社區(qū)中醫(yī)藥結(jié)合體質(zhì)辨識(shí)防治痛風(fēng)

丁林寶 王珺 高志欣

摘 要 痛風(fēng)的患病率逐年上升，與居民生活水平改善密切相關(guān)。中醫(yī)藥治療可以降低血尿酸，防止因長(zhǎng)期尿酸增高導(dǎo)致尿酸鹽沉積和腎臟損害。對(duì)社區(qū)痛風(fēng)人群采用中醫(yī)藥結(jié)合體質(zhì)辨識(shí)治療，具有“未病先防、已病防變、瘥后防復(fù)”的效果，并能預(yù)防痛風(fēng)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 痛風(fēng)；高尿酸血癥；社區(qū)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)；治未病

中圖分類號(hào)：R589.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）12-0022-02

Prevention and treatment of gout with community traditional Chinese medicine combined with constitution identification

DING Linbao， WANG Jun， GAO Zhixin

（Zhoujiadu Community Health Service Centre of Pudong New District， Shanghai 200126， China）

ABSTRACT The prevalence of gout increases year by year and is closely related to the improvement of residents living standard. Traditional Chinese medicine can reduce blood uric acid and prevent uric acid deposition and kidney damage due to increased uric acid in the long term. The treatment of community gout patients with Chinese medicine combined with constitution identification has the effect of “prevention of disease first， prevention of diseases from becoming more serious， and prevention of the recrudescence of disease” and can prevent the occurrence of serious complications of gout.

KEY WORDS gout； hyperuricemia； community TCM constitution identification； preventive treatment of disease

痛風(fēng)是由于長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸增高，單鈉尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)、軟骨和腎臟等沉積所致的一種代謝性疾病，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、特征性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟，引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎尿酸結(jié)石形成[1]。本病按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性痛風(fēng)有一定家族遺傳性，除1%由先天性酶缺陷引起外，絕大多數(shù)發(fā)病原因不明，繼發(fā)性痛風(fēng)可由腎臟疾病、血液病及藥物等多種原因引起。流行病學(xué)研究表明，中國成人高尿酸血癥的患病率為8.4%，且男性（9.9%）高于女性（7.0%），城市居民（14.9%）明顯高于農(nóng)村居民（6.6%），人均國內(nèi)生產(chǎn)總值水平較高的地區(qū)，高尿酸血癥患病率也較高[2]。痛風(fēng)患者常伴肥胖、高脂血癥、高血壓病、2型糖尿病及心血管病等，痛風(fēng)反復(fù)不愈者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾和腎功能不全，嚴(yán)重危害社區(qū)居民的健康。因此，研究痛風(fēng)的中醫(yī)病因病機(jī)、治則治法、防范于未然是社區(qū)中醫(yī)工作者的重要任務(wù)之一。

1 痛風(fēng)的中醫(yī)病因病機(jī)分析

痛風(fēng)病名最早由“金元四大家”朱丹溪提出，他在《格致余論·痛風(fēng)論》中寫道“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地或扇風(fēng)取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外摶，熱血得寒，郁濁凝澀，所以作痛”。其后的許多醫(yī)家大都沿用痛風(fēng)一詞，將痛風(fēng)與痹證分而論之，設(shè)專論，豐富和發(fā)展了痛風(fēng)的論治內(nèi)容。中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng) 的發(fā)生與先天稟賦不足、臟腑功能失調(diào)、飲食習(xí)慣及體質(zhì)等有關(guān)，先天肝腎不足，后天過食肥甘厚味損傷脾胃，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，濕濁排泄失常，濕熱痰濁內(nèi)蘊(yùn)，日久從熱而化，血分受熱，灼血成瘀，濕熱內(nèi)生，煉液為痰，致使瘀痰聚結(jié)，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，造成氣血運(yùn)行不暢而形成痹痛。

2 痛風(fēng)患者的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)[3]。現(xiàn)在通用的中醫(yī)體質(zhì)分類是按《中醫(yī)體質(zhì)分類和判定》[4]所羅列的9種體質(zhì)：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)以人的體質(zhì)為認(rèn)知對(duì)象，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個(gè)體差異，社區(qū)醫(yī)生以此為基礎(chǔ)制定防治原則，選擇相應(yīng)的治療、預(yù)防、養(yǎng)生方法，進(jìn)行“因人制宜”的干預(yù)。痛風(fēng)的形成與“濕”、“熱”、“瘀”密切相關(guān)。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，可將痛風(fēng)分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰濁阻滯證、瘀熱阻滯證、肝腎陰虛證4個(gè)主要證型。對(duì)應(yīng)9種體質(zhì)，痛風(fēng)患者中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果可大致對(duì)應(yīng)為“濕熱質(zhì)”、“痰濕質(zhì)”、“血瘀質(zhì)”、“陰虛質(zhì)”。翁思穎等[6]通過對(duì)單純高尿酸血癥組、高尿酸血癥伴糖尿病組、健康對(duì)照組人群共785例進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，發(fā)現(xiàn)在單純無癥狀高尿酸血癥人群中，出現(xiàn)頻數(shù)較多的體質(zhì)依次為濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)。郭世俊等[7]對(duì)998例高尿酸血癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，單一體質(zhì)533例（54.2%），其中平和質(zhì)最多（18.8%），偏頗體質(zhì)最多的為痰濕質(zhì)（16.7%）。丁林寶等[8]對(duì)105例高尿酸血癥患者進(jìn)行證候特點(diǎn)分析，發(fā)現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)證者最多為48例，占45.71%，痰濁阻滯證者也較常見為35例，占33.33%。2015年本院治未病團(tuán)隊(duì)對(duì)37例高尿酸血癥患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，其中濕熱質(zhì)20例（54.05%），痰濕質(zhì)11例（39.73%），血瘀質(zhì)4例（10.81%），陰虛質(zhì)2例（5.41%），并根據(jù)結(jié)果對(duì)其進(jìn)行了中醫(yī)干預(yù)。

3 痛風(fēng)的社區(qū)中醫(yī)藥處理

臨床將痛風(fēng)分為無癥狀高尿酸血癥、急性復(fù)發(fā)性痛風(fēng)、痛風(fēng)發(fā)作間期和慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng)4個(gè)階段。治療原則上有控制關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，預(yù)防急性發(fā)作及糾正高尿酸血癥等方法。目前，西醫(yī)用于抗高尿酸血癥的藥物主要有三大類：黃嘌呤氧化酶抑制劑（如別嘌呤醇）、尿酸鹽陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（URAT1）抑制劑和尿酸氧化酶，均有一定的不良反應(yīng)[9]。2013年的《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)》指出，別嘌呤醇相關(guān)的致命性過敏反應(yīng)與白細(xì)胞抗原HLA-B*5801基因密切相關(guān)，中國漢族中HLA-B*5801基因陽性者比白種人（2%）高，發(fā)生致命性過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨證施治，予以適宜中醫(yī)藥治療對(duì)患者更為安全，也是有效的治療選擇。《醫(yī)方考》記載“丹溪主上中下通用痛風(fēng)方”、“二妙散”、“趕痛湯”等燥濕、清熱、活血。針對(duì)痛風(fēng)“濕、熱、瘀”互相交結(jié)致病，本院“治未病”團(tuán)隊(duì)提出治療痛風(fēng)以蠲痹利濕清熱，化濁行瘀為主，自擬“虎杖萆薢湯”（主要成分：虎杖15 g，萆薢15 g，車前子10 g，制大黃10 g，川牛膝10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，牡丹皮10 g，赤芍藥10 g，冬葵子10 g，澤瀉10 g，山梔子10 g，威靈仙10 g）取得良好療效[10]。

基于長(zhǎng)期治療社區(qū)居民痛風(fēng)及高尿酸血癥的經(jīng)驗(yàn)，本院中醫(yī)科現(xiàn)在社區(qū)開展“痛風(fēng)已病防變”課題，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果以湯藥、茶方、針灸多種治療方法針對(duì)社區(qū)痛風(fēng)人群進(jìn)行中醫(yī)藥處理。具體流程見圖1。

門診對(duì)就診的高尿酸血癥患者進(jìn)行“中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”，通過道生四診儀客觀采集患者數(shù)據(jù)、分析患者中醫(yī)體質(zhì)，給出體質(zhì)報(bào)告。根據(jù)患者中醫(yī)體質(zhì)報(bào)告結(jié)合痛風(fēng)發(fā)病階段分別給予不同治療，并進(jìn)行健康教育。（1）已病防變：這個(gè)階段前者相當(dāng)于痛風(fēng)急性發(fā)作期，門診參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]將痛風(fēng)中醫(yī)證型分為：濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰濁阻滯證、瘀熱阻滯證、肝腎陰虛證。濕熱蘊(yùn)結(jié)證予虎杖萆薢湯加減；痰濁阻滯證予蒼芥子二陳湯加減；瘀熱阻滯證予桃仁紅花湯加減，并配合針灸治療；肝腎陰虛證予加味左歸丸加減。（2）未病先防：這個(gè)階段相當(dāng)于無癥狀的高尿酸血癥以及痛風(fēng)發(fā)作間期，此階段患者病情較為平穩(wěn)，無關(guān)節(jié)疼痛，無腎功能異常。門診根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)報(bào)告將其分為3型分別予以不同茶方：1型（濕熱質(zhì)）予1號(hào)茶方，成分：金錢草、虎杖、萆薢、玉米須、土茯苓，功效：清利濕熱。2型（痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)）予2號(hào)茶方，成分：半夏、白芥子、陳皮、茯苓、虎杖、桃仁，功效：化痰祛濕，行瘀泄?jié)帷?型（陰虛質(zhì)）予左歸丸，功效：滋陰補(bǔ)腎。

綜上所述，近年來，隨著人們生活條件改善，高尿酸血癥及痛風(fēng)患病率逐年升高。社區(qū)中醫(yī)醫(yī)生是居民健康的守門員，更應(yīng)通過中醫(yī)治未病理論，針對(duì)不同體質(zhì)患者予以不同階段的中醫(yī)藥治療、預(yù)防，并給予飲食、運(yùn)動(dòng)、起居方面的健康指導(dǎo)。

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