腦卒中相關性肺炎多重耐藥性感染危險因素及控制措施

羅婭 李中秋 曾梅芳

[摘要] 目的 了解腦卒中相關性肺炎多重耐藥性感染的相關危險因素，并依據相關危險采取相關控制措施。 方法 選擇2013年8月～2014年9月在湖南師范大學附屬湘南醫院住院治療的急性腦卒中患者540例，對于腦卒中相關性肺炎（SAP）患者采集晨痰進行送檢，了解其多重耐藥性情況。利用單因素和多因素Logistic回歸分析法對導致患者發生醫院感染的相關危險因素進行分析。 結果 540例急性腦卒中患者，發生相關性肺炎的患者共89例，感染率為16.46%；89例SAP患者共分離出病原菌167株，其中多重耐藥菌123株，革蘭陰性菌占68.29%，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌及鮑曼不動桿菌為主。革蘭陽性菌占31.71%，以溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主；結果顯示年齡≥50歲，住院時間≥30 d，合并糖尿病、意識障礙、低蛋白血癥、機械通氣及留置鼻飼管等相關侵入性操作是SAP多重耐藥性發生的獨立危險因素（P < 0.05）。 結論 SAP的發病率在臨床上相對較高，且發生SAP的患者病原菌分布主要以多重耐藥菌為主，因此詳細了解引起SAP多重耐藥性的病原菌分布情況及發生風險的危險因素，采用針對性的預防措施有著重要意義。

[關鍵詞] 腦卒中；相關性肺炎；多重耐藥菌；危險因素

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（b）-0108-05

Risk factors and control measures of multidrug resistance in stroke - related pneumonia

LUO Ya1，2 LI Zhongqiu1 ZENG Meifang2

1.Department of Neurology， 169th Hospital of PLA Hu′nan Normal University Affiliated Xiangnan Hospital， Hu′nan Province， Hengyang 4210022， China； 2.Health Economics Office， 169th Hospital of PLA Hu′nan Normal University Affiliated Xiangnan Hospital， Hu′nan Province， Hengyang 4210022， China

[Abstract] Objective To understand the risk factors associated with multiple drug-resistant infections in stroke-associated pneumonia and to take relevant control measures based on the relevant risks. Methods A total of 540 acute stroke patients hospitalized from August 2013 to September 2014 in Hunan Normal University Affiliated Xiangnan Hospital were selected. Morning sputum was collected from patients with stroke-associated pneumonia for multi-drug resistance. Univariate and multivariate logistic analyzes were used to analyze the risk factors that led to hospital-acquired nosocomial infections. Results Among the 540 patients with acute stroke， 89 cases were associated with pneu monia and the infection rate was 16.46%. A total of 167 pathogenic bacteria were isolated from 89 stroke-associated pneumonia （SAP） patients， of which 123 were multi-drug resistant bacteria， and the gram-negative bacteria accounting for 68.29% with pseudomonas aeruginosa， klebsiella pneumoniae and acinetobacter baumannii. Gram-positive bacteria accounting for 31.71% with staphylococcus haemolyticus and staphylococcus aureus. The results showed that patients aged≥ 50 years， hospital stay≥ 30 d， with diabetes， disturbance of consciousness， hypoproteinemia， mechanical ventilation and indwelling nasogastric tube and other related invasive procedures were independent risk factors for SAP multidrug resistance （P < 0.05）. Conclusion SAP incidence is clinically relatively high， and the incidence of pneumonia associated with the distribution of pathogens are mainly multi-resistant bacteria. Therefore， it is of great significance to use targeted preventive measures to understand the distribution of pathogenic bacteria and the risk factors that cause the multiple drug resistance of SAP.

[Key words] Stroke； Related pneumonia； Multiple drug resistance； Risk factors

腦卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是指腦卒中患者急性期及后遺癥期并發的肺感染。文獻報道，SAP是導致腦卒中患者病情惡化、預后不良及死亡的重要原因。SAP不僅嚴重影響患者預后，而且延長住院時間，增加住院費用，給患者和患者家屬帶來了嚴重的經濟負擔[1-2]。研究證實，腦卒中有著發病率高、復發率高、致殘率高及死亡率高的特點。我國每年新發卒中病例超過200萬，其中出血性卒中約20%，缺血性卒中約80%，死亡病例每年超過150萬，死亡率約150/10萬人[3-4]。SAP作為腦卒中患者死亡的獨立危險因素，其也是影響腦卒中患者神經功能恢復的獨立危險因素。近年來，隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應用，SAP中病原菌發生耐藥的情況呈明顯上升趨勢，這也在一定程度上導致多重耐藥菌（MDR）感染，使得臨床感染日趨復雜化、難治化。目前臨床上對于SAP的研究主要集中在SAP的研究現狀、影響因素、治療效果或僅從SAP的病原菌分布特點、危險因素等進行單方面的研究，而對于SAP多重耐藥菌感染的危險因素及相關控制措施的綜合性分析相對較少[5-6]。本研究旨在探究SAP患者多重耐藥性感染的相關危險因素、病原學分布特點及相關控制措施，為預防和減少SAP多種耐藥菌的感染有著很大的幫助，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月～2014年9月在湖南師范大學附屬湘南醫院（以下簡稱“我院”）住院治療的急性腦卒中患者540例，其中男297例，女243例，年齡32～87歲，平均（58.2±4.9）歲。對于急性腦卒中的診斷主要根據中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[5]的相關診斷標準。以上患者均經我院影像中心通過CT或MRI證實，且患者均在腦卒中發生后的72 h內入院。本研究經醫院醫學倫理委員會通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入排除標準

納入標準：①X線檢查可見肺部有新發的或進展性的浸潤性改變；②腦卒中患者原有的呼吸道癥狀加重，出現明顯的肺部啰音或肺實變的體征；③給予相關血常規或細菌培養等檢查可見白細胞數目明顯升高且細菌培養結果呈陽性。排除標準：①合并嚴重心臟、肝臟或腎臟疾病；②合并非感性肺間質疾病；③合并肺結核、肺部腫瘤或其他與肺炎臨床表現相近的疾病。

1.3 標本的采集及培養

清潔患者口腔，采集晨痰，將咳出的痰液放置于提前準備好的無菌試管中（對于咳嗽困難的患者可以采用一次性無菌吸痰管吸取患者深部痰液），立即送檢。病原菌的鑒定分析主要采取全自動細菌分析儀，型號：VITEK 2 Compact，由法國梅里埃公司提供。對于結果的判斷主要依據美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）標準與指南進行判讀。

1.4 危險因素的研究

詳細記錄患者年齡、性別、腦卒中的類型、腦卒中發生的部位、住院時間，是否存在吸煙史、飲酒史，是否合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、貧血等相關基礎疾病，是否存在意識障礙、低蛋白血癥及相關侵入性操作等，對其進行相關因素分析。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0對所得數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，對于腦卒中相關性肺炎的多重耐藥的相關危險因素進行單因素和多因素Logistic分析，等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染率

540例急性腦卒中患者，發生相關性肺炎的患者共89例，感染率為16.46%。

2.2 多重耐藥菌病原菌分布

89例SAP患者共分離出病原菌167株，其中多重耐藥菌123株，革蘭陰性菌84株（占68.29%），以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌及鮑曼不動桿菌為主。革蘭陽性菌39株（占31.71%），主要以溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主。見表1。

2.3 單因素分析

結果顯示，患者年齡≥ 50歲，住院時間≥ 30 d，腦卒中類型、腦卒中部位、合并糖尿病、高血壓、貧血等相關基礎疾病及低蛋白血癥是腦卒中相關性肺炎多重耐藥性發生的危險因素（P < 0.05）。見表2。從神經功能及相關侵入性操作等因素來看，存在意識障礙、吞咽困難、機械通氣及留置鼻飼管也是導致SAP多重耐藥性發生的相關危險因素（P < 0.05）。見表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析

結果顯示患者年齡≥ 50歲、住院時間≥ 30 d、合并糖尿病、意識障礙、低蛋白血癥、機械通氣及留置鼻飼管等相關侵入性操作是SAP多重耐藥性發生的獨立危險因素（P < 0.05）。見表4。

3 討論

SAP是目前臨床上急性腦卒中常見并發癥之一。本研究540例急性腦卒中患者中，發生相關性肺炎的患者共89例，感染率為16.46%，這一結果與其報道的基本一致。從本研究的病原菌結果來看，共分離出167株病原菌，其中多重耐藥菌123株。在國外報道的SAP患者病原菌的分布中主要以銅綠假單胞菌、肺炎克伯桿菌及金黃色葡萄球菌為主，而我國相關流行病學研究發現，引起SAP的病原菌主要以革蘭陰性菌為主[8-10]。本研究中腦卒中相關性肺炎患者革蘭陰性菌主要以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌及鮑曼不動桿菌為主。而革蘭陽性菌主要以溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主，這一研究結果也基本與目前國內外對于腦卒中相關性病原菌分布情況的研究基本一致。

研究證實，意識障礙在引發肺部感染中有著重要作用，腦卒中患者一旦出現意識障礙，其腦功能下降，患者神經功能嚴重缺失，外周免疫功能在一定程度上受到抑制，同時意識障礙患者中樞呼吸功能受到抑制，這也進一步導致了患者咳嗽、咳痰能力的下降，肺部分泌物不能及時排除體外，增加了相關性肺炎的發生[12-14]。本研究結果顯示腦卒中患者年齡≥50歲、住院時間≥30 d、合并糖尿病、意識障礙、低蛋白血癥、機械通氣及留置鼻飼管等相關侵入性操作是腦卒中相關性肺炎多重耐藥性發生的獨立危險因素。研究證實，患者年齡每增長1歲其發生腦卒中相關性肺炎的概率就會增加1.113倍，隨著年齡的增長，特別是老齡患者其機體的各項器官、免疫、防御功能進一步下降，清除分泌物的能力減弱；在一定程度上增加了相關性肺炎發生的風險[15-19]；文獻報道，醫院感染發生率與患者的住院時間呈正相關性，隨著患者住院時間的延長，其醫院感染的發生率就會隨之增加，這可能與長時間住院的患者與醫院內病原菌的接觸時間和機會較多有關[20]；研究證實，血糖升高可抑制機體白細胞的吞噬功能，在一定程度上抑制了患者的免疫功能，同時血糖升高也為細菌提供了有利生長的環境；低蛋白血癥的患者往往存在營養不良；機體蛋白質水平低下也可能會導致相關補體水平及機體吞噬細胞的能力下降，不利于患者病情的恢復，甚至會加重[21]；相關侵入性操作本身就可能將病原菌帶入機體體內，特別是隨著操作次數的增加，其發生感染的風險會明顯增加。

因此，針對SAP多重耐藥性感染的相關危險因素，必須做好相關控制措施：控制病房家屬探視人數，定期消毒、做好通風，防止病原菌的滋生，避免增加患者感染的風險；給予患者高蛋白低脂飲食，避免嗆咳和誤吸；保持口腔潔凈，及時清理口腔分泌物及食物殘渣；嚴格無菌操作原則，注意手部衛生；積極治療相關基礎疾病，做好早期康復訓練準備；盡可能縮短住院時間，選擇敏感抗菌藥物治療，同時加強醫院感染的管理、醫院衛生學監測、做好相關病原菌的監測，及時總結與反饋臨床上分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性對于控制醫院多重耐藥性感染的發生有著重要意義。

綜上所述，SAP的發病率在臨床上相對較高，且發生相關性肺炎的患者病原菌分布主要以多重耐藥菌為主，因此對于詳細了解引起SAP多重耐藥性的病原菌分布情況及發生風險的危險因素，采用針對性的預防措施有著重要意義，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 溫德良，李智博，溫藝超，等.重癥監護病房腦卒中相關性肺炎多重耐藥菌感染的危險因素及病原學分析[J].實用醫學雜志，2016，32（13）：2178-2181.

[2] 徐曉鴻.不同入院途徑老年腦卒中相關性肺炎多重耐藥菌的分布特點及感染防控研究[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18（16）：13-14，15.

[3] 江紅亮，湯清明，胡錠，等.急性腦卒中患者呼吸機相關性肺炎多重耐藥菌感染危險因素分析[J].當代醫學，2017， 23（4）：27-28.

[4] 俞海珍，潘京京.急性腦卒中相關性肺炎的病原菌分布及耐藥性分析[J].西部醫學，2016，28（6）：859-862，869.

[5] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

[6] Kasuya Y，Hargett JL，Lenhardt R，et al. Ventilator-associated pneumonia in critically ill stroke patients：Frequency，risk factors，and outcomes [J]. J Crit Care，2011，26（3）：273-279.

[7] Harms H，Hoffmann S，Malzahn U，et al. Decision-making in the diagnosis and treatment of stroke-associated pneumonia [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2012，83（12）：1225-1230.

[8] Sui R，Zhang L. Risk factors of stroke-associated pneumonia in Chinese patients [J]. Neurol Res，2011，33（5）：508-513.

[9] 王玉寧.早期吞咽障礙管理措施對腦卒中肺炎的預防作用[J].轉化醫學電子雜志，2016，3（8）：71-72.

[10] Mei-zhen Yuan，Feng Li，Xin Tian，et al. Risk factors for lung infection in stroke patients：a meta-analysis of observational studies [J]. Expert review of anti-infective therapy，2015，13（10）：1289-1298.

[11] 逄曉玲，王一丁，朱杰，等.乳腺癌ER相關內分泌耐藥機制的研究進展[J].轉化醫學電子雜志，2017，4（9）：62-65.

[12] Wieberdink RG，Koudstaal PJ，Hofman，A. et al. Insulin resistance and the risk of stroke and stroke subtypes in the nondiabetic elderly [J]. Am J Epidemiol，2012，176（8）：699-707.

[13] 劉淑媛，張永喜，袁娟，等.老年腦卒中相關性肺炎多重耐藥菌感染的危險因素及病原學分析[J].中國老年學雜志，2014，34（3）：599-600.

[14] 鐘明媚，王璠，張琳，等.重癥監護病房卒中相關性肺炎的危險因素及病原學分析[J].中華急診醫學雜志，2015， 24（9）：1004-1010.

[15] 馮學問，陳春友，吳偉林，等.急性腦卒中相關性肺炎多重耐藥菌感染危險因素的臨床分析[J].現代實用醫學，2015，27（4）：438-440.

[16] 茅新蕾，韓麗雅，黃向東，等.腦卒中相關性肺炎危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（11）：2199-2201.

[17] 張杰，趙欣欣，何瑩，等.消化道護理在腦卒中呼吸機相關性肺炎患者中的應用效果[J].中國醫藥科學，2017，7（9）：100-102.

[18] 肖文，薛海龍，賈秀麗，等.腦卒中相關性肺炎對腦梗死患者病情和預后的影響[J].中國醫藥，2014，9（11）：1596-1598.

[19] 招少楓，竇祖林，何懷，等.腦卒中后吞咽障礙患者發生相關性肺炎的危險因素分析[J].中國康復，2013，28（6）：439-442.

[20] 王萍，黃燕，汪芳，等.腦卒中患者親屬中醫康復護理知識宣教效果評價[J].轉化醫學電子雜志，2017，4（8）：63-64.

[21] Ifejika-Jones NL，Harun N，Peng H，et al.The Interaction of Aspiration Pneumonia with Demographic and Cerebrovascular Disease Risk Factors is Predictive of Discharge Level of Care in the Acute Stroke Patient [J]. Am J Phys Med Rehabil，2012，91（1）：141-147.

（收稿日期：2017-11-14 本文編輯：劉學梅）