多學科協作在CRKP醫院感染防控中的實踐與效果

張麗紅　朱祥　張鯤鵬　姚敏　李玉婷

[摘要] 目的 了解某三級甲等綜合醫院住院患者耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）分布情況，及時發現多重耐藥菌感染聚集現象并采取干預措施，防止院內感染暴發。方法 微生物室每日將分離出的目標監測耐藥菌上報院感科，院感專職人員根據耐藥菌分布情況到臨床科室督促接觸隔離等防控措施落實，并對分離出的目標耐藥菌株進行分析。結果 2016年7月—2017年2月期間目標監測耐藥菌中CRKP檢出呈上升趨勢，2017年3月經以醫院感染管理科為中心聯合多部門控制后，CRKP檢出明顯呈下降趨勢。結論 隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床的廣泛使用，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出在呈迅猛增加態勢，其所致感染病死率高，傳播快，如及時采取切實可行的防控措施嚴加管理，可有效阻止其在醫院內傳播蔓延。

[關鍵詞] 肺炎克雷伯菌；耐碳青霉烯；多學科協作；醫院感染控制

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（b）-0143-04

Practice and Effect of Multidisciplinary Cooperation in the Prevention and Control of CRKP Hospital Infection

ZHANG Li-hong1， ZHU Xiang2， ZHANG Kun-peng1， YAO Min1， LI Yu-ting1

1.Department of Hospital Infection， Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Suzhou， Jiangsu Province， 215028 China；2.Department of Respiration Medicine， Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Suzhou， Jiangsu Province， 215028 China

[Abstract] Objective To understand the distribution of carbapenem resistant klebsiella pneumoniae （CRKP） in hospitalized patients in some three-grade general hospital， find out the phenomenon of multi drug resistant bacteria infection and take the intervention measures in order to prevent the outbreak of hospital infection. Methods The microbiological laboratory reported the target surveillance of drug-resistant bacteria to the hospital infection department， and the prevention measures were implemented by the full-time staff according to the distribution of drug-resistant bacteria in the clinical departments， such as supervision， contact and isolation， and the target drug-resistant strains were analyzed. Results From July 2016 to February 2017， the CRKP in the target monitoring resistant bacteria was in the upward trend， after control by hospital infection management department and multiple departments， the test of CRKP showed a decreasing trend. Conclusion with the wide use of carbapenem antibiotics， the test of carbapenem resistant klebsiella pneumoniae is in a rapid increasing trend with the high mortality rate and rapid spread and taking the feasible measures of prevention and control in time can effectively prevent the spread of the hospital transmission.

[Key words] Klebsiella pneumoniae； Carbapenem resistant； Multidisciplinary collaborstion； Hospital infection control

肺炎克雷伯菌是社區及醫院獲得性感染的重要病原菌之一，隨著廣譜抗生素應用越來越多，菌群對青霉素類、頭孢菌素類、單環內酰胺類抗生素敏感性逐漸下降，耐藥性逐漸增強。因此碳青霉烯類藥物被認為治療肺炎克雷伯菌感染，尤其是多重耐藥/泛耐藥細菌感染的首選藥物。而近年來耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem resistantKlebsiella pneumoniae，CRKP）的報道也開始逐年增加，給臨床治療帶來極大困難。因此，了解耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的分布現狀，并采取切實可行的接觸隔離和感染控制策略，對預防醫院內感染暴發及臨床合理運用抗菌藥物是非常必要的。現將該院多學科聯合控制耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染經驗進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某三級甲等綜合醫院2016年7月—2017年9月臨床各科室送檢的微生物培養標本。

1.2 研究方法

1.2.1 檢驗方法 細菌鑒定按《全國檢驗操作規程》進行，所有基礎培養基為科馬嘉公司生產，鑒定試劑為法國梅里埃公司產品，藥敏紙片為英國OxOID公司生產。

1.2.2 CRKP判斷方法 嚴格按照美國國家臨床實驗室標準委員會（CLSI）規則及標準進行，同時使用標準菌株肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705；ATCC BAA-1706進行室內質量控制及MHT確證試驗。

1.2.3 監測方法 醫院微生物室每日將分離出的目標耐藥菌上報院感科，同時電告檢出科室，以及時采取隔離措施。目標耐藥菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）、耐碳青霉烯類鮑氏不動桿菌及耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌。院感專職人員根據耐藥菌分布情況到臨床科室督促接觸隔離等防控措施落實，每個月對分離出的目標耐藥菌株進行分析。如發現耐藥菌檢出例數有異常增高現象，及時查找原因并采取干預措施。

2 相關數據

2.1 目標耐藥菌檢出情況

2016年7月—2017年9月全院臨床微生物送檢培養標本共檢出目標監測耐藥菌155株，其中CRKP49株，占比31.61%。見圖1。

2.2 院內新發病例CRKP檢出趨勢

新發病例CRKP檢出，2017年2—3月最高，見圖2。

2.3 院內檢出CRKP的具體臨床分布情況

院內檢出CRKP中，神經外科普通病區最高，見圖3。

3 防控策略

3.1 密切關注院內常見菌耐藥趨勢變化

2016年7月8日出現第1例CRKP，該患者經美羅培南抗感染治療后痰培養出現；9月份出現2例，10月份出現4例，12月份出現7例，2月份出現9例，呈上升趨勢。

3.2 及時采取干預措施

第一階段 2016年7月—2017年2月。

微生物室將耐藥菌數據上報醫院感染管理科，醫院管理科召集科室院感兼職人員培訓，督促其相關科室醫護人員執行院感防控措施。效果不理想。

第二階段2017年3月—2017年9月。

3.2.1 召開CRKP防控多部門聯席會 及時將監測信息匯報院感委員會，經主管院領導批準后立即組織召開CRKP防控多部門聯席會，醫務部、護理部、藥學部、院感科、微生物室、總務部，相關臨床科室主任及護士長共同討論決策CRKP控制方案。

3.2.2 加強人員培訓 聯合微生物室對重點科室進行CRKP防控知識入科培訓并考核，使醫務人員充分認識CRKP感染的難治性與危害性，及控制CRKP院內播散的重要性與緊迫性，促使各項防控措施得到有效落實；同時介紹CRKP防控的成功案例，汲取經驗，增強信心。

3.2.3 改善客觀環境 圖3顯示，檢出的CRKP相對集中在醫院神經外科。醫院建立神經外科診療中心，擴大住院病區，改善客觀環境，有效緩解病區患者收治壓力。新建神經外科監護室嚴格按照重癥監護病房管理要求建設，床位使用面積及床間距均達標。

3.2.4 嚴格落實隔離措施 要求所有醫護人員、護工在標準預防的基礎上，對CRKP患者嚴格執行接觸隔離；對每位耐藥菌感染/定植患者家屬進行宣教，下發《告耐藥菌患者家屬書》。

3.2.5 患者安置 凡送檢標本檢出CRKP患者均采取單間隔離，確實條件不允許則將同種病原體感染/定植患者安置在同一病房，并進行床旁隔離。醫生開具“接觸隔離”醫囑，護士在患者床頭懸掛藍色“接觸隔離”標識，患者病歷夾表面同時粘貼隔離標識。

3.2.6 強化手衛生 醫護人員掌握洗手指征，正確執行手衛生是控制院內感染發生的最經濟最簡單且最有效的措施。在CRKP感染/定植患者床尾放置速干手消毒劑，醫務人員診療過程中自覺執行手衛生規范，并指導患者及其家屬做好手衛生。

3.2.7 環境物表的清潔消毒 強化CRKP患者病房環境表面的清潔消毒，床單位及周圍物體表面由保潔員每日清潔消毒2次，難以清潔消毒的縫隙則用裝有75%乙醇噴壺進行噴灑；床欄及監護儀、呼吸機面板等高頻接觸的儀器表面由護士每班用消毒濕巾擦拭消毒，有污染隨時處理。

3.2.8 保潔用品的規范處置 為病區配備專用洗衣機、烘干機，保潔人員使用后的拖把、抹布等嚴格按照《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》規定進行統一處置，做到一用一消毒。

3.2.9 規范操作流程，嚴格執行無菌技術 醫護人員在實施診療、護理操作時均嚴格遵守無菌技術操作規程；尤其強調醫生在換藥前應做好手衛生，備齊用物，推換藥車到患者床旁進行規范換藥，護士在吸痰時做好個人防護，采用密閉式吸痰管，防止痰液噴濺，污染周圍環境。

3.2.10 合理使用抗生素 臨床科室應嚴格把握碳青霉烯類抗菌藥物使用指征，藥學部及醫務部嚴格審核特殊級抗菌藥物的用藥申請，避免碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用；患者發生感染時應盡早正確留取微生物培養標本，依據培養及藥敏試驗結果及時調整抗菌藥物。

3.3 加強監管

①醫院微生物室每日將分離出的目標耐藥菌上報院感科，院感專職人員根據CRKP分布情況到臨床科室督促接觸隔離等防控措施落實，做到每例必查，并將督查結果計入考核。持續對感染病例進行跟蹤，直至分泌物培養連續2次結果陰性（每次間隔>24 h）、臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。解除隔離時，管床醫生停止“接觸隔離”醫囑，護士撤除所有隔離措施和標識并在科內耐藥菌患者登記本上記錄解除隔離的日期。

②完善目標耐藥菌監測體系，必要時開展主動篩查，以及時發現并早期診斷CRKP感染/定植患者。

4 結果

2016年7月—2017年2月期間目標監測耐藥菌中CRKP檢出呈上升趨勢，2017年3月后經以醫院感染管理科為中心多學科協作后，CRKP檢出明顯呈下降趨勢。

5 討論

克雷伯氏菌屬（Klebsiella）為革蘭氏陰性桿菌，其中肺炎克雷伯桿菌對人致病性較強，是重要的條件致病菌和醫源性感染菌之一。此菌存在于人體腸道、呼吸道。可引起支氣管炎、肺炎，泌尿系和創傷感染，甚至敗血癥、腦膜炎、腹膜炎等[1]。近年來隨著抗生素，特是廣譜抗生素的大量使用，臨床上出現了越來越多的肺炎克雷伯耐藥菌株，特別是耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌（CRKP）的增多，給臨床醫生帶來的極大的挑戰。CRKP的耐藥機制主要有以下幾個方面[2-3]：①產酶，包括 KPC酶、新德里β-內酰胺酶（NDM）、頭孢菌素酶（Ampc）及青霉素酶（OXA），能高效水解青霉素、頭孢菌素、氨曲南和碳青霉烯類；②外膜孔蛋白的突變，從而降低外膜對抗生素的滲透性，目前研究較為清楚的為Ompk35、Ompk36；③靶位改變，碳青霉烯酶類作用靶位是青霉素結合蛋白（PBPs），細菌可通過改變靶位PBPs結構，使其數量減少或親和力下降，從而使碳青霉烯酶類難以發揮效應。④增加外排泵對抗生素的外排作用是細菌對多數抗生素的共同耐藥機制，在 KP 中參與臨床相關抗藥性的外排泵大部分屬于抗藥小結分裂區（RND）家族，其中 AcrAB-TolC 系統及 OqxAB 系統發揮重要作用[4]；⑤細菌生物被膜形成，減少碳青霉烯類藥物滲透，吸附藥物的鈍化酶，促進藥物水解，阻止機體巨噬細胞及抗體作用菌體，從而達到保護細菌作用。

肺炎克雷伯菌在腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物耐藥率所占比例亦是最高[5]。2016年全國細菌耐藥監測報告顯示，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為15.4%和17.9%[6]，而上海地區克雷伯菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2000—2001年0.7%和1.2%[7]提升至2016年21.9%和24.1%[8]。Thaden等[9]匯總了2008—2012年美國16家社區醫院 CRE的檢出數據（其中CRKP占91%），2012年CRE檢出率較2008年高出5倍。患者一旦感染了耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌，就意味著幾乎無抗菌藥物可用。研究結果顯示，與敏感株相比，耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌 感 染所 導致的病死率要高數倍[10]。感染耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌嚴重危害患者生命健康，降低患者的生命質量，并且加大了患者醫療費用的負擔，造成醫療資源的浪費。

因此細菌耐藥成為極其重要的國家公共衛生安全問題，雖各地區和各醫療機構細菌耐藥的具體情況有所不同，但CRKP的爆發流行主要還是通過醫院工作人員的手傳播、抗菌藥物的選擇壓力等多方面因素引起。僅通過檢驗科、微生物室監測，達不到預期的效果。對耐藥菌控制必須從整體和全局出發，以醫院感染管理部門實時監測為依托，及時發現異常，聯合多部門采取集束化干預措施才能取得較好的控制效果。基于此，我院以醫院感染管理科為中心組織臨床科室、檢驗科及醫務科、護理部、臨床藥學室等科室對醫院感染進行多學科協作管理，有效落實CRKP醫院感染的防控措施，使住院患者的CRKP檢出率明顯下降，有效控制了CRKP醫院感染。

[參考文獻]

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[9] Thaden JT，Park LP，Maskarince SA，et al.Results from a 13year prospective cohort study show increased moetality associated with bloodstream infections caused by Pseudomonasaeruginosa compared to other bacteria [J].Antimicrob Agents Chemother，2017-61（6）：e02671-02716.

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（收稿日期：2018-00-00）