城鎮職工醫療保險運行中的問題分析及措施

賈小芳

摘 要：職工醫療保險是社會醫療保障體制當中的重要構成部分，建設出公平高效的醫療保障體制歷來是社會保障體系管理中的發展方向和目標[1]。本文主要分析了城鎮職工醫療保險制度應用中的現狀問題，并對此提出了建設性的改革創新實踐策略，希望對當前城鎮職工醫療保險的運行和發展提供一定參考價值。

關鍵詞：職工醫療保險；問題分析；策略探討

文章編號：1004-7026（2018）05-0098-02 中國圖書分類號：F842.684 文獻標志碼：A

隨著社會經濟和科技力量的不斷增長和持續發展，人們的生活水平質量也隨之得到了大幅度的提高，人們對于醫療保險服務的質量效果和水平提出了更高的要求。醫療保險體系是社會保險保障體系中尤為復雜的社會事業體系，它不僅涉及了醫院供方、參保患方和保險支撐方的多面關系，還包括了基金籌集、支出與管理等眾多的復雜環節，因而醫療保險的健全和完善是一項任務十分艱巨的耗時性系統工程[2]。城鎮職工醫療保險是醫療保險體系中的主要構成部分之一，其自身的完善和升級所涉及的參保人員覆蓋面積較為廣泛、人員基數大，因而對城鎮職工醫療保險的健全和完善是當前醫療保險體系改革創新實踐的當務之急。

1 城鎮職工醫療保險運行中的現狀問題分析

城鎮職工醫療保險制度在這一系列的創新實踐當中已然取得了不少成績，同時也出現了許多問題和不足之處，具體分析如下：

1.1 城鎮職工的醫療保險監管制度不完善

我國城鎮職工醫療保險制度管理中面臨的主要難題之一就是不合理支付現象，這一問題嚴重影響了醫療保險制度的運行和發展。造成這種“不合理支付”問題的主要原因是沒有建立起完善、全面的醫療保險監管制度。雖然在事實上，隨著城鎮職工醫療保險事業的不斷發展與壯大，我國已經逐步建立起了相應的制度運營監管機制。但是，這一監管體系中仍然存在許多的漏洞與缺陷，還需要不斷的發展和完善，才能達到全面保障職工醫療保險制度安全高效運行的效果以及最大可能的避免醫療保險糾紛問題。除此之外，還可以通過明確并完善相關法律法規來健全和促進城鎮職工醫療保險管理制度的發展，從而正面強化醫療保險監管制度高效有序的運營發展。

1.2 保險基金籌資范圍狹窄

保險基金是指專門從事風險經營的保險機構，根據法律或合同規定，以收取保險費的辦法建立的、專門用于保險事故所致經濟損失的補償或人身傷亡的給付的一項專用基金，是保險人履行保險義務的條件[3]。當前我國城鎮職工醫療保險基金的籌資來源主要是依靠職工繳納的保險費用，這種范圍狹窄、方式單一的籌資方式使得保險基金難以形成規模，限制了保險基金的收益率，從而極大地影響城鎮職工醫療保險的賠付結果。在我國的城鎮企業當中，還存在部分企業不繳納保險費用的現象，即使職工保險費用全數上繳也不能實現大幅度的數額增長。與此同時，我國是一個農業大國單一的保險基金籌資渠道是阻礙和限制城鎮職工醫療保險制度管理運營和發展的重要影響因素，狹窄的籌資范圍極不利于城鎮職工醫療保險的正常運行。

1.3 城鎮職工醫療保險制度運行效率不高

近年來，雖然我國已經逐年增加了醫療保險事業的政府投入比例，但居民綜合健康指標并沒有隨之得到明顯改善[4]，實際運營中的城鎮職工保險制度的效率低，這主要是由于醫療保險社會實際需求量的增長速度快于城鎮職工醫療保險制度的發展和完善速度造成的。除此之外，城鎮職工醫療保險的賠付手續繁瑣、過程復雜，一定程度上降低了醫療保險制度運行的工作效率，從而間接的影響了職工對于醫療保險的滿意度和參與積極性，這種低效的運營管理工作流程與方式極不利于城鎮職工醫療保險制度的自我完善與升級發展。

1.4 醫療資源配置不平衡

醫療資源配置不平衡的主要表現為邊遠地區的醫療資源不足和經濟發展中心地區的醫療資源富余的矛盾，這主要是由于各級地方區域經濟發展的水平各不相同和各地人民的生活質量水平差異所造成的，其主要表現為：邊遠地區的醫療資源難以滿足當地參保人員的醫療需求，而中心地區的醫療資源卻出現富余有足。這種供需失衡、資源配置不均的現象反映為具體的社會現實為中心地區的大醫院人滿為患、小醫院資源浪費，基層醫院服務質量水平受限嚴重，難以滿足當地參保人員的就醫需求。

2 城鎮職工醫療保險運行中的改進策略探討

針對上述城鎮職工醫療保險管理運行中出現的各色問題，本文對此展開了三個方面的改進策略探討，具體內容如下：

2.1 擴大醫保覆蓋面積，建立終身長效機制

擴大醫保覆蓋面積、增加醫療參保人數是拓寬醫保基金籌集渠道以增強醫保基金抗風險能力和完善醫療保險社會保障制度的有效途徑之一。首先，拓寬基金籌集渠道可以通過加強政府財政投入和多方社會招商引資的方式來增加保險基金的金額儲備量，同時還需建立起嚴格的配套保險基金監察制度以確保保險基金的運營管理收支的穩定和安全。其次，建立職工終身繳費的醫療保險長效機制以緩解當前醫療保險基金的超額支出問題，有助于形成權利與義務相對等的醫療保險社會保障體系，從而增強了醫療保險服務的生命力。

2.2 政府積極作為，形成醫保運行有效支撐

城鎮職工醫療保險的改革創新和發展離不開政府職能的管理和運行，政府的積極作為能夠極大地促進醫療保險社會保障的自我完善和升級發展。首先，相關政府職能部門應當根據現下的社會醫療發展狀況適當調整和更新醫療保險的服務項目和費用報銷機制；其次，采取一系列的政策管理運營措施（如宏觀調控強制調度、資源優化和技術先進試點運行、健全和完善醫療服務考核機制等政府職能作用下所能展開的各色活動和政策）來合理分配醫療服務資源，促進社區衛生事業的信息化、技術化、科技化發展。最后，強化政府的監管職能以營造公平競爭的醫療服務環境氛圍，不斷深化醫療改革以規范醫療服務行為和標準，可以通過建立醫療機構間的全面監督機制來防止騙保的不良現象后果，具體如濫用藥品、醫療費用虛高等行為和表現。

2.3 健全和完善醫療保險管理運行體系，提升統籌層次

優化醫療服務費用結算方式是健全和完善醫療保險管理運行體系的有效途徑之一，如促進和發展單病種結算方式來科學化醫療服務的支出消費。其次，加強醫療保險的預防機制建設力度，從而降低城鎮職工醫療保險服務中的各項風險，如積極推進和發展醫療衛生事業體制改革與藥品流通體制改革以防治醫療服務供方的道德風險，同時適當提高職工醫療保險服務社會保障的待遇水平、增加個人自付比例來控制參保人員需方的道德風險。最后，提升醫療保險統籌層次，從而加強政府對于保險服務的宏觀調控力度和靈活度，同時明確各級市政區域之間的保險服務銜接的相關制度和規范，最終實現最大效益化的全方位城鎮職工醫療保險服務機制。

結束語

城鎮職工醫療保險的改革質量效果直接關系著廣大人民群眾的切身利益和國家的安定團結和社會穩定。總而言之，當前我國城鎮職工醫療保險的運行和管理中依然存在許多的問題和不足，還需要相關部門和人員進行長期的調研觀察和統計分析活動來綜合設計城鎮職工醫療保險的改革與發展道路。

參考文獻：

[1]吳黎平.我國城鎮職工醫療保險存在的問題及解決對策[J].環球市場，2017，（19）：98.

[2]于怡祥.我國城鎮職工醫療保險存在的問題及解決對策[J].財經界，2015，（23）：91-92.

[3]張奕萌.淺析黃石市城鎮職工醫療保險改革及運行現狀[J].醫學信息，2015，（34）：19-20.

[4]戴旭.城鎮職工醫療保險改革面臨的問題與措施[J].財經界，2016，（2）：35，39.