翻轉課堂在腎內臨床教學中的應用研究

龐磊 蒼春陽 馬增偉 林玲 施瑩

[摘要] 隨著當前醫學臨床教學技術的更新，各式各樣的教學方法開始引入實際臨床教學工作當中。腎內臨床教學翻轉課堂在腎內臨床教學中的應用研究前腎內教學工作中的重要內容，關系著學生理論聯系實際能力和臨床綜合能力的提升，是學生腎內知識學習過程中的主要組成部分之一。當前，翻轉課堂在各類教學實踐中應用較為廣泛，改變了傳統課堂教學的弊端，通過課上、課下有機結合的教學方法，極大地尊重了學生在課堂上的主體地位，取得了優異的教學效果。該文就翻轉課堂在腎內臨床教學中的應用進行研究。

[關鍵詞] 翻轉課堂；腎內教學；臨床教學；引導教學

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（a）-0118-02

翻轉課堂被稱之為“翻轉課堂式教學模式”，其主要定義為：教師在教學的過程中賦予學生更加充分的自由空間，把知識的學習和傳授盡可能多地放在教室外，使學生能夠根據自己的學習特點和接受能力選擇最合適自己的方式來進行新知識的學習。同時，將知識的內化，也就是掌握和提高置于課堂當中，給予教師和學生更加充分的時間進行交流和討論。當前，腎內臨床教學可以說是理論和實踐聯系緊密，教學難度較高，學生理解較為困難的一項工作，隨著當前翻轉課堂模式越來越多的應用和研究，該模式取得了較為顯著的成果，在課堂知識傳授、臨床實踐和學生綜合素質培養方面具有較為突出的成績，得到了許多醫學界人士的青睞。該文將該校2014級臨床專業學生和臨床專業婦產方向學生納入研究對象，對其進行腎內臨床翻轉課堂教學，以觀察應用效果。

1 充分考慮研究對象，具體謀劃總體方法

通過對該校2014級臨床專業學生和臨床專業婦產方向學生進行翻轉課堂在腎內臨床教學，增強學生相互交流與協作的意識，提高對疾病診斷的臨床思維能力。2014級學生180人分為8個大組，共有8輪次教學。每輪次每一大組學生約22～26人，每一大組再分為2小組，每一個小組約11～13人。每一個小組在課前發放臨床案例，學生需共同進行查閱資料，分析臨床案例，提出和案例的臨床診斷，鑒別診斷及治療計劃，課上進行總結匯報。其中，每組學生在腎內科臨床見習中共有6學時學習時間，共討論學習3個病種，6個案例，每個病種2學時。每個案例逐漸加強難度，循序漸進地掌握更多的臨床分析能力。

2 堅持立足教學大綱，合理設置教學病例

腎內科具有專業性強、實踐性強的特點，在臨床教學階段的重要目標就是使醫學生能夠將所學腎內科理論知識與實際病例相結合，通過自己的親身接觸和思考，在一段時間內較為充分地了解和掌握腎內科相關疾病的特點和臨床判斷技巧，提高綜合實踐能力。在腎內科臨床教學病例的選擇方面，腎內科是一門較為綜合的學科，與心血管系統、呼吸系統等緊密相連，要立足教學大綱，挑選符合腎內科疾病特點且具有典型代表型的病例作為學習內容。教師應當在備課階段深入病房和資料室，精心挑選適合教學的病例，在難度上也要切實考慮醫學學生的實際水平、接受能力以及創新能力。并且，教師要做到熟悉病例病情、陽性體征、檢查結果以及具體治療方法等，通過多方面的了解制作出視頻、圖文結合的多媒體資料，這樣才能在課前布置的預習和自學方面做出充分的準備，調動其自學積極性。

例如，在腎病綜合征的病例選擇上，可以設置如下病例：張某，男，23歲，主訴為眼瞼水腫20 d，雙下肢水腫伴腹脹7 d。患者在入院治療前20 d無明顯誘因出現雙側眼瞼水腫，7 d前出現雙下肢凹陷性水腫伴腹脹，1 d前出現嘔吐，遂送醫。經腎功能檢查顯示，患者尿素氮10.02 mmol/L，肌酐正常，血常規正常，尿常規提示蛋白3+。經肝功能檢查可見，總蛋白44.6 g/L，白蛋白17.5 g/L，膽紅素和轉氨酶正常。血脂指標為，甘油三酯2.61 mmol/L，總膽固醇11.82 mmol/L，高密度脂蛋白1.61 mmol/L，低密度脂蛋白7.41 mmol/L。上述病例為比較典型且具有一定難度的腎病綜合征病例，診斷結果可以從尿蛋白、白蛋白、水腫以及血脂升高等方面綜合判斷得出。

3 以自主性學習為基礎，科學構建“翻轉課堂”預習體系

在教學開始前由教師設計并引導學生做充足的課前自主性學習是翻轉課堂教學的一大特色，也是翻轉課堂模式能夠順暢進行的重要前提。教師方面的課前準備主要包括導學文案設計、視頻病例、習題自測等。執行翻轉課堂教學首先要求教師明確課程教學目的與知識要點，選擇需要學生記憶或理解的知識點作為錄制內容。教師需要設計任務單、學習要求、預習自測題庫等導學案，使學生能夠知曉學習要求和方法，同時創設學習疑問，引發學生關于思考。在設計教學課前問題之前，要堅持以教學大綱為基礎，在選擇問題的方法上應當參照選擇病例的方法，即具有較高的代表性，是課堂內容中的重點，同時其難度既可以達到點撥引導的目的，又能夠通過一定的研究和學習被學生所接受。此處仍然以腎病綜合征為例，在上文的病例選擇中就是較為典型的原發性腎病綜合征，還可以設置一例繼發性腎病綜合征，其導致原因假設為系統性紅斑狼瘡性腎炎，教師在設置問題的過程中可以涉及腎病綜合征的判斷標準、腎病綜合征的臨床表現等，并使學生通過資料查詢、問題解決，最終了解到穿刺病理檢查在鑒別兩種疾病上的重要作用。又例如在慢性腎衰竭的病例當中，可以提出“引發慢性腎衰竭的因素”、“了解慢性腎衰竭常見病癥”以及“慢性腎衰竭如何分期及特點”等。同時，倡導學生積極開展合作學習和小組學習，在自己進行獨立思考和研究后，小組成員之間也要進行交流和探討。在這一過程中，學生即較為全面地對課堂內容進行了學習，又在潛移默化中鍛煉了自己的邏輯能力、綜合思維能力和橫向創新能力。

4 創新教學方式方法，開展引導性課堂教學

在課中教學方面，學生經過獨立探索、協作學習之后，將個人及小組的學習成果在課堂上展示，授課教師進行評價以及引導學生找到案例診斷思路與關鍵點。還可以將學生匯報過程錄制成微視頻，讓其他學生或其他小組進行討論。具體來說，在課中教學上為回歸學生的主體地位，可以讓學生分組后對所要學習的病例進行集體病史采集，并進行討論和研究。教師在學生自主學習和討論的過程中，應當積極引導學生的學習和討論思路，并以疾病相關知識為線索，穿插到全局的教學過程中。以腎病綜合征為例，在原發性腎病綜合征和系統性紅斑狼瘡腎病綜合征的學習當中，學生在進行病史采集時，教師要注意各個小組學生的思路變化，側重引導學生不斷向皮膚表現、關節變化、對光的感應以及是否脫發等臨床表現進行采集。在檢查提示患者有水腫癥狀時，教師應當穿插向學生講述水腫的產生機制，以及腎病、腎炎性質的兩種水腫之間的區別和判斷。在進行基本的病史采集和獲取患者檢查結果后，可以指派隨機的學生代表自己小組闡明全組的討論結果和具體觀點，并且闡述自己認為需要增加的輔助檢查內容。之后由教師再次進行方向性引導，在小組討論的基礎上形成各個小組認為正確和合理的具體疾病類型和治療方法。在這個過程中，教師雖然不是教學和學習的主體，但是也可以在學生發言的過程中有側重地提出問題，在學生回答問題的過程中解決學習方向性、概念性不明確的弊病，引導學生向正確思路轉變。

5 積極評價學生表現，扎實開展課堂總結

在課堂結束后應當由教師對學生進行多維度評價，評價內容包括基礎知識、臨床分析能力、自主學習與探究和小組協作活動中的表現、學習成果展示等方面。教師根據這些反饋的評價制定下一步的教學計劃。同時，由于學生在學習的過程中往往缺乏整體性邏輯和實踐經驗，在對問題的認識和考慮上不夠細致和全面，教師應當在課堂結束后按照整體性思路向學生進行課堂知識和疾病實例的整體和歸納，使學生能夠對臨床學習的內容做全面掌握。評價均采取百分制，對180例學生進行評價后，學生基礎知識為（86.67±5.34）分，臨床分析能力（84.48±6.07）分，自主學習與探究（88.79±5.49）分，小組活動能力（83.47±7.76）分，取得了較為顯著的效果。

6 總結

傳統的說教式教學模式和病房教學模式難以做到理論和實踐的有機結合，導致學生在理論知識和病例分析、診斷能力上難以達到教學要求，也就導致醫學專業學生轉移角色至醫生的過程中出現重重阻礙。同時，由于傳統腎內臨床教學的說教式方法，導致學生學習知識以被動接受為主，很難培養自己獨立的實踐能力和創新能力，即便達到了臨床教學要求的目標，也在綜合素質上有很大的局限性。在這樣的臨床教學現狀下，該校將翻轉課堂教學模式引入到了具體的臨床教學當中，通過科學的臨床病例選擇、有效的課前準備、自由的課堂交流學習以及教師總結評價，能夠逐步引導學生自主地進行學習和思考，不僅能夠將教學內容有效地傳授給學生，還能夠培養其醫學綜合能力，值得廣泛應用。

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（收稿日期：2018-08-03）