣（SIMV）并向有創通氣持續治療過渡，對呼吸機參數進行及時調整后逐步撤機，待患者PSV水平范圍維持在4～7 cmH2O，同時維持時間約3 h，可為患者實施拔管脫機。待所有患者脫機24 h后對其相關指標進行評估并比較。若患者拔管后出現如下情況之一應重新實施有創通氣治療：①心跳或呼吸停止；②出現譫妄、昏睡、昏迷；③接受充分氧療后其PaCO2≤50 mmHg，且持續時間長；④pH值≤7.2，且患者PaCO2水平出現持續上升；⑤呼吸頻率≥40次/min或≤7次/min。

1.3 觀察指標

①生命體征：在患者脫機后24 h檢測患者生命體征并進行比較，生命體征相關指標包括心率（HR）、呼吸頻率（RR）、pH、PaCO2、PaO2等；②通氣治療情況：記錄并比較兩組患者有創通氣治療時間、總通氣治療時間、住ICU治療時間及住院時間等治療情況；③臨床結局：對比兩組患者死亡率、呼吸機相關性肺炎發生率及再次插管率。

1.4 統計學方法

應用SPSS20.0統計學軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者脫機24 h后的生命體征相關指標水平比較

兩組患者在脫機24 h后的各生命體征相關指標水平比較，差異無統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者通氣治療情況比較

觀察組有創通氣時間、總通氣時間、住ICU治療時間及住院時間均較對照組短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者臨床結局比較

兩組患者死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組呼吸機相關性肺炎及再次插管率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流受限作為主要臨床特征的可治療、可預防的疾病，與肺部對諸多有害顆粒或有害氣體的異常炎癥反應關系密切[7-9]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期因諸多原因誘發，并不是單純的與患者下呼吸道感染有關，在所有發病患者中有近20%的患者與服藥依從性不佳、環境因素等諸多非感染因素相關，而下呼吸道感染中患者則多以細菌感染較常見，患者一旦發展為急性發作期極易合并呼吸衰竭等疾病，加重病情，增加治療難度[10，11]。

慢性阻塞性肺疾病患者合并呼吸衰竭多因感染導致，機械通氣治療快速實施可幫助患者氣道內痰液迅速清除，使得氣道通暢度提升，從而對二氧化碳潴留及低氧血癥誘發的酸血癥及中樞抑制給予有效糾正[12]。目前治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者最為理想的通氣模式為有創-無創序貫通氣治療，該通氣模式建立的關鍵點在于有創與無創過渡之間的切換點確定。若切換點確定不佳，時間較早，患者過早的脫離了有創通氣，則諸多疾病相關誘因控制不佳，氣道內分泌物尚未得到徹底清除，在實施無創通氣治療后極易發生重復插管現象，使得患者氣道損傷加重，增加其心理負擔，誘發心因性呼吸機依賴，從而無法實施有效的脫機；而若切換點時間選擇較晚，則極易增加患者呼吸機相關性肺炎發生的風險[13]。慢性阻塞性肺疾病極易因感染導致疾病發展至急性加重期，因此針對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者有創過渡至無創通氣的切換點時間窗選取極為關鍵，需找到一項能夠對感染控制直觀反映的標志物作為切換的時間窗口標志物[14，15]。

血清PCT是一種對嚴重細菌感染、敗血癥、膿毒血癥等可進行監控與診斷的新型指標，該指標具有極高的特異度及靈敏度，諸多臨床研究證實血清PCT用于診斷細菌感染的應用價值較血清C反應蛋白好，且PCT同機體發生炎癥反應的程度有著直接的關聯性；血清PCT在機體發生細菌感染后的12～24 h可達到峰值，而一旦機體炎癥反應消失則該指標水平將恢復正常；而血清PCT同病毒感染及局部感染之間無直接聯系，并不會受到免疫系統疾病、慢性炎癥、創傷及臨床藥物使用等因素的影響[16]。使用血清PCT對慢性阻塞性肺疾病患者抗感染治療監測可有效提升抗菌藥物使用合理性，減少抗菌藥物使用率，因此可將PCT水平的監測用于慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者感染控制觀察[17]。

根據上述論證，本研究將慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者治療期間的血清PCT作為序貫通氣治療切換點時間窗，在有創機械通氣基礎上，積極為患者使用糖皮質激素、實施抗感染、平喘解痙、水電解質糾正、氣道分泌物引流、營養支持等諸多綜合治療，待患者血清PCT水平含量≤0.5 ng/mL時，且患者表現出痰液變稀、痰液量減少，胸片檢查顯示感染影吸收明顯，則將該時段定義為PCT切換點時間窗出現，此時患者的引流分泌物已不再是疾病發生的主要矛盾，而治療的重點則在于幫助患者解除呼吸肌疲勞及氣道堵塞情況，因NIPPV通氣治療在改善患者通氣功能及緩解呼吸肌疲勞等方面效果較理想，因此在此時為患者由有創通氣治療轉換為無創NIPPV通氣治療，可幫助其通氣功能顯著改善，使得呼吸肌疲勞有效緩解，患者接受通氣治療后細菌沿氣管-支氣管移行將顯著減少，氣管插管氣囊上滯留物將不斷下流，從而降低呼吸機相關性肺炎發生率，使得患者預后顯著改善[18-20]。本研究對觀察組40例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者在PCT時間窗轉換為NIPPV治療，結果顯示與對照組持續有創通氣患者相比，觀察組呼吸機相關性肺炎發生率低于對照組，再次插管率低于對照組，且死亡率并未增加，患者在脫機24 h后的生命體征未受到影響，臨床效果顯著，安全性增加。

綜上所述，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者有創-無創序貫通氣治療期間以PCT窗作為切換點，利于縮短患者通氣治療時間，減少通氣期間呼吸機相關性肺炎的發生，且不會對患者得生命體征帶來明顯影響，可提高通氣治療的有效性及安全性。

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（收稿日期：2017-11-23）