ICU老年患者多重耐藥菌主動篩查情況及危險因素分析

溫劍藝　覃鐵和　王首紅　李潔　吳巖　張慧珠　黃道政　梁駿　廖小龍　王中華

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）02-0199-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.02.14

摘 要 目的：探討重癥醫學科（ICU）老年患者發生多重耐藥菌（MDROs）感染的危險因素，為MDROs防控措施的制訂與實施提供參考。方法：選取2013年12月-2016年6月入住我院ICU的老年患者146例，收集其咽拭子、痰拭子和肛拭子標本各1份，進行耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌主動篩查，分析MDROs感染的危險因素以及病原菌分布和耐藥情況。結果：146例患者送檢的臨床標本中，MRSA陽性咽拭子標本有34份，陽性率為23.3%；MRSA陽性痰拭子標本有30份，陽性率為20.5%；產ESBLs菌陽性肛拭子標本有99份（含產ESBLs大腸埃希菌陽性標本50份和產ESBLs肺炎克雷伯菌陽性標本49份），陽性率為67.8%。咽拭子MRSA篩查陽性率與患者的性別、年齡、有無氣管插管和機械通氣均無關（P>0.05），但與其ICU住院時間有關（P<0.05）；痰拭子MRSA篩查陽性率與患者的性別、有無氣管插管和機械通氣均無關，且肛拭子產ESBLs菌篩查陽性率與患者的性別無關（P>0.05），但均與其年齡和ICU住院時間有關（P<0.05）；咽/痰拭子MRSA篩查陽性患者的纖支鏡檢查次數與陰性患者比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；而肛拭子產ESBLs菌篩查陽性患者的灌腸次數、膀胱沖洗次數、導尿次數和留置尿管天數均顯著多于陰性患者，差異均有統計學意義（P<0.05）。二分類Logistic回歸分析結果顯示，ICU住院時間為ICU老年患者咽拭子主動篩查陽性的危險因素[比值比（OR）=1.119，95%置信區間（CI）（1.071，1.385），P=0.021]，年齡為痰拭子主動篩查陽性的危險因素[OR=1.893，95%CI（1.232，4.042），P=0.032]，年齡和ICU住院時間為肛拭子主動篩查陽性的危險因素[OR分別為1.046、1.022，95%CI分別為（1.005，1.088）（1.006，3.283），P分別為0.027、0.031]。共檢出MDROs 163株，其中MRSA 64株，產ESBLs大腸埃希菌50株，產ESBLs肺炎克雷伯菌49株，對含酶抑制劑復合制劑的耐藥率普遍較高。結論：ICU老年患者MDROs主動篩查結果與其年齡、ICU住院時間、灌腸次數、膀胱沖洗次數、導尿次數、留置尿管天數等因素有關，且年齡、ICU住院時間是MDROs感染的危險因素。檢出的病原菌以產ESBLs腸桿菌科細菌為主，耐藥情況較為嚴峻。對于MDROs感染的老年危重患者，臨床應積極采取防控和干預措施，以預防和控制ICU MDROs的流行與傳播。

關鍵詞 重癥醫學科；老年患者；多重耐藥菌；主動篩查；危險因素

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate risk factors of multidrug-resistant organisms （MDROs） infection in elderly patients of ICU， and to provide reference for formulation and implementation of MDROs prevention and control measures. METHODS： A total of 146 elderly patients were selected from ICU of our hospital during Dec. 2013-Jun. 2016. Throat swab， sputum swab and anal swab specimens （1 copy， respectively） were collected to conduct active screening of MRSA and ESBLs-producing Enterobacteriaceae. Risk factors of MDROs infection， pathogen distribution and drug resistance were analyzed. RESULTS： Among samples of 146 patients， there were 34 MRSA positive samples in throat swab with positive rate of 23.3%； there were 30 MRSA positive samples in sputum swab with positive rate of 20.5%； there were 99 ESBLs-producing bacteria positive samples in anal swab （containing 50 ESBLs-producing Escherichia coli positive samples and 49 ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae positive samples） with positive rate of 67.8%. The positive rate of throat swab MRSA screening was not correlated with patients gender， age， tracheal intubation or mechanical ventilation （P>0.05）， but it was related with hospitalization time in ICU （P<0.05）. The positive rate of sputum swab MRSA screening was not correlated with patients gender， tracheal intubation or mechanical ventilation； the positive rate of anal swab ESBLs-producing bacteria screening were not related with patients gender（P>0.05）. But they were related with age and hospitalization time in ICU （P<0.05）. Compared with negative patients， there was no statistical significance in the times of fiberoptic bronchoscopy in throat/sputum swab MRSA screening positive patients （P>0.05）. The times of enema， the times of bladder irrigation， the times of urethral catheterization and the duration of indwelling catheter in anal swab ESBLs-producing bacteria screening positive patients were significantly more or longer than negative patients， with statistical significance （P<0.05）. Binary Logistic regression analysis showed that hospitalization time in ICU was risk factor of positive active screening of throat swab in elderly patients of ICU[OR=1.119， 95%CI（1.071，1.385），P=0.021]； age was risk factor of positive active screening of sputum swab[OR=1.893， 95%CI（1.232，4.042），P=0.032]； age and hospitalization time in ICU were risk factors of positive active screening of anal swab [OR were 1.046， 1.022， 95%CI were （1.005， 1.088） （1.006， 3.283）， P were 0.027，0.031]. A total of 163 strains of MDROs were detected， among which there were 64 strains of MRSA， 50 strains of ESBLs-producing E. coli and 49 strains of ESBLs-producing K. pneumoniae. They were generally highly resistant to compound preparation containing enzyme inhibitors. CONCLUSIONS： The results of MDROs active screening in elderly patients of ICU are related with age， hospitalization time in ICU， the times of enema， the times of bladder irrigation， the times of urethral catheterization and the duration of indwelling catheter. Age and hospitalization time in ICU were risk factors of MDROs infection. The pathogens are mainly ESBLs-producing Enterobacteriaceae， and drug resistance is severe. For elderly critical patients with MDROs infection， clinical prevention and intervention measures should be taken to prevent and control the prevalence and spread of MDROs in ICU.

KEYWORDS ICU；Elderly patients；Multidrug-resistant organisms； Active screening； Risk factor

對抗菌藥物耐藥的病原菌在世界范圍內蔓延[1]。近年來，多重耐藥菌（Multidrug-resistant organisms，MDROs，即對3種以上抗菌藥物均耐藥的病原菌）已成為醫院感染的重要病原體。重癥醫學科（Intensive care unit，ICU）老年患者因其器官功能多出現不同程度的衰退、免疫功能逐漸下降，更容易發生院內獲得性MDROs感染，且輕微感染即可導致患者出現多器官衰竭，病死率極高[2]。相關文獻報道，有MDROs定植的危重患者發生院內感染的風險明顯增加，而主動篩查有利于早期核查其MDROs的攜帶情況，有助于醫護人員掌握病原菌的分布情況以及MDROs的防控難點，從而減少ICU MDROs的流行與傳播[3-4]。MDROs種類繁多，主要包括產超廣譜β-內酰胺酶（Extended spectrum beta lactamases，ESBLs）腸桿菌科細菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureu，MRSA）等，上述菌種的定植率高，是醫院感染的獨立危險因素[5]。本研究于2013年12月-2016年6月對我院ICU老年患者進行了MDROs主動篩查，初步分析了MDROs的分布特點及其感染的相關危險因素，以期為防控措施的制訂與實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：①均入住我院ICU；②年齡≥60歲。排除標準：①入住ICU時間<24 h者；②不配合治療或臨床資料不全者。本研究共納入2013年12月-2016年6月入住我院ICU的老年患者146例。其中，男性116例，女性30例；年齡60～96歲，平均年齡（75.47±5.31）歲；平均住院時間（85.32±19.50）d；入住ICU時平均急性生理與慢性健康（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評分（27.31±7.82）分。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 篩查方法及判斷標準

所有患者入住ICU后，收集其咽拭子、痰拭子（經人工氣道吸痰獲得）和肛拭子標本。①取咽/痰拭子進行MRSA主動篩查：將其接種于MRSA顯色培養基（法國生物梅里埃公司）上，置37 ℃培養箱中避光孵育16～24 h后，觀察結果。若培養基上出現綠色菌落，則判定為MRSA[6]。②取肛拭子進行產ESBLs腸桿菌科細菌主動篩查：將其接種于ESBLs顯色培養基（法國生物梅里埃公司）上，置37 ℃培養箱中避光孵育16～24 h后，觀察結果。若培養基上出現酒紅色菌落，則判定為產ESBLs大腸埃希菌；若出現綠色菌落，則判定為產ESBLs肺炎克雷伯菌。

1.3 藥敏試驗

所有菌株均按照《全國臨床檢驗操作規程（第3版）》[7]的要求進行接種、培養；藥敏試驗采用紙片擴散（Kirby-Bauer，K-B）法，使用病原菌培養試劑盒（法國生物梅里埃公司）測定，其結果判定參照《醫院感染診斷標準（試行）》[8]。質控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）均由華美生物工程有限公司提供。

1.4 數據處理

應用WHONET 4.0軟件對藥敏試驗結果進行處理，采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以株數或率表示，采用χ2檢驗；MDROs感染的危險因素分析采用二分類Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MDROs主動篩查情況

146例患者的各種標本中（每例患者咽、痰、肛拭子標本各1份），MRSA陽性咽拭子標本有34份，陽性率為23.3%（34/146）；MRSA陽性痰拭子標本有30份，陽性率為20.5%（30/146）；產ESBLs菌陽性肛拭子標本有99份，陽性率為67.8%（99/146）。其中，產ESBLs大腸埃希菌陽性標本50份，陽性率為34.2%（50/146）；產ESBLs肺炎克雷伯菌陽性標本49份，陽性率為33.6%（49/146）。

咽拭子MRSA篩查陽性率與患者的性別、年齡、有無氣管插管和機械通氣均無關（P>0.05），但與其ICU住院時間有關（P<0.05）；痰拭子MRSA篩查陽性率與患者的性別、有無氣管插管和機械通氣均無關（P>0.05），但與其年齡和ICU住院時間均有關（P<0.05）；肛拭子產ESBLs菌篩查陽性率與患者的性別無關（P>0.05），但與其年齡和ICU住院時間均有關（P<0.05），詳見表1。

咽/痰拭子MRSA篩查陽性患者的纖支鏡檢查次數與陰性患者比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；肛拭子產ESBLs菌篩查陽性患者的灌腸次數、膀胱沖洗次數、導尿次數和留置尿管天數均顯著多于陰性患者，差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表2。

2.2 MDROs感染的多因素分析

分別以咽/痰/肛拭子主動篩查結果為因變量，以患者的年齡、ICU住院時間、灌腸次數、膀胱沖洗次數、導尿次數和留置尿管天數為自變量進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示，ICU住院時間為ICU老年患者咽拭子主動篩查陽性的危險因素[比值比（OR）=1.119，95%置信區間（CI）（1.071，1.385），P=0.021]，年齡為痰拭子主動篩查陽性的危險因素[OR=1.893，95%CI（1.232，4.042），P=0.032]，年齡和ICU住院時間為肛拭子主動篩查陽性的危險因素[OR分別為1.046、1.022，95%CI分別為（1.005，1.088）（1.006，3.283），P分別為0.027、0.031]，詳見表3。

2.3 MDROs的耐藥情況

從各陽性標本中檢出MDROs 163株，其中MRSA 64株，產ESBLs大腸埃希菌50株，產ESBLs肺炎克雷伯菌49株；MRSA對氨芐西林鈉舒巴坦鈉的耐藥率>50%，產ESBLs大腸埃希菌對阿莫西林克拉維酸鉀的耐藥率>50%，產ESBLs肺炎克雷伯菌對氨芐西林鈉他唑巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率>90%，詳見表4。

3 討論

本研究對146例ICU老年患者進行了MDROs主動篩查。結果顯示，咽拭子MRSA篩查陽性率為23.3%，痰拭子MRSA篩查陽性率為20.5%，肛拭子產ESBLs菌篩查陽性率為67.8%。相關研究指出，醫院內分離的病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，產ESBLs腸桿菌科細菌的檢出率>70%，且ICU患者MDROs定植菌以產ESBLs革蘭氏陰性桿菌為主[4，8-14]，與本研究的結果基本一致。本研究結果還顯示，咽拭子MRSA篩查陽性率與患者的ICU住院時間有關，痰拭子MRSA篩查陽性率和肛拭子產ESBLs菌篩查陽性率均與其年齡和ICU住院時間有關。這表明年齡≥90歲的患者痰拭子MRSA和肛拭子產ESBLs菌篩查陽性率均高于其他年齡段患者，ICU住院時間>30 d的患者MDROs篩查陽性率最高。由此可見，影響咽/痰/肛拭子篩查陽性率的因素包括患者年齡、ICU住院時間等。建議臨床治療時應盡可能縮短患者住院時間，定期加強病原菌監測，尤其關注高齡患者病情變化，對于確診者及時給予抗菌藥物治療[13，15]。

在侵入性操作方面，本研究并未發現氣管插管、機械通氣及纖支鏡檢查對咽/痰拭子MRSA篩查結果的影響。出現這種現象的原因是多方面的：首先，可能是因為氣管插管、機械通氣、纖支鏡檢查等侵入性操作的時間較短及醫護人員密切關注等原因并未對患者機體產生明顯的影響；同時，由于本研究對MDROs的監測并未能在患者入室后24 h內進行，而僅進行每周監測，加之樣本量較小，故并未發現上述侵入性操作與MDROs篩查結果有關。本研究結果還顯示，若患者進行一些特殊的操作（如導尿、灌腸、膀胱沖洗等）或留置尿管的時間較長，則更易導致肛拭子產ESBLs菌篩查陽性結果的產生。筆者認為，上述特殊操作可能有利于尿道及肛門周圍的細菌或器械攜帶的微生物的播散[15]。臨床應對此予以高度重視，并盡可能減少侵入性操作，以免進一步引發尿路MDROs感染。

本研究分別以咽拭子、痰拭子或肛拭子的主動篩查結果為因變量，以患者的年齡、ICU住院時間、灌腸次數、膀胱沖洗次數、導尿次數和留置尿管天數為自變量進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示，ICU老年患者MDROs主動篩查陽性與其年齡、ICU住院時間關系密切，其中ICU住院時間為咽拭子主動篩查陽性的危險因素，年齡為痰拭子主動篩查陽性的危險因素，年齡和ICU住院時間為肛拭子主動篩查陽性的危險因素。筆者認為這可能與以下因素有關：（1）由于ICU老年患者是院內感染的高危人群，其基礎疾病多、抵抗力差，且存在不同程度的器官衰竭，治療難度明顯增加；而過長的ICU住院時間可降低機體對抗菌藥物的敏感性，更易導致耐藥菌株的定植[16]。（2）隨著住院時間的延長，侵入性操作的頻率會相應增加，留置尿管的時間也會隨之延長，患者發生MDROs感染的概率也會大大增加，不利于其康復及預后[17]。

細菌耐藥已經成為全球最為嚴重的公共衛生問題，多重耐藥甚至廣泛耐藥菌株的不斷出現增加了臨床抗感染治療的難度，提高了醫療費用，增加了社會和家庭的經濟負擔[18]。本研究從各陽性標本中共檢出MDROs 163株，其中MRSA 64株，產ESBLs大腸埃希菌50株，產ESBLs肺炎克雷伯菌49株。上述MDROs對部分含酶抑制劑復合制劑的耐藥率>50%，耐藥情況較為嚴峻。這提示臨床應加強細菌耐藥性監測，盡可能選擇敏感的抗菌藥物，以提高治療效果。

綜上所述，ICU老年患者MDROs主動篩查結果與其年齡、ICU住院時間、灌腸次數、膀胱沖洗次數、導尿次數、留置尿管天數等因素有關，且年齡和ICU住院時間是MDROs感染的危險因素。檢出的病原菌以產ESBLs腸桿菌科細菌為主，耐藥情況較為嚴峻。ICU老年患者進行MDROs主動篩查是預防和控制其院內感染的重要措施之一，尤其是高齡患者（≥90歲）。主動篩查有利于臨床早期發現危重患者MDROs的攜帶情況，掌握其流行分布特征及防控難點，減少其在ICU內的流行與傳播。在開展主動篩查的同時，ICU應做好消毒隔離措施，嚴格執行手衛生要求，規范使用抗菌藥物，將存在MDROs感染或定植的老年患者收入隔離監護病房或進行床邊掛牌隔離；此外，還應及時采集臨床標本進行藥敏試驗，為正確選擇抗菌藥物提供依據。但由于本研究的樣本量較小，仍有待于后續研究擴大樣本量深入探討。

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（收稿日期：2017-02-16 修回日期：2017-12-04）

（編輯：張元媛）